Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (IV)
Caso
clínico 1
PRIMERA CONSULTA
Sonia
tiene 18 años. Su madre, Manuela, acude a consulta a demanda de su médico.
Manuela está preocupada, porque Sonia procura comer poco y ha descubierto
que vomita desde hace un año. El médico cita a ambas días
más tarde para una primera consulta programada, en la que éste explora
a Sonia, sin apreciar hallazgos de interés, salvo peso 53, talla 167, BMI
19. Un BMI de 25 para su talla correspondería a 69 kg. El médico
se dedicó entonces a indagar información relevante desde el punto
de vista de la TFB, obteniendo lo siguiente:
Queja: desde hace aproximadamente
un año, Sonia se siente culpable cuando come, porque dice verse gorda y
no ser capaz de resistir la tentación de comer. Cuenta que pasa "todo
el día" preocupada dando vueltas al tema de la comida.
Excepciones
a no estar preocupada todo el día pensando en la comida: cuando escucha
música, cuando baila, cuando el tema de las clases es interesante -estudia
primer curso en la Facultad-, cuando habla con sus amigos -salvo con una amiga,
que "le pone mala" cada vez que le habla de este tema, porque está
más delgada que ella-, y cuando su madre le hace mimos -le da abrazos-.
Objetivos:
-
Poder comer cuando tenga hambre y poder no comer cuando no la tenga.
- No estar
"dando vueltas" al tema de la comida todo el día.
- Tener
una talla 36 y pesar 48 kilos (correspondería a un BMI de 17,5). El médico
negocia, redefine este objetivo por considerarlo contrario a su salud, para lo
cual utiliza una reducción al absurdo, preguntando por qué no pesar
46, ó 42, ó 40, ó 38 kg. A la paciente no le disgusta la
idea de 46 Kg., pero a partir de 42 Kg. echa para atrás. No obstante el
médico insiste: ¿por qué no 38 Kg.? La paciente contesta:
"hombre, algo tendré que pesar, ¿no?". El médico
permanece dudando -como parte de su estrategia-, hasta que acaba construyendo
la siguiente redefinición: "quizá lo importante no sea el número
que marque la báscula, sino encontrarse bien. Al fin y al cabo el peso
no es más que la fuerza con la que la Tierra atrae a las cosas, y cada
órgano tiene que tener un peso adecuado para poder funcionar bien y estar
sano: los huesos pesan, la piel pesa, el hígado, el corazón, el
cerebro... pesan. Para tu altura, sería conveniente que la Tierra atraiga
con más kilopondios a tus órganos". El médico negocia
entonces que lo importante, tal vez, no sea este número, sino encontrarse
bien y sana. Hace una pausa y la paciente confirma. Como los 48 kilos que ella
desea no resultarían muy saludables, y como su peso actual de 53 Kg. el
médico tampoco lo considera sano, de acuerdo con la redefinición
anterior consigue pactar como objetivo un cambio mínimo, un peso de 55
Kg., correspondiente a un BMI de 20 -que la paciente, en principio, acepta-, y
poder estar sana.
El médico pasó entonces a realizar la pregunta
del milagro con el propósito de aclarar algo más los objetivos de
la paciente, es decir, para enterarse de qué cosas podrá hacer Sonia
cuando todo esto se haya resuelto. Sonia construye un día del milagro,
en el que desayunará bien -en lugar de no desayunar-; hablará con
su hermana en el coche al ir a la Facultad -habitualmente no lo hace-; en la cafetería
de la Facultad, como habrá desayunado, no estará de mal humor pensando
que le gustaría comer un bollo, e incluso, si le apetece, se lo tomará;
como no tendrá hambre, estará más amable con sus amigos;
a la hora de la comida se podrá ir con su amigo a un burguer, comer una
hamburguesa y éste no le dirá lo flaca que está; luego irá
a la biblioteca y, como habrá comido mejor, conseguirá no "dar
vueltas a la cabeza" al tema de la comida, con lo cual podrá estudiar
mejor; después irá a casa en el autobús -es el momento del
día en el que más piensa en comida- y podrá distraer estas
ideas haciendo test de la autoescuela; ya en casa, hablará con sus hermanas
-habitualmente se encierra en su habitación y no habla con nadie-; después
cenará lo que haya; y al meterse en la cama no tendrá que pedirle
a Dios poder no tener hambre al día siguiente.
Soluciones intentadas
por Sonia: cuando piensa que ha comido en exceso -a diario-, vomita en la inodoro,
fundamentalmente tras la cena, que es el momento del día en el que come
algo.
Soluciones intentadas por su madre y resto de la familia: insistir
en que coma, estar pendiente de lo que come y recriminarla si no lo hace; decirle
que no está gorda, que está bien y que no tendría que preocuparse
por su aspecto físico.
El médico elogia la capacidad de Sonia
para imaginar qué será diferente cuando se resuelva todo y prescribe
como tarea desayunar bien, argumentando que así será más
fácil comenzar la jornada, como en el día del milagro. Pide una
analítica completa y cita a Sonia en consulta programada a los quince días.
No da prescripción a la madre por apoyar inicialmente la responsabilidad
del cambio sobre la paciente que se mostró colaboradora y por notar que
ésta, a su vez, aceptaba este planteamiento del médico.
SEGUNDA
CONSULTA
La analítica, incluidas hormonas tiroideas, es completamente
normal.
Sonia acude contenta a la consulta. Dice que está mucho
mejor, que su problema no era tan importante como creía y que ya no piensa
todo el día en la comida. Hizo la tarea y cuenta que ha hecho prácticamente
todas las cosas del día del milagro. Comenta que ahora se permite comer,
y ha visto que comer de forma repartida le da lugar a encontrarse mejor y a poder
realizar mejor sus actividades. Por el contrario, cuenta que tiene ansiedad, y,
para calmarla, come mucho. "Ahora como, y no me importa; porque sé
que si me paso, vomito y ya está". Continúa vomitando una vez
al día -a escondidas-. "Si no lo hago me engordaré". Ha
escrito una carta a su madre que permite leer al médico en la que, desesperada,
le pide ayuda a ella y a sus hermanas, porque son lo que más quiere.
Excepciones:
En los últimos cuatro días no ha vomitado. Lo atribuye a que ha
estado en casa de una familiar y el cuarto de baño tiene puerta de cristal,
y no lo ha hecho porque la habrían descubierto.
El médico
pasa a decir lo siguiente: "Sonia, como me dices, vas mejor, porque ya no
le da vueltas a lo de la comida todo el día, pero continúas estando
pendiente de ella, porque hay ratos en los que sí vomitas, y eso no es
sano -va en contra de tu objetivo-. Todavía no has conseguido comer algo
si quieres, y no comerlo si no quieres, sin dejar de pensar, a veces, en si luego
lo vomitarás. Hay que continuar trabajando".
"A pesar
de que tu analítica está normal, mantenerte así, vomitando,
también va en contra de tu objetivo, ya que no es sano, porque a la larga
el cuerpo pasa factura y el médico le pone un ejemplo de que el cuerpo
es capaz de adaptarse a casi todo: si una persona bebe alcohol en principio no
pasa nada, el cuerpo lo aguanta, pero a la larga se estropea y, por ejemplo, puede
aparecer cirrosis". Sonia asiente.
"Lo que me cuentas ahora es
que comes y vomitas para calmar tu ansiedad: te notas nerviosa, intentas relajarte,
no lo consigues, tienes más nervios, comes, vomitas y te calmas. Pero luego
vuelve la ansiedad y de nuevo empieza este círculo. Me dices que en los
últimos cuatro días te has conseguido relajar de manera diferente,
sin recurrir a comer y vomitar".
El médico la elogia porque, a
pesar de todo, ha progresado. Y la indica que "esto no es una foto, sino
una película. No hay que arreglarlo todo ya, sino irlo arreglando".
Y prescribe como tarea que: "cuando te notes nerviosa puedes hacer alguna
de las cosas que ya consiguen calmarte" -ver las excepciones en la consulta
anterior-. "Por ejemplo, podrías ponerte alguna música que
te guste, o llamar por teléfono a alguna amiga". "Habrá
ocasiones en las que, como ya te has fijado en los últimos cuatro días,
pasarán cosas diferentes que te calmen. Quiero que continúes observando
cuáles son".
Sonia replica que "y si aún así
no me puedo controlar y tengo ganas de vomitar, ¿qué hago?".
Con
la anterior prescripción habría sido suficiente, pero dado que Sonia
pidió respuesta a esa pregunta el médico le indicó: "En
ese caso, puedes continuar eligiendo para calmar tu ansiedad comer y vomitar,
pero con un cambio: si vomitas lo harás en el cubo de la basura" -recuérdese
que habitualmente Sonia vomita en el inodoro-. Sonia contesta que esto seguro
que no lo podrá hacer: "¿Cómo voy a vomitar en el cubo
de basura?". El médico le dice entonces: "pues tú verás.
Yo no te digo que no vomites. Vomita si es lo que deseas. Pero lo que te pido
es que lo hagas en un sitio diferente."
El médico cita a la
paciente en consulta programada a los quince días.
TERCERA
CONSULTA
Sonia alardea de sus progresos, muy animada y más contenta:
no ha tenido ningún atracón y no ha vomitado más veces de
lo que su madre da fe. No fue capaz de vomitar en el cubo de basura. Fue a hacerlo
y le pareció absurdo. Se ha dado cuenta de que le hace estar más
tranquila hablar más y reírse con sus hermanas -con las que ha mejorado
las relaciones- y organizarse los estudios. Ahora estudia con su hermana y con
un amigo. Le resulta divertido estudiar en grupo. Por un lado dice: "cuando
me pasaba esto es que estaba todo el día pendiente de mí".
Sin embargo, por otro lado también dice que si se prueba unos vaqueros
y no cabe ¡¡le da algo!!
El médico le comenta que no
se apresure, que los cambios más firmes son los que se consiguen despacio.
Y pasa a preguntarle si quiere estar delgada sólo para entrar en unos pantalones.
Sonia dice que "para ligar más". El médico pasa entonces
a darle a elegir entre ligar unas horas a la semana y estar toda la semana bien.
Como Sonia duda en la respuesta, el médico pasa a construir una realidad
a través de una metáfora, preguntándole qué colonia
utiliza, y Sonia contesta que la colonia "x". "¿Por qué
eliges tu colonia?". "Porque es muy fresca y huele a mí"
-contesta-. "Es decir, que no la eliges por cómo es el diseño
del frasco, sino por cómo huele". "Eso es" -dice-. "¿Y
a tus amigos, los eliges por cómo son o por el frasco?". "Por
cómo son". El médico propone entonces "... y tienes amigos,
supongo, gordos y flacos, altos y bajos... ¿y tus amigos por qué
crees que te eligen, por el frasco o por cómo eres?. "Por cómo
soy" -responde-. "Estarás entonces conmigo en que hay colonias
que tienen un frasco muy bonito y sin embargo luego apestan....". Sonia entiende
lo que el médico le quiere decir, y prefiere "estar bien por dentro".
De hecho, ella no elige a sus amistades "por el frasco".
El médico
finaliza utilizando como excepción la información anterior y construyendo
lo siguiente: "durante 17 años has estado haciendo las cosas de una
manera -elegir a la gente por cómo es por dentro- y te ha funcionado. Desde
que has comenzado a darle más importancia al frasco tienes problemas".
El
médico propone como tarea continuar haciendo de estas cosas que le han
funcionado en las últimas semanas, y decidir cómo quiere seguir
haciendo las cosas en cuanto al "frasco": si como lo ha hecho toda su
vida o como lo lleva haciendo en el último año. Cita a la paciente
en un mes en consulta programada.
CUARTA CONSULTA
Viene
con su madre. Manuela prefiere que pase Sonia sola a la consulta. Está
mucho mejor. Continúa mejorado mucho la relación con su madre y
hermanas y padre y amigos ya que habla con todos y está más alegre.
Ha hecho la tarea de hacer más de lo que ya le funciona. Está estudiando
mucho -es capaz de estudiar- y ha sacado sobresaliente en dos asignaturas. Ha
estado nerviosa por los exámenes, y sin embargo no ha recurrido al atracón
y vómito para calmar la ansiedad. Come bien. El tema de la comida le ocupa
muy poco tiempo. No ha tenido ningún atracón. Ha vomitado en una
ocasión, que achaca a que su familia la espía, y eso le puso nerviosa
y le hizo tener ganas de vomitar. "Pero no te preocupes, que ya lo tengo
controlado" -dice-. El médico la felicita y la estimula a que continúe
haciendo de las cosas que le funcionan, y la cita para un mes en consulta programada.
Sale Sonia y pasa la madre sola a la consulta. El médico pregunta a Manuela
que cómo ve a Sonia. Manuela dice que mal, porque ha visto nerviosa a su
hija en estos últimos días y lo atribuye a la comida. Y le dice
al médico que piensa que su hija seguro que le ha engañado y no
le ha dicho que ha vomitado hace quince días. Por lo demás, está
de acuerdo en que Sonia está mucho más alegre y comunicativa, y
que ha sido capaz de estudiar mucho.
El médico le dice que Sonia
sí le había dicho lo del vómito y realiza un cambio en la
atribución de la madre, comunicándole que ha estado nerviosa por
los exámenes, no por la comida. Pasa entonces a explicar a Manuela que
Sonia lleva mucho tiempo calmando su ansiedad con el vómito. "Es un
reflejo que va perdiendo, porque lo está sustituyendo por otras cosas que
le funcionan -hablar, estar con los amigos, estudiar, tener el tiempo ocupado...-".
Transmite seguridad a la madre, fundamentándose en la evidente mejoría
de Sonia, en la que Manuela, como ya ha comentado, está completamente de
acuerdo, y le pone como tarea a ésta que en casa dejen de vigilarla, porque
ella ya sabe cómo hacer. Y que comience a relacionarse con su hija de otra
manera diferente, hablando con ella de temas distintos a la comida, la ropa, las
tallas, etc., porque como es natural, llevan mucho tiempo hablando sólo
de lo mismo, pero ya es momento de que estas conversaciones también cambien
y vuelvan a charlar sobre temas variados. Manuela acepta.
QUINTA
CONSULTA
Pasa Sonia sola a consulta.
Se encuentra muy bien. Sigue
sin vomitar. Ningún atracón. Su familia ya no la vigila. "Ya
no me preocupa si no me puedo poner una talla 36, ¡hombre, me gusta estar
guapa, pero una cosa es cuidarse y otra estar mal!". El médico no
la pesa porque salta a la vista que está en normo peso. Cuenta que se lleva
todavía mejor con sus hermanas. A veces discuten, pero "como en todas
las familias". No hace demanda de ayuda en cuanto a esto. Se ha apuntado
a más actividades para estar entretenida. El médico la pregunta
que si cuando tenga temporadas de más estrés sabrá cómo
hacer para controlarlo mediante algo diferente y más saludable que el vómito,
y Sonia contesta que sin lugar a dudas, porque hay cosas más cómodas
y eficaces que vomitar para conseguir calmarse.
El médico le pregunta
si considera que ya ha conseguido sus objetivos y Sonia dice que sí. El
médico se muestra de acuerdo con ella, así que ambos concuerdan
dar por concluido el tratamiento. Se pone a su disposición por si Sonia
necesita en el futuro de sus servicios.
El médico hace pasar a la madre.
Con Sonia delante, le comunica a ésta que su hija ha sido dada de alta.
Manuela está de acuerdo.
Pasado un año, en una consulta por otro
motivo, se comprueba que Sonia no ha vuelto a tener problemas de alimentación.
ABORDAJE
DE LOS TCA DESDE LA TFB
Información sobre los
objetivos
En los trastornos de la conducta alimenticia (TCA) se consideran
dos peculiaridades:
- Se pacta un objetivo relativo a la alimentación:
esto persigue evitar que ésta desee resolver otros problemas como un modo
de eludir el abordaje de la conducta alimentaria. Estas pacientes suelen atribuir
sus problemas con la comida a diversas "causas" psicológicas,
interpersonales o vitales; casi siempre atractivos problemas, desde una perspectiva
psicopatológica, capaces de enganchar a cualquier profesional bienintencionado
y amante de su profesión. Centrar la atención terapéutica
sobre estas supuestas "causas" y marcar objetivos al respecto, sólo
contribuye a distraer la atención del profesional, no suele aportar nada
al desarrollo de soluciones eficaces y sí supone un considerable consumo
de tiempo. Se comienza, pues, a trabajar por aquellos comportamientos que más
riesgo entrañan para la salud de la paciente. Sólo una vez solucionado
el problema de alimentación, se pasará a trabajar otros temas con
la paciente y o su familia, si es que así lo desean.
Desde el punto
de vista de la TFB, la negociación de este objetivo debe limitarse a mantenerse
en un peso razonable (un mínimo cambio de +/-2 Kg.) para la constitución
corporal de la paciente -objetivo conductual, observable y no sujeto a valoración-
y, todo lo más, a conseguir unos hábitos alimentarios compatibles
con el desempeño de su vida cotidiana. En otras palabras: que comer sea
una más de las actividades de cada día y que no organice todas sus
actividades diarias en función de la comida.
- Frecuentemente se redefinen
los objetivos, porque a diferencia, por ejemplo de los depresivos, que quieren
dejar de estar deprimidos, los TCA no siempre quieren de entrada tener un hábito
de comidas y un peso que les permita mantener su salud.
En el caso de Sonia,
el médico procedió de esta manera desde el principio, redefiniendo
el objetivo de "tener una talla 36 y pesar 48 kilos" por el de "estar
sana", pactando un peso y realizando la "pregunta del milagro"
(véase capítulo II) para indagar cómo será este futuro
en el que Sonia esté sana.
Información
sobre las soluciones intentadas
Algunas de las soluciones ineficaces más
frecuentes puestas en práctica por las pacientes anoréxicas y bulímicas
son (Rodríguez-Arias, 2003):
- Tratar de mejorar la autoimagen mejorando
algún aspecto o parte concreta de su propio cuerpo, confundiendo el todo
por la parte, olvidando que el cuerpo adelgaza o engorda globalmente.
- Esforzarse
en comer menos. El apetito es una situación fisiológica espontánea
que no depende de la voluntad. Quien se esfuerza en no comer, teniendo hambre,
acaba por tener más hambre (véase denominador común I de
las soluciones intentadas en los capítulos II y III). La anoréxica
desarrolla una gran fuerza de voluntad y capacidad de sacrificio. Otras veces
fracasa en ese intento de dominar el hambre, desarrollando una fuerte atracción
por lo prohibido y los períodos de abstinencia son seguidos de otros de
ingesta voraz: bulimia.
- Conductas compensatorias, como los vómitos,
los laxantes, los diuréticos y el ejercicio físico en proporciones
desmesuradas.
- Comer a solas o a escondidas. Las anoréxicas comen cantidades
tan ridículamente pequeñas y las bulímicas comen de manera
tan desaforada que les da vergüenza hacerlo en público.
- Pesar
y medir las cantidades de alimentos, haciendo estrictas dietas para conseguir
su riguroso control sobre los alimentos.
- Comer sólo determinado tipo
de alimentos.
- Excesivo control a las horas de las comidas, seguido de un
descontrol entre horas.
Algunas de las soluciones ineficaces más frecuentes
puestas en práctica por los familiares y la gente que rodea a la paciente
anoréxica consisten en:
- Estar muy preocupados por el tipo de alimentación
que ésta sigue.
- Insistir, viendo su extremada delgadez, una y otra
vez en que tiene que comer más y engordar.
- Vigilar para que coma y
no vomite.
- Intentar controlar su ingesta.
Estos intentos de solucionar
el problema provocan, por oposición, que la anoréxica renueve sus
esfuerzos para adelgazar. Se organiza así una escalada simétrica
entre ésta y sus familiares que siguen un denominador común III
de las soluciones intentadas (véanse los capítulos I, II y III).
Sobre este proceso interpersonal se monta otro, que sigue el denominador común
V de las soluciones intentadas (véanse capítulos II y III): cuando
la anoréxica es vigilada y acusada de no haber comido o de haber vomitado,
se defiende negándolo y cada vez que niega alguna de estas acusaciones,
confirma esas mismas sospechas en sus familiares.
Algunas de las soluciones
ineficaces más frecuentes puestas en práctica por los familiares
y la gente que rodea a la paciente bulímica consisten en:
- Insistir
en que ésta debe tener más control de sus deseos de comer y adelgazar
(escalada simétrica, denominador común III).
- Vigilar e intentar
que evite los atracones, por ejemplo no teniendo la comida apetecida, (denominador
común V).
Cuanto más insisten los familiares de la bulímica
más se prohíbe ésta a sí misma comer -denominador
común I de las soluciones intentadas-, más atracción siente
hacia los alimentos prohibidos y más frecuentes son los episodios bulímicos.
El
profesional bienintencionado con alguna frecuencia se deja atrapar con soluciones
intentadas por su parte que corresponden también a los dos procesos interpersonales
de los denominadores comunes III y V:
- Insistir en que debe comer, si la delgadez
de la paciente es alarmante, o insistir en que coma menos, si la gordura es manifiesta.
-
No confiar en lo que cuenta la paciente.
- Tratar a todos los TCA como si fueran
graves.
- Considerar los TCA como crónicos.
- Realizar profecías
autocumplidoras mediante expectativas pesimistas en cuanto a las posibilidades
de curación.
- Dedicar tiempo a resolver otros problemas para evitar
abordar el comportamiento alimentario.
El profesional puede elegir en cada
caso cuál es el camino más rápido y seguro para conseguir
la resolución del problema, proponiendo alternativas a las soluciones intentadas
ineficaces, comenzando por sugerir lo contrario de lo que no ha funcionado hasta
el momento. Recuérdese que la eficacia de estas intervenciones depende
de que los pacientes encuentren sentido o no a lo que el profesional le pide,
es decir, no tiene sentido aplicarlas de forma aislada, sino dentro de un contexto
creado por el profesional "(véanse las intervenciones de giro de 180
grados y la explicación y motivación para hacer la tarea en el capítulo
III). Ejemplos sobre posibles intervenciones:
Si se trabaja con una intervención
de giro de 180 grados sobre el denominador común I de las soluciones intentadas,
se puede prescribir que se permita tener ganas de picotear entre horas y desde
el mismo momento que acabe de desayunar y que se esfuerce deliberadamente en ello.
O que planifique las ingestas o los vómitos o ambas a lo largo del día,
adelantando la hora del último vómito o del primero, o agrupándolos
a mitad del día, o espaciándolos. También se podría
prescribir el síntoma: "vomita más", "come más
antes de vomitar"; ritualizar la ingesta de alimentos y vómitos -véase
más adelante-, cambiar el lugar donde vomitará, etcétera.
Si
se trabaja con su familia, se podría incluir a ésta en un giro de
180 grados sobre las soluciones intentadas -correspondientes al denominador común
III-, haciendo que un familiar participe en la ingesta, comiendo también
él una pequeña parte, preparándole él parte de los
alimentos que va a picotear, organizando un juego en el que él esconde
y ella encuentra alimentos...
El lector podrá seguir inventando
otras potenciales soluciones que se distancien en alguna medida del denominador
común I y III. Representa siempre un reto a la imaginación y a la
creatividad inventar soluciones alternativas en las que no sea posible la queja
y que puedan ser compartidas por los pacientes y sus familiares.
A continuación
se muestran otras estrategias que se aplican especialmente a los trastornos de
la conducta alimentaria, debido a las peculiaridades propias de estos problemas:
-
Prescribir aumentos mínimos de peso cuando la paciente está por
debajo del peso pactado en los objetivos. Para que el profesional no se convierta
en una más de las personas que insiste en que la paciente debe aumentar
su peso, se prohíben incrementos demasiado grandes o se prescriben aumentos
ridículamente pequeños (250 g en un mes) en periodos de tiempo prolongados.
Se trata de prescribir a la paciente que coma "menos más" de
lo que ella misma esté dispuesta a comer.
- Prescribir disminuciones
mínimas de peso: cuando la paciente está por encima del peso pactado
en los objetivos. Para que el profesional no se convierta en una más de
las personas que insiste en que la paciente debe aumentar su peso, se ofrece disminuir
el peso más lentamente de lo que las propias pacientes desean y se prescribe
que coman "menos menos" de lo que ellas se proponen hacer.
-
Ritualizar los atracones: se trata de evitar que los atracones ocurran espontáneamente,
para lo cual se prescriben, pero de manera diferente a como lo hacen habitualmente.
Por ejemplo: se indica a la paciente que cuando vaya a comer entre horas no comience
poco a poco, sino que coloque encima de la mesa todo lo que es capaz de comer
de una sola sentada en el mejor de los casos; cuando ya lo tenga colocado tiene
que duplicar, triplicar o más aún, la cantidad de alimentos que
previamente había dispuesto; a continuación debe mirarlo todo detenidamente
y decidir si empieza o lo guarda para otra ocasión. Si prueba el primer
bocado de cualquiera de los alimentos que tiene a la vista, necesariamente habrá
de terminarlos todos. Con intención paradójica el profesional anima
a la paciente a que, una vez que se ha tomado la molestia de colocar toda esa
comida sobre la mesa, aproveche y se coma todo. La respuesta más frecuente
de nuestras pacientes ha sido: "No pude hacer lo que me pidió, me
parecía ridículo comer todo aquello y también sacar todo
para volverlo a guardar. Sí he comido alguna cosa entre horas, pero no
exageradamente como antes." Hasta el momento ninguno de nuestros casos ha
seguido al pie de la letra esta instrucción.
- Ritualizar los vómitos:
se trata de evitar que los vómitos ocurran espontáneamente, para
lo cual se prescriben, pero de manera diferente a como lo hacen habitualmente.
La alteración de cualquier elemento intranscendente del ritual puede resultar
trascendental y bloquear toda la secuencia, a la vez que la paciente reasume la
responsabilidad sobre su comportamiento sin que haya sido necesario convencerla
de ello.
Por ejemplo: cambiando la frecuencia, el momento en que ocurre, la
duración, el lugar en el que se produce, añadiendo un elemento nuevo,
cambiando el orden de la secuencia o descomponiéndola en elementos más
pequeños (Hudson O' Hanlon W; Weiner-Davis M, 1990). La respuesta más
frecuente que nuestras pacientes han dado ante esta estrategia ha sido: "me
resulto imposible hacer lo que me pidió… no le encontraba sentido;
de todas formas he vomitado mucho menos".
- Bloquear o cambiar los
mensajes familiares: las estrategias terapéuticas arriba descritas no suelen
tener efecto si las personas más cercanas a la paciente continúan
insistiéndole a cada momento en que coma más o en que coma menos.
Frecuentemente resulta más fácil interferir en los mensajes de los
familiares, que hacerles comprender la esterilidad de la insistencia en que su
hija coma más. Para ello resulta útil incluir a dichas personas
en la consulta y conseguir que participen en el tratamiento. Esto permite que
observen cómo el profesional se relaciona con la paciente. Así,
pueden aprender modos alternativos para el manejo del problema como la entrevista
conjunta. En ausencia de la paciente, el profesional puede aliarse con ellos y
"entregarse a su causa". Una vez establecida la alianza no resulta difícil
prescribir que se retiren y que permitan que el paciente progrese a su ritmo.
En el caso de Sonia resultó útil proponer a la madre que comenzara
a hablar de nuevo con su hija de temas diferentes a la comida.
En la Tabla
I se enuncian algunas ideas útiles para los casos de TCA.
