ENFERMEDADES TERMINALES:
cuidados del paciente
INTRODUCCIÓN
Es al inicio de su ejercicio profesional
cuando un día cualquiera ese estudiante – ya médico – se encuentra por primera
vez con la muerte de forma directa, sin otros apoyos que aquellos que, por sí mismo, es
capaz de procurarse y se ve obligado a enfrentarse a una situación que le sobrecoge y le
plantea, junto a los problemas médicos más o menos previsibles, otros absolutamente
nuevos. La omisión de una cuestión tan esencial responde, a algo que ha sido definido
como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a
eludir el problema de la muerte. El anciano es, con más frecuencia que ningún otro, el
protagonista de esta historia: cuatro de cada cinco muertes hospitalarias sobrevienen en
mayores de 65 años. Además, en el anciano, el problema se plantea con tintes más
dramáticos. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte.
Hospitales
Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la cama habitual
del paciente. La tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia en muchos casos.
Además, los avances de la medicina permiten una razonable estimación aproximativa de
algo tan importante como es cuándo se va a producir la muerte. Todo ello ha determinado
que la búsqueda de una "muerte digna" se haya convertido en uno de los temas
– y de las obsesiones – más discutidos de nuestro tiempo.
Global perspectives on palliative care.
Aranda S. Cancer Nurs 1999 Feb;22(1):33-9
El modelo de hospital de cuidados paliativos tuvo su comienzo
formal en el Reino Unido, en 1967, con la apertura del St.Christopher's Hospice en
Londres. Muchos de los principios que hoy rigen los tratamientos paliativos en diversos
hospitales se basan en este modelo. Sin embargo, el manejo del paciente terminal se ha
complicado en los últimos años, burocratizándose. Existen diferencias globales en el
manejo del paciente terminal entre los hospitales y los centros de cuidados paliativos. Es
necesario incrementar el acceso de la población a estos centros. También es necesaria
una normativa específica que regule las competencias de los centros. En los países
occidentales, se ha producido un incremento de la población que supera los 65 años,
suponiendo un gran quebradero de cabeza para los sistemas de salud de los países
afectados. Muchos de los centros que tratan a los pacientes terminales están adscritos a
los sistemas de salud mediante ciertos convenios; otros son fundaciones, existiendo
también entidades privadas.
Los cuidados paliativos suponen, a veces, un desafío al que el médico
y el resto del personal sanitario deben enfrentarse en el contexto de su profesión. Una
gran parte de estos pacientes proceden de grandes centros hospitalarios que derivan estos
casos a hospitales especializados, mientras que el resto de los pacientes proceden de sus
propios domicilios o de centros privados. En los últimos años, se ha producido una gran
proliferación de centros que atienden a estos pacientes, necesitando un tipo de personal
sanitario que esté familiarizado con el paciente terminal y el manejo de fármacos
específicos. Estos profesionales deben saber manejar drogas de acceso restringido, como
la morfina, y conocer los diferentes tratamientos que estos enfermos precisan. Los
historiales de los pacientes deben ser usados correctamente, existiendo una colaboración
fluida entre los diversos centros y un seguimiento diario.
Pérdidas y temores
La persona que se siente morir y, esencialmente, la que sabe que se va
a morir, plantea diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de
valorar. Estos conflictos, básicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: el de
las pérdidas y el de los temores. Entre las pérdidas, una de las más importantes es la
de la propia independencia: independencia para llevar a cabo su papel habitual en la
familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por sí mismo... Se producen
pérdidas de la imagen y de la apariencia corporal, pérdidas en muchos casos del control
de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el
proceso de la propia enfermedad. Entre los miedos cabe destacar, en primer lugar, el temor
a la propia muerte y aquí cabría recordar los trabajos de sistematización de las cinco
fases por las que suele pasar el moribundo: negación, indignación y rabia, regateo,
depresión y aceptación.
En el caso del anciano, los conflictos normalmente se multiplican. A
todo lo expuesto, se pueden sobreañadir nuevos problemas. Con frecuencia se siente como
una carga y que ya no se cuenta con él. En muchos casos, él mismo espera (y hasta desea)
la muerte. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo –
con frecuencia, de hecho, lo está – en un mundo que él no entiende ni le entiende.
El "dejarse morir" constituye un fenómeno mucho más común de lo que
habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. Otro tema candente es la eutanasia,
tan controvertido en los últimos años, originando un debate social que está lejos de
resolverse. Con todo, ninguna de estas consideraciones evita, aunque sí matiza, el
carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. Resulta
imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico
cuando se encuentra con un anciano moribundo. Tampoco se conoce bien cuál es la actitud
habitual en estas situaciones.
Research with families in palliative
care: conceptual and methodological challenges. McClement SE, Woodgate RL Eur J Cancer
Care (Engl) 1998 Dec;7(4):247-54
Es un desafío el estudio del comportamiento de los familiares de
aquellos pacientes que están recibiendo cuidados paliativos por una enfermedad terminal.
Existen problemas de toda índole que contribuyen a ello, incluyendo la definición de la
familia. Hay que enfocar los análisis y las preguntas que se realicen para contribuir a
que los avances sobre el tratamiento paliativo sean una realidad. El propósito de esta
investigación es proporcionar una apreciación global, utilizando nuevas metodologías y
conceptos, que aúne las investigaciones de la relación familiar con el paciente afecto
de una enfermedad terminal. El paciente afectado de una enfermedad terminal es una persona
que necesita un apoyo constante, por lo general. Las expectativas de vida que tiene el
propio paciente son reducidas, contribuyendo a aumentar la ansiedad y el temor a la muerte
que suelen aparecer en estos pacientes. La problemática familiar es muy importante, no
solamente para el paciente y su entorno, sino para las instituciones sanitarias, que
muchas veces son los responsables últimos del enfermo, debido a la falta de medios que
algunas familias tienen y la patología concurrente o, en el peor de los casos, a una
falta de cuidados deliberada y un desentendimiento absoluto que el paciente. Por esta
razón, este estudio es interesante, ya que contribuye a la comprensión de esta
problemática. Más del 50 por ciento de los pacientes afectados por estas patologías
necesitan cuidados constantes y, en la mayoría de las ocasiones, necesitan
hospitalización. Esta hospitalización puede ser intermitente, acentuando los cuidados
médicos que el paciente necesita para su tratamiento durante la fase de hospitalización.
Durante la estancia del paciente en su hogar es fundamental, si lo hay, el apoyo familiar
y los cuidados necesarios por personal de enfermería. Según los autores, conviene
resaltar la acción de la familia en el manejo del paciente afectado de una enfermedad
terminal.
Comunicación de la noticia
Se puede proceder o no a informar al paciente. Los hábitos varían
mucho según los distintos países y culturas. En el mundo anglosajón, la tendencia es a
decir la verdad, sobre todo en EE.UU. Existen razones culturales y mucho más
pragmáticas, como puede ser el miedo a procedimientos judiciales por una mala práctica
médica. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. Las razones que son
válidas para uno mismo - es decir, derecho a la verdad, capacidad para asimilar la
noticia, necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc. - pueden no serlo
para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa
información, iban a sufrir mucho o a los que, en todo caso, se consideraba necesario
evitarles una previsible angustia. Debe admitirse que, sobre este tema, no existen recetas
generales. Ningún médico puede decirle a otro cómo ha de actuar. Se trata de algo muy
personal, que varía en función de varias circunstancias, en particular de cuatro:
características de la enfermedad, situación y personalidad del enfermo, actitud del
entorno socio-familiar, (especialmente importante en el caso del anciano) y, por último,
forma de ser y de pensar del propio médico. En todo caso, al médico debe exigírsele una
reflexión previa, cuidadosa, pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una
decisión. La experiencia demuestra que, en la mayoría de las situaciones, es factible
mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. No debe ser éste el
objetivo fundamental. En el fondo, de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda
ser contemplada éticamente sin rubor y que, al mismo tiempo, mantenga el respeto por las
creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. Deberá
hacer equipo con él, con su familia y con su enfermedad. Serán tareas del médico, a lo
largo de este camino, las de aliviar los dolores físicos y los males morales, estimular
en la lucha por superar lo que se aproxima, relajar tensiones y ansiedades, prever y
adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo.
Accuracy of clinical prediction of
survival for terminally ill cancer patients. Morita T, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S,
Ishimoto O, Hisaoka N, Itoh M. Gan To Kagaku Ryoho 1999 Jan;26(1):131-6
La estimación exacta de la supervivencia es vital para el cuidado
paliativo eficaz. No es fácil adivinar la supervivencia aproximada, dato que muchas veces
es solicitado por el paciente y por los familiares una vez que conocen la noticia y que no
siempre es posible dar. Para verificar el valor de predicción clínica de supervivencia
(PCS), los autores del artículo elaboraron un estudio estadístico de 150 pacientes
enfermos de cáncer terminal. El PCS se puso en correlación con la supervivencia real
(SR), pero la exactitud no era significativamente superior a la predicción a través del
estado de la actuación. El error observado que incluía los datos más pesimistas,
definió SR por lo menos de 28 días y dos veces mayor que el PCS, en el 13 por ciento de
los casos, mientras que el error observado que incluía los datos más optimistas,
definió SR en menos de 28 días y la mitad que el PCS, en el 15 por ciento de los casos.
La frecuencia de error no era diferente debido a la experiencia de los médicos, la edad
de pacientes, sexo, enfermedad primaria y localización metastásica, pero era
significativamente más alto en los casos con estado clínico más favorable. También se
produjeron muertes inesperadas en el 42 por ciento de los casos. Las causas subyacentes
principales eran la neumonía, el sangrado, la insuficiencia cardíaca, la perforación
intestinal, las enfermedades cerebrovasculares, el fracaso hepático/renal, la
hipoglucemia, la sepsis y los desequilibrios electrolíticos. La predicción clínica,
según los autores no es suficientemente fiable y debe mejorarse. También debe mejorarse
la comunicación de estos datos a las familias y los pacientes afectados, haciéndolo con
la suficiente sutileza.
Tratamiento del dolor
Los enfermos terminales preguntan con frecuencia acerca del dolor. Sin
embargo, el médico debe saber que el temor al dolor físico es, a menudo, más
insoportable que el propio dolor en sentido estricto. Por eso es necesario explicar al
enfermo que, en el momento actual, todos los dolores son controlables y que, llegado el
caso, se aplicarán los medios precisos para evitarlos. Mucho más importantes, sobre todo
en el caso del anciano, son los sufrimientos morales: el temor a la soledad, al abandono y
a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lúcido percibe y no raramente espera
en estas situaciones, el miedo a la muerte y a la separación. También aquí la actitud
del médico tiene gran importancia. Los temores serán tanto menores cuanto mejor sea la
relación interpersonal, la confianza del paciente en la persona de su médico y en las
capacidades de éste para superar los males y temores que adivina.
Cancer and chronic pain. Hassed C. Aust
Fam Physician 1999 Jan;28(1):17-21, 23-4
El manejo eficaz del dolor neoplásico es uno de los más grandes
desafíos para los médicos de atención primaria. Los autores del artículo han
pretendido enfocar el manejo actual del dolor neoplásico dentro de actuaciones
polidisciplinares, actuando sobre la mente y el cuerpo del paciente. El manejo del dolor
oncológico puede lograrse mejor con un conocimiento de los principios fisiopatológicos
del dolor neoplásico, valorándolo correctamente. Un acercamiento sistemático y
holístico es necesario para el tratamiento individualizado de cada paciente, teniendo en
cuenta los factores físicos, psicológicos y espirituales pertinentes. El médico de
atención primaria debe de ser sensible al paciente oncológico, ya que los cuidados
necesarios que requiere implican un conocimiento profundo de la situación actual
personal. Es necesario un manejo correcto en la unidad oncológica y que tenga acceso a
múltiples especialidades. Las unidades del dolor suponen un alivio permanente de las
sensaciones algésicas, siendo necesario el control cada cierto periodo de tiempo,
permitiendo el acceso del paciente a una medicación analgésica potente, si es necesario.
Los enfermos pueden requerir apoyo psicológico y psiquiátrico que les ayude a comprender
su nueva situación y, a veces, es conveniente que conozcan a grupos de personas, con una
patología similar, que superan sus problemas. Los autores refieren, incluso, la
importancia de los cuidados por el personal de enfermería, paramédico, y el servicio de
nutrición. El paciente debe de tener asistencia espiritual si la precisa, y un ambiente
confortable en el centro.
Dónde morir
Se trata de un problema de reciente aparición. Hasta hace 40-50 años
no se moría en los hospitales y la población tendía a mantener a los pacientes en el
hogar. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificación son los factores
que han determinado este problema. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el
terreno ético los avances tecnológicos y el derecho que asiste al anciano a poder
renunciar a algunas de sus "ventajas". La muerte en el propio domicilio, con
preferencia a la que se produce en la institución, sea ésta hospitalaria o no, se asocia
habitualmente a un menor riesgo de agresión médica para el anciano moribundo y también
a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha
vivido, aunque últimamente existe cierta controversia.
Where do cancer patients die? Ten-year
trends in the place of death of cancer patients in England. Higginson IJ, Astin P, Dolan
S. Palliat Med 1998 Sep;12(5):353-63
Aunque del 50 por ciento al 70 por ciento de los pacientes afectados
por cáncer terminal, según diversos estudios previos, prefieren fallecer en su domicilio
existe una tendencia hacia la hospitalización previa en muchos países. Ningún estudio
ha intentado analizar los cambios del lugar de fallecimiento. Los autores del artículo
han intentado analizar las tendencias en diez años, regionales dentro de Inglaterra, del
lugar del fallecimiento de pacientes afectos por cáncer, según su diagnóstico. Se
registraron los datos del lugar de fallecimiento y las características de los
certificados de defunción para todas las muertes de cáncer entre los años 1985-94,
analizando la tendencia a un lugar determinado y según el tipo de neoplasia. La muestras
analizadas consistieron en 1.3 millones de certificados de defunción por cáncer durante
10 años. La media de esperanza de vida aumentó de 69.9 años en 1985, a 71.3 años en
1994. El porcentaje de pacientes que falleció dentro de los grandes hospitales o en
hospitales de cuidados mínimos del Servicio de Salud Nacional varió del 58 por ciento
(1985) al 47.3 por ciento (1994), mientras el porcentaje de pacientes que falleció en
otras instituciones se incrementó. El porcentaje que falleció en su casa disminuyó
levemente entre 1985 y 1992 de un 27 por ciento a un 25.5 por ciento y, desde entonces,
aumentó ligeramente hasta el 26.5 por ciento en 1994. El porcentaje de fallecimientos en
su propia casa era más bajo en las dos regiones de Thames (menos de 25 por ciento) y más
alto en el Midlands Oriental, Anglia y Oxford (más de 29 por ciento). Estos diferenciales
se mantuvieron en todos los grupos de edad y de diagnóstico. Las personas más ancianas y
las mujeres tenían más probabilidad de fallecer en su casa que las personas más
jóvenes y de sexo masculino. Se encontraron tendencias significativas que mostraron un
incremento en los fallecimientos en el hogar en dos regiones: Thames norte y Thames Sur.
Los pacientes con cáncer del pulmón, colorrectal, aparato respiratorio, hueso o tejido
conjuntivo, labio, cavidad oral y faringe tendían a fallecer en su casa (más de 29 por
ciento en 1994), a diferencia de los pacientes con cáncer de mama (25 por ciento en
1994), linfático o hematológico (16 por ciento en 1994). El estudio concluye que la
tendencia hacia un aumento de los fallecimientos británicos en el hogar por cáncer
parece haberse detenido, aunque esto varía según las regiones. Esto tiene implicaciones
para los servicios de atención primaria. Aunque el hospital todavía es el lugar más
común de fallecimiento por cáncer, el porcentaje de pacientes oncológicos que fenecen
en hospital está reduciéndose, aumentando la tendencia a fallecer en centros no
estatales.
Atención existencial o religiosa
La posibilidad de que el anciano reciba o no una atención religiosa en
consonancia con sus propias creencias y deseos depende también, muchas veces, de una
decisión médica. El descuido, la inadvertencia, el miedo a la reacción del enfermo o de
su familia o, simplemente, la proyección sobre el paciente de las propias ideas, pueden
condicionar un vacío importante en este terreno. Es difícil valorar en qué medida la
religión ayuda a superar buena parte de los problemas que acompañan al trance del morir.
En todo caso, existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una
proporción muy alta de personas (y más probablemente en el caso del anciano y en un
país como el nuestro, de profunda tradición cristiana) desea recibir atención
religiosa. La creencia en un más allá, en alguna forma de pervivencia o de resurrección
es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. La
facilitación de este tipo de asistencia, no olvidándola, ni sintiéndose incómodo ante
ella, debe estar siempre presente en la mente del médico.
Palliative medicine. A new research field
with specific demands. Strang P. Lakartidningen. 1999 Jan 6;96(1-2):26-9
El cuidado paliativo no consiste en tratar meramente los síntomas, con
independencia de la etiología, sino que está basado en el análisis apropiado,
tratamiento y evaluación. Se necesita educación, convicción de calidad, desarrollo
clínico e investigación para mejorar el cuidado paliativo. La educación y la
investigación deben de estar focalizadas en las cuatro dimensiones fundamentales:
física, emocional, social y existencial. La investigación debe diseñarse para dirigirse
hacia problemas específicos - por ejemplo, la ansiedad y las perturbaciones del humor,
previamente saludable - que difieren de la patología psiquiátrica. Los esfuerzos
clínicos deben estar orientados para unir los problemas clínicos significativos y las
ciencias básicas, no hasta el conocimiento de los mecanismos subyacentes (como, por
ejemplo, el papel de las citoquinas en el mantenimiento de la caquexia), sino que, según
los autores del artículo, se deben de desarrollar estrategias diferentes que resuelvan
los síntomas más problemáticos.
Alimentación e hidratación artificial. Tratamiento de patologías
asociadas
La decisión de proporcionar alimentación o de hidratar a un paciente
anciano, a veces inconsciente, como forma de mantener su vida constituye otro de los
problemas que se le pueden plantear al médico. Evidentemente se recurrirá a ello siempre
que exista una esperanza razonable de recuperación o mientras se obtiene información
clínica suficiente acerca de este punto. En caso contrario – situaciones terminales
no reversibles – la decisión puede depender de factores como el nivel de conciencia
del paciente, la posibilidad de expresar su voluntad, el grado de sufrimientos asociados,
las posibilidades de mantenimiento de la vía de alimentación, etc. Por otra parte, en
este contexto también existen grados; así, no es lo mismo mantener una simple vía
venosa que un programa detallado de alimentación enteral o parenteral. En general,
cabría admitir que, siempre que ello sea posible, debe intentarse mantener unas medidas
mínimas de soporte. Tambien es conveniente evitar los efectos secundarios de algunos
fármacos analgésicos, como el estreñimiento, o la disnea que originan en algunas
enfermedades neoplásicas, tanto de forma directa como indirecta.
The relationship between opioid use and
laxative use in terminally ill cancer patients. Sykes NP. Palliat Med 1998
Sep;12(5):375-82
El frecuente uso de laxantes en los pacientes que toman opioides es un
tema siempre controvertido. Los opioides son unos fármacos excelentes en el manejo del
dolor, pero producen cierto estreñimiento. Los autores del artículo han pretendido
analizar la frecuencia del uso de laxantes en 498 pacientes terminales hospitalizados
afectados por cáncer. Aquellos que tomaban opiáceos a dosis altas requerían laxantes en
un 87 por ciento de las veces, alcanzando un 74 por ciento en el caso de pacientes que
tomaban dosis moderadas o bajas de opiáceos. De los pacientes que no tomaban opioides el
64 por ciento necesitaron laxantes. La relación entre el uso de laxantes y la toma de
opiáceos parece seguir una hipérbola, después del análisis estadístico de los datos,
sometiéndolos a una correlación mejorada y a una transformación logarítmica. El
análisis concluye que los opiáceos son responsables, según los autores, de un 25 por
ciento de los estreñimientos observados en los pacientes terminales ingresados por
cancer. Sin embargo, es probable que la dosis de laxante requerida sea significativamente
más alta si se está tomando un opioide. La forma de la relación entre el laxante y las
dosis grandes del opioide son lo que podría esperarse del estímulo producido por los
receptores opioides.
The palliation of dyspnea in terminal
disease. Zeppetella G. Am J Hosp Palliat Care 1998 Nov-Dec;15(6):322-30
La sensación de disnea es una experiencia subjetiva compleja que es
común en los pacientes afectos de enfermedad terminal. Los pacientes pueden presentarla
en cualquier momento durante el curso de su enfermedad, aunque el predominio aumenta con
la progresión de la enfermedad, sobre todo en las fases más avanzadas, en las cuales la
debilidad manifiesta del paciente, la alteración muscular producida por la escasa
movilidad, la ingesta inadecuada de nutrientes y las enfermedades invasivas que afectan a
la parte superior del cuerpo pueden producir el síntoma. Según los autores del
artículo, la disnea tiene componentes físicos, psicológicos, sociales y espirituales;
es improbable tener éxito en el tratamiento de estos pacientes sin reconocer cómo cada
uno de estos factores contribuyen a la sensación de disnea. La dirección del tratamiento
y del manejo de la disnea involucra tratamiento farmacológico y no farmacológico. Los
tratamientos farmacológicos paliativos principales son oxígeno, opioides y
benzodiazepinas, pero la evidencia para apoyar estos tratamientos es limitada, teniendo
precaución con los opioides y benzodiazepinas ya que pueden llegar a producir depresión
respiratoria. El tratamiento no farmacológico implica una alimentación correcta, tanto
enteral como parenteral, con una ingesta de líquidos adecuada, junto a unas medidas de
soporte mínimas, que aumenten la calidad de vida. Se necesita, según los autores, abrir
más líneas de investigación para establecer la eficacia de los tratamientos actuales.
Otros puntos conflictivos. Normativa legal. Orden de no reanimar
Otros problemas, tal vez de segundo orden en relación con los que se
han comentado, pero que también se le plantean al médico en esta situación y que, por
consiguiente, debe conocer, son todos los concernientes al aspecto económico del manejo
del paciente crónico a la normativa legal existente en cada caso: informes,
certificaciones, normas de la propia institución, posibilidades del traslado del
cadáver, solicitud de autopsia, etc. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados
dentro de un contexto más amplio, como es el de relación con la familia. En el
momento de producirse el fallecimiento, el médico debe tener prevista la posibilidad de
atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. Solicitar y
conseguir permiso para un estudio necrópsico es una de las tareas que inicialmente
suelen resultar más incómodas y difíciles para el médico inexperto. Sin embargo, es
algo que, en el ámbito de la medicina hospitalaria, siempre debería hacerse.
Los intentos de reanimación ante una parada cardíaca son una norma
común en buena parte de nuestros hospitales. Dada la urgencia de la situación, en
numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexión individual
sobre las posibilidades específicas de recuperación del paciente y sin una información
precisa acerca de su voluntad en este sentido. En el caso del anciano hospitalizado,
sería una buena norma que tanto el médico que atiende de forma habitual al anciano como
al que se le presenta el problema en forma de emergencia médica, extremaran la prudencia
y rechazaran las actitudes alegremente agresivas.
Economic issues in lung cancer: a review.
Goodwin PJ, Shepherd FA. J Clin Oncol 1998 Dec;16(12):3900-12
El cáncer pulmonar es la mayor causa de morbilidad y mortalidad,
suponiendo su tratamiento la mayor fuente de gastos sanitarios en los países
desarrollados. Se estima que el cáncer de pulmón es el responsable del 20 por ciento de
todos los costos por cuidados sanitarios en todos los pacientes afectados por cáncer.
Existe una gran preocupación por conocer si estos enormes gastos tienen beneficios
cuestionables. Los autores del artículo llevaron a cabo una revisión exhaustiva de
abundante literatura económica relacionada con el tabaquismo y la economía del
diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos del cáncer pulmonar. Se llevó a cabo una
serie de análisis estadísticos de los datos. Los resultados de los estudios publicados
sugieren que los costes de cuidados sanitarios de salud elevados en los pacientes enfermos
por el tabaquismo son similares a los de los pacientes no fumadores, ya que la longevidad
de estos últimos es más avanzada. Sin embargo, la productividad disminuida de los
fumadores, resultado de la morbilidad aumentada y la mortalidad prematura de los
fumadores, aumenta el coste proporcional de los gastos sanitarios de los fumadores a la
sociedad. El costo por paciente en el tratamiento del cáncer pulmonar es sustancial. El
centro del costo mayor se fija en la hospitalización; el tratamiento paliativo del
paciente terminal se asocia con costos significativos. Puede ser posible un ahorro a
través del uso juicioso de los métodos de diagnóstico y de los protocolos de
tratamiento. Además, el tratamiento combinado es efectivo y el uso paliativo de
quimioterapia de combinación parece asociarse con aceptable relación costo/efectividad,
comparando los datos con otras terapias usadas normalmente para otras enfermedades. Los
autores concluyen que, aunque los costes elevados de los cuidados médicos de las
enfermedades relacionadas con el tabaquismo se compensan con los costes de los cuidados de
los pacientes no fumadores, más longevos que los anteriores, la pérdida de productividad
de los fumadores resulta en un coste neto para la sociedad. Una buena gestión de los
recursos puede disminuir este coste.
Patients with bone metastases need better
care. Zosia Kmietowicz. BMJ 1998;317:1547
El manejo de las pacientes afectadas de cáncer de mama y que
desarrollan metástasis óseas requiere cierto cuidado. Muchas de estas mujeres padecen un
dolor insoportable, fracturas, afectación nerviosa que puede incluir incluso parálisis
de los miembros, y otros síntomas que se podrían haber evitado con un diagnóstico más
prematuro y un tratamiento adecuado.
La asociación británica de cirujanos oncológicos cree conveniente la
presencia de un cirujano ortopédico en cada unidad oncológica dentro de la sanidad
pública para mejorar el diagnóstico, la coordinación del tratamiento y, finalmente, la
calidad de vida de estas mujeres. Muchas pacientes son manejadas por distintos servicios
médicos, siendo necesario un estudio de radiológico que esté debidamente coordinado
para detectar las metástasis que no siempre son localizadas. Un estudio reciente
encontró que, aunque el 89 por ciento de las mujeres afirmaba tener dolor, sólo el 46
por ciento tuvo acceso al especialista de cirugía ortopédica. De hecho, del 48 por
ciento de las pacientes que tuvieron que ser intervenidas solamente el 13 por ciento lo
hicieron.
El tratamiento de las metástasis óseas del cáncer de mama merece la
pena, según los autores, ya que muchas mujeres pueden prolongar la supervivencia un
tiempo considerable antes de que aparezcan las metástasis pulmonares.
Todos los años se diagnostican 35000 casos nuevos de cáncer de mama
en el Reino Unido y aproximadamente 9000 desarrollan enfermedad metastásica ósea. El
tiempo medio de supervivencia después del diagnóstico de metástasis ósea por cáncer
de mama es 24 meses (comparado con un tiempo de supervivencia de 3 a 6 meses para los
pacientes con metástasis pulmonares), pero muchas mujeres viven durante 10 años o más.
Management of pain in elderly patients
with cancer. Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, et al, for the SAGE Study Group. JAMA.
1998;279:1877-1882
El dolor no siempre es un fenómeno constante o de características
somáticas y, aunque a menudo se puede mitigar, no siempre puede ser eliminado o prevenido
realmente debido a diversas causas físicas, farmacodinámicas, personales y
psicológicas. Todos los medicamentos utilizados actualmente son muy eficientes, pero
tienen algunos efectos secundarios significativos.
Los pacientes con cáncer suelen tener diariamente dolor. La meta del
tratamiento del dolor en los pacientes afectados de cáncer debe ser alcanzar una calidad
de vida tolerable. Los pacientes deben de valorar tanto los riesgos como los beneficios de
esta medicación. Incluso la anestesia general puede no eliminar el dolor, como se
evidencia durante la cirugía con la estimulación autónoma. Solamente la experiencia del
dolor puede ser suprimida efectivamente. El abordaje del dolor agudo puede requerir
tratamientos de choque que produzcan una disminución de conciencia, pero no puede ser la
meta en los estadios del dolor crónico, ya que esto disminuiría la calidad de vida. El
dolor aumenta progresivamente a lo largo de la enfermedad siendo una realidad muy severa
que sufren estos pacientes en el extremo de su vida.
La repugnancia de la profesión médica para proporcionar narcóticos,
atendiendo la demanda de los pacientes de cáncer, es multifactorial y claramente incluye
el miedo en los médicos a estimular el suicidio, a provocar efectos secundarios o,
incluso, la muerte asistida, efectos que pueden ser origen de demandas legales por parte
del entorno familiar del paciente. Un conflicto similar es el que se produce ante la
reanimación de una parada cardiaca de un paciente terminal sin tener en cuenta las
posibilidades reales de supervivencia y sin conocer el deseo del paciente. Esto es un
problema que se debe erradicar.
El dolor es un fenómeno exclusivamente personal cuya cuantificación
objetiva no siempre es sencilla. Algunos autores proponen que estos pacientes tengan
acceso libre a los analgésicos apropiados (incluso opiáceos). Así, pacientes y sociedad
podrían liberarse de los problemas de tratamiento inadecuado del dolor oncológico y
evitar las demandas por negligencia. Pero, hasta el momento, no existe una medicación
perfecta que no produzca efectos secundarios, con lo cual seguirá persistiendo cierta
polémica.
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