Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (IV)
Caso
clínico 2
PRIMERA CONSULTA
Begoña
tiene 42 años.
Queja: Hace doce años tuvo su primer "ataque
de pánico". Mientras subía una cuesta comenzó a sentir
que perdía la visión, taquicardia, sensación de ahogo, hormigueo
en las manos y opresión precordial. Se "sintió morir".
En los días posteriores tuvo más episodios parecidos, siempre cuando
subía una cuesta. Fue estudiada por su médico y por su cardiólogo
en varias ocasiones y todas las exploraciones resultaron ser normales. El caso
es que, desde entonces, cada vez que sube una cuesta, por mínima que sea,
teme que le vuelva a pasar lo mismo, como alguna vez más le ha ocurrido,
y entonces comienza a ponerse nerviosa. Actualmente se siente muy limitada, porque
planifica todos sus movimientos en función de si va a haber cuestas o no:
en la calle está en todo momento atenta a las pendientes; en casa, no se
atreve a subir a la buhardilla. Se ha decidido a consultar para resolver de una
vez el tema, porque su gran afición era el senderismo de montaña
que abandonó desde que comenzó a pasarle esto y porque en los últimos
meses se nota falta de ánimo, ya que no puede salir con sus amigos. Tanto
ella como su marido parecen haber comenzado a hartarse de que no se solucione
todo esto de una vez por todas.
Objetivo: la paciente quiere conseguir
que le dejen de pasar todas estas cosas. Entonces podrá hacer una vida
en la que sus movimientos no estarán pendientes de la orografía:
podrá ir de excursión a la montaña con sus amigos y con su
marido, podrá ir al cine ya que no va porque hay que subir escaleras, recuperará
la alegría y volverán a ser las cosas como antes con su marido.
Excepciones:
se le pregunta a la paciente cómo ha sido capaz de venir al centro de salud,
ya que hay que subir una cuesta y dice no haberse dado cuenta. Es capaz de subir
a la segunda planta de su casa y ¡qué remedio! pero no a la buhardilla.
Soluciones
intentadas por ella:
- Evita las cuestas; procura desplazarse en coche
a todas partes; planifica sus desplazamientos andando, procurando ir muy despacio
cuando hay pendiente.
- Cuando comienza a notarse nerviosa, procura relajarse,
pero cuanto más lo intenta, menos lo consigue y todo va peor. Cuando ya
no puede más, se esfuerza en no "montar un espectáculo",
pero todo es en vano; cuanto más se esfuerza, menos control tiene y acaba
gritando y poniéndose "histérica" -así lo dice
ella- y pidiendo auxilio.
Soluciones intentadas por los demás:
-
Evitan que camine, la llevan en coche siempre que pueden. Procuran que camine
despacio.
- Cuando se pone nerviosa, la estimulan para que se tranquilice.
Denominador
común de las soluciones intentadas: "el intento de dominar un acontecimiento
temido aplazándolo" (denominador común II del MRI) -véanse
capítulos II y III-. La paciente evita enfrentarse a lo que teme. Secundariamente,
el denominador común de las soluciones intentadas cuando ya está
nerviosa corresponde al "intento de forzar lo que sólo puede ocurrir
de manera espontánea (denominador común I del MRI, véanse
capítulos II y III).
El médico le explica brevemente que los
síntomas que ha notado cuando ha tenido crisis de ansiedad se deben a una
razón fisiológica -la hiperventilación- y pasa a pedirle
que hiperventile, aprovechando que ahora no se encuentra nerviosa. La paciente
comprueba que, efectivamente, nota los mismos síntomas que cuando ha tenido
las crisis, con la diferencia de que en ese momento no está nerviosa. Luego
respira dentro de una bolsa y los síntomas desaparecen enseguida.
A
continuación, elogia a la paciente por la valentía que supone haberse
atrevido a realizar esta prueba y confiar en el médico, y le pregunta si
cree que está en su mano hacer cualquier cosa que éste le pueda
indicar. La paciente contesta afirmativamente, por lo que el médico le
comenta que desde hace doce años Begoña, cada vez que tiene que
subir una cuesta o escalera intenta no ponerse nerviosa y que no le aparezca una
crisis de ansiedad, sin ningún resultado. Puede seguir haciéndolo
-venta de "agarrarse a un clavo ardiendo"- que el resultado esperable
es que le siga sucediendo.
Intenta no perder el control. Puede seguir
haciéndolo, que el resultado esperable es que siga pasando. "Por lo
tanto, según dice el médico parece que tienes que hacer algo diferente.
Y lo que te voy a proponer es muy diferente a lo que haces: no es posible que
esto se arregle por completo si no te pones a subir cuestas, y lo que te voy a
indicar que hagas es que vayas a subirlas intentando que te aparezca la ansiedad.
Estaría muy bien que fueras con tu marido y tus amigos de paseo a una zona
con cuestas y que armes un buen espectáculo a propósito. Esto sí
que sería incompatible con lo que llevas haciendo durante doce años
y no te ha dado resultado alguno".
Begoña entiende lo que el
médico le pide y se lo toma con humor. El médico queda a su disposición
para una siguiente consulta si lo precisa.
SEGUNDA
CONSULTA
Begoña acude cuatro meses después por un episodio
de conjuntivitis. El médico ve en la historia apuntes sobre la anterior
cita y le pregunta cómo le ha ido. La paciente cuenta con risa que lo ha
intentado, pero no lo ha conseguido. Comenzó yendo a pasear a un monte
cercano y la sola idea de que tenía que armar un espectáculo le
hacía tanta gracia que no lo consiguió. Entonces fue probando cada
vez cuestas más empinadas y cada vez con más brío, y no hubo
forma de que le diera. Su marido está encantado y sus amigos sorprendidos.
Puede hacer vida normal, está contenta, vuelve a ser la de antes, ha podido
subir a la buhardilla y su vida no depende de planificar la orografía.
Planea irse de vacaciones a Pirineos. El médico la riñe -con intención
paradójica- y la transmite que no se está esforzando lo suficiente
en tener una crisis de ansiedad.
TFB y FOBIAS
Información
sobre los objetivos
Las fobias limitan en mayor o menor medida la vida
de los pacientes en función de qué sea lo que se teme y aplaza.
Cuando esta limitación supone un problema, es más posible que deseen
solucionarlo. Investigar qué podrán hacer y qué aspectos
personales e interpersonales mejorarán en sus vidas cuando este problema
se haya resuelto -más que investigar de qué manera les limita- puede
servir de motivación para que deseen solucionarlo, si es que les compensa,
como en el caso de Begoña. Como cualquier cambio en un elemento del sistema
familiar produce cambios en el resto, la mejoría de Begoña produjo
cambios en la relación con su marido, y, aunque no fue explorado, con toda
probabilidad en el resto de familiares.
Información
sobre las soluciones intentadas
Las soluciones intentadas que llevan a
cabo los pacientes a los que habitualmente se diagnostica de fobias, siguen el
denominador común II del MRI, y la estrategia general de giro de 180 grados
que propone el MRI para estos casos es la de "enfrentarse y fracasar".
En el caso de Begoña, lo contrario de evitar las cuestas para que no le
aparezca la crisis de ansiedad es ir a las cuestas para intentar que le ocurra,
que fue lo que se prescribió.
TFB, ansiedad y crisis
de
ansiedad
A lo largo de estos capítulos se han expuesto varios casos
en los que los pacientes se quejaban de irritabilidad, nerviosismo, y dificultades
para concentrarse, como el de Braulio (en el capítulo I), el de María
en el capítulo II, y el de Mario, Mari Paz o Catalina en el capítulo
III. En el caso anterior, Begoña se queja de tener crisis de ansiedad.
Información
sobre los objetivos
Una respuesta muy común en estos pacientes a
la pregunta "qué quieres conseguir" es la de "estar bien"
o "que esto no me pase". Un objetivo tan vago no debe ser aceptado por
el profesional y debe ser aclarado a través de preguntas dirigidas a que
los pacientes comuniquen qué conductas podrán hacer cuando estén
mejor (véanse las preguntas destinadas a aclarar el objetivo y pregunta
del milagro en el capítulo II). Las respuestas a ellas darán claves
fundamentales para orientar al profesional en qué sentido dirigir sus pasos
para lograr la mejoría del paciente. Éste aportará información
sobre si el malestar por el que consulta mejorará cuando sea capaz de controlarlo
por sí mismo -perspectiva intrapersonal- o mejorará cuando disminuyan
o se solucionen las dificultades en las relaciones que tiene con alguna o algunas
personas importantes en su vida, con frecuencia familiares -perspectiva interpersonal-
Ambas mejorías pueden funcionar a la par y se pueden alimentar recíprocamente.
De esta forma, se abren dos vías posibles diferentes para el cambio. El
profesional puede preguntar al paciente, que se considera desde la TFB experto
en su vida, cuál piensa que es el camino más rápido y seguro
para conseguir la resolución del problema. Por ejemplo, en el citado caso
de Catalina, ésta eligió comenzar por la mejoría en la relación
con su hija. Y cuando lo consiguió, comenzó a estar más tranquila.
Pero también podía haber elegido comenzar por conseguir estar más
tranquila, lo que sin duda le habría permitido afrontar mejor la relación
con su hija.
En ocasiones, la información aportada sobre el objetivo
resulta suficiente como para poder realizar una prescripción del tipo "prueba
a hacer alguna de estas cosas que dices que sucederán cuando ya hayas conseguido
lo que te propones" o "elige un día a la semana para hacer como
si el milagro se hubiera producido" -como se hizo en el citado caso de Mari
Paz-. En otras no resulta suficiente y hay que plantear una intervención
a través de las excepciones y/o soluciones intentadas.
Información
sobre las excepciones a la queja
Habitualmente, las personas tienden a
fijarse más en lo malo que les pasa, no considerando -en general- importantes
los momentos más "normales" o incluso buenos. Cuando un paciente
está nervioso esto suele cobrar especial relevancia, por lo que son frecuentes
expresiones como "estoy todo el día intranquilo", lo cual suele
constituir un "mal resumen" del día. Resulta imposible tener
el mismo nivel de irritabilidad, nerviosismo, temor... durante los 60 minutos
de cada una de las 24 horas del día. Aprovechando que el paciente ya se
habrá fijado en que ha tenido "ratos peores", no resulta difícil
hacerle caer en la cuenta de que, aunque sólo sea por contraste, su expresión
ya afirma que los ha habido "mejores o menos malos". Preguntarle sobre
qué es diferente en esos momentos resulta muy útil como estrategia
para poder luego elaborar una tarea que incluya que los "haga más"
-como en el citado caso de Mario-.
En ocasiones, el paciente o sus familiares
no son capaces de caer en la cuenta de qué hacen para conseguir estar mejor
en esos momentos, por lo que resulta útil prescribir tareas destinadas
a que lo investiguen, del tipo "desde ahora hasta la próxima vez que
nos veamos quiero que te fijes en qué haces en estos momentos en los que
te encuentras mejor". Cuando el paciente cae en la cuenta de qué hace
que le funciona, no ve ningún motivo por el cuál no continuar haciéndolo.
Información
sobre las soluciones intentadas
Cuando el paciente lleva a cabo soluciones
intentadas de tipo intrapersonal que no le consiguen calmar su ansiedad, del tipo
"me esfuerzo en relajarme, pero cuanto más lo intento, menos lo consigo"
-véase denominador común I de las soluciones intentadas en el capítulo
II-, la tarea de giro de 180 grados que propone el MRI es la "prescripción
del síntoma"-véase capítulo III-.
Cuando el paciente
lleva a cabo soluciones intentadas de tipo intrapersonal como "intentar evitar",
"posponer", o "pretender seguridad de algo o éxito al cien
por cien" (véase denominador común II de las soluciones intentadas
en el capítulo II), suele presentar síntomas de ansiedad que acompañan
al temor o a la duda. En el caso de Begoña, el profesional pensó
que abordar las crisis de ansiedad primero para que luego la paciente pudiere
irse enfrentando a las cuestas habría constituido una solución parecida
a la que ya intentaba la paciente sin éxito: aplazar que ésta se
enfrentara a lo que temía, por lo que optó por tratar primero la
evitación a través de una tarea de giro de 180 grados del tipo "enfrentarse
y fracasar", como ya se ha expuesto antes.
Desde una perspectiva interpersonal,
los que están alrededor del paciente con ansiedad pueden alimentar o estimular
sus soluciones intentadas intrapersonales, facilitándoles la evitación
o animándoles a que se esfuercen deliberadamente en relajarse Begoña
cuenta ambas cosas, o, dicho de otra manera, alentando al paciente a poner más
de las mismas soluciones ineficaces. En este caso, resultarían útiles
intervenciones dirigidas a conseguir un giro de 180 grados sobre las soluciones
intentadas por los que rodean al paciente, para conseguir que fomenten el enfrentamiento
y fracaso o le animen a que se ponga todavía más nervioso.
Si
el paciente comunica que mejorará cuando disminuyan o se solucionen las
dificultades en las relaciones que tiene con alguna o algunas personas importantes
en su vida, una opción es analizar con el paciente cuáles son las
soluciones que intenta para conseguir mejorarlas, identificar cuál es el
denominador común de ellas y proponer un giro de 180 grados.
Conseguir
un cambio en la atribución de sus sÍntomas
Como se vio en
el capítulo II, cuando una persona presenta una queja, por ejemplo, el
cortejo de síntomas que conforman una crisis de ansiedad es habitual que
atribuya que estos se pueden deber a que "se está muriendo, se ahoga,
pierde el control". Entonces, "como se ahoga" pone en práctica
la solución más lógica para que se le pase: respirar más
rápido y profundo. Como ello no hace, como es bien sabido, sino empeorar
los síntomas, el paciente redobla sus esfuerzos cada vez más en
respirar cada vez más hondo y profundo, lo cual logra que empeore. Esta
secuencia "queja, atribución, solución intentada (y cierra
el círculo)" se puede interrumpir, logrando resolver así el
problema, si se consigue un cambio en la atribución de los síntomas,
es decir, que el paciente pase a pensar que no se está ahogando o muriendo,
sino que atribuya lo que le pasa a que sólo está respirando deprisa.
La solución más lógica pasa ahora a ser respirar más
despacio o utilizar una bolsa de plástico, con lo que los síntomas
se atenúan y cesan. Esto se puede lograr fácilmente con una sencilla
explicación fisiológica e, incluso, con un simulacro en la consulta
con una bolsa de plástico a mano.
