Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (III)
¿CÓMO
IMPARTIR TAREAS Y MOTIVAR A LOS PACIENTES A QUE LAS CUMPLAN?
Conseguir
que el paciente haga lo que se le indica es tan importante como saber qué
prescribir para que consiga su objetivo. Esto es común a cualquier propuesta
de tratamiento que se haga en la consulta. Por ejemplo: el médico no es
útil al paciente diabético si sabe que para conseguir un buen control
de su glucemia debe prescribirle realizar dieta y ejercicio de manera regular
y no consigue que lo haga. El médico es como un instrumento para el paciente
y, en la medida en que sea útil para él, lo estará haciendo
bien. Siguiendo esta línea de pensamiento y según la TFB, cuando
el paciente o su familia no hacen caso de lo que se les indica, se considera que
se trata de un error de cálculo del profesional, y no de resistencia del
paciente o familia a hacerlo.
El modo en que
han de impartirse las tareas para que sean ejecutadas es cuestión de técnica
y práctica. Se han descrito una serie de técnicas que facilitan
que el paciente siga las prescripciones.
PREGUNTA
DEL COMPRADOR
Se considera que un paciente es "comprador"
cuando refiere estar dispuesto a hacer cualquier cosa que se le pida para conseguir
solucionar el problema que presenta.
La pregunta del
comprador es útil para anticipar si el paciente, o su familia, va a realizar
o no la tarea y cómo se debe cooperar con ellos al prescribirla. También
tiene la finalidad de hacer notar que la consecución de sus metas no depende
de algo ajeno, sino de algo que ellos hagan.
"Para conseguir
lo que tu quieres -ponerte bien..., aquí se enuncian sus objetivos- ¿piensas
que está en tu mano hacer cualquier cosa que te pueda indicar?
Si
la respuesta es del tipo "sí, lo que sea" se considera que el
paciente es comprador. Cualquier otra respuesta que implique un compromiso parcial
o condicionado es considerada indicador de que el paciente no es comprador.
Una
vez que se conoce la respuesta del paciente se decide la forma de presentarle
la tarea:
- Para el comprador lo indicado es pedirle la
tarea de forma directa: "Haz esto...".
- Para el no-comprador lo
indicado es prescribirle la tarea de forma indirecta: "observa que sucede
si haces esto...". Una manera más indirecta todavía sería
"me pregunto qué sucedería si hicieras esto...". Y una
forma aún más indirecta sería "me quedo con las ganas
de decirte que hagas esto…".
ELOGIO
A
cualquier persona le gusta que se le diga que está haciendo bien algunas
cosas. Para facilitar y promover el cumplimiento de la tarea se antepone a la
misma un mensaje con felicitaciones por las cosas eficaces y beneficiosas que
el paciente esté haciendo -tenga o no que ver con la queja- para alcanzar
su objetivo. Ello ayuda a que preste entonces más atención y asimile
la prescripción posterior con más facilidad. Por ejemplo: "estoy
impresionado por tu empeño en salir de esta situación a pesar de
lo difícil que hasta ahora te estaba resultando...".
Es
un momento también muy propicio para construir/redefinir algún elemento
de la queja en forma de elogio. Por ejemplo, a una chica que se queja de que su
timidez le impide decir cosas a sus compañeras, pensando que cualquier
cosa que diga será una estupidez y que ha estado callada la mayor parte
de la consulta, se le puede elogiar su capacidad para escuchar a las personas
mientras conversan… "Otros, en tu situación, interrumpirían
la conversación a la primera ocasión que tuvieran, pero tú
prefieres estar en silencio para enterarte bien y analizar mejor lo que dicen
los demás...".
Resulta claro que el elogio
no debe ser estándar, cínico o falso. Si no se ocurre nada que elogiar,
entonces lo mejor es no hacerlo.
EXPLICACIÓN
Y MOTIVACIÓN PARA REALIZAR LA TAREA
La explicación
terapéutica
Antes de plantear al paciente la
prescripción, hay que ofrecerle alguna explicación que justifique
por qué se le pide lo que se le pide. Cuando el paciente/familia vienen
a consulta, acuden con una explicación -atribución- de lo que les
pasa y unas soluciones, acordes con esta atribución, que no consiguen resolver
la queja. Si lo consiguieran, no sería necesario que acudieran a la consulta.
El profesional construye otra explicación que permita actuar de manera
diferente a como lo vienen haciendo, para poder llegar a una solución -explicación
terapéutica-. Ésta no tiene por qué desvelar el "mecanismo
íntimo" por el que funciona la tarea, pero si tiene que ser una aclaración
suficiente como para que el paciente y/o su familia puedan realizar lo que se
les indica. Estas construcciones de la realidad no modifican el contenido de la
tarea en sí, sino que presentan a los pacientes la prescripción
como algo más lógico, sensato, coherente con sus principios y atractivo
desde su punto de vista. Generar en ellos la necesidad de hacer la tarea, facilita
que la lleven a cabo y, en consecuencia, aumenta las probabilidades de que alcancen
sus objetivos.
Las tareas orientadas a hacer "más
de lo que ya funciona" habitualmente precisan de pocas explicaciones, porque
se manda hacer algo que los pacientes ya han puesto en práctica. Es posible
que pueda haber alguna dificultad cuando se les pide una prescripción de
fórmula y que, tras esta petición, digan que "es imposible
que vaya a haber momentos mejores" o que al informar en la siguiente consulta
de cómo fue la tarea digan que "no ha habido ningún momento
mejor". Esta posible dificultad se suele superar de forma sencilla con una
pregunta como... "¿en los últimos días has/habéis
tenido ratos peores?". Habitualmente la respuesta es que "sí
que los ha habido". Y si los ha habido peores, por contraste, quiere decir
que los ha tenido que haber necesariamente mejores, porque si no el calificativo
de "peores" sería incorrecto.
Las tareas
orientadas a hacer "lo contrario de lo que no funciona" pueden precisar
alguna explicación más, sobre todo cuando lo que se prescribe es
el síntoma, ya que se le pide a los pacientes que hagan justo lo que están
esforzándose en que no les pase. No obstante, si el lector cae en la cuenta,
en más de alguna ocasión habrá prescrito el síntoma,
cuando ante un paciente en situación de duelo por la muerte de un familiar
querido le ha dicho algo así como... "no te preocupes, es normal que
estés triste. Lo que no sería normal es que no lo estuvieras. Por
eso, debes permitirte llorar, es bueno que lo hagas, que salga todo de dentro
y termines por quedarte como nuevo. Es imposible que te pongas bien sin no dejas
que todo lo que ha pasado te afecte". Luego si el lector ya lo ha hecho y
ha funcionado, "hágalo más" -si está indicado hacerlo-.
Las metáforas suelen ser construcciones de la realidad útiles para
este tipo de explicaciones. Quede dicho de antemano y bien claro que lo de menos
es la construcción que se utilice: lo interesante es conseguir que el paciente
realice la tarea cuando está indicada para que pueda conseguir su objetivo.
A continuación se muestran algunas de estas metáforas -nótese
que, aunque se particularizan en el ejemplo a un tipo determinado de síntoma,
son también útiles para el resto-:
-
A un paciente con ansiedad a quien se va a prescribir un síntoma que es
pedirle que se ponga más ansioso y se le puede explicar que "...en
ocasiones, para que alguien pueda prevenir algo tiene que "entrenarse"
antes en ello. Algo parecido a lo que sucede con el funcionamiento de las vacunas:
para que alguien pueda prevenir la gripe, se inyecta esa misma enfermedad, pero
de una manera controlada: con la gripe "atontada". Para no tener la
gripe uno se inyecta el propio virus de la gripe. Bien, pues lo que te voy a indicar
que hagas es algo que funciona de la misma manera… vas a dedicar un cuarto
de hora, tres veces al día, a ponerte nervioso "a posta". Pronto
comprobarás que no resulta fácil completar los quince minutos. Pero
si cuando sólo lleves cinco, ves que no logras continuar nervioso, esto
no te debe alegrar y hacer cantar victoria, sino que debes insistir y esforzarte
en cumplir hasta el final".
- A un paciente con
depresión a quien se le prescribe que el síntoma se le puede explicar
que "... cuando uno va a la peluquería, resulta curioso, pero, para
ponerle guapo lo primero que le hacen a uno es ponerle feo ¿no? Y es imposible
que uno salga guapo si antes no le han puesto feo. Pues esto que te voy a mandar
funciona igual..."
- La técnica de la externalización
(White M, Epston D, 1993) supone una construcción de la realidad en la
que el síntoma actúa como una entidad ajena a la persona que tiene
"como vida propia" y se introduce en la persona y la invade "cuando
le da la gana" y sin pedir permiso. Se puede dejar que el paciente le ponga
un nombre o se imagine cómo es. "… El caso es que "esta
cosa" es un "contreras", porque basta que uno no quiera que le
invada para que se meta dentro, y cuanto más se empeña uno en que
se vaya, menos quiere marcharse. A un "contreras" se le lleva la contraria
dándole la razón. Por eso lo que te voy a mandar es que seas tú
el que lo llame y que incluso lo metas dentro. Entonces "él"
no querrá entrar -es un "contreras"-, pero como lo que queremos
conseguir es poder controlarlo y que se meta cuando nosotros queramos y salga
a nuestra voluntad, vamos a forzarlo a que se meta. Por eso te voy a pedir que
dediques varios ratos al día a intentar "que se meta" ese pensamiento
que te molesta tanto como primer paso para poder controlarlo", etcétera.
Al
explicar el resto de intervenciones para cada denominador común ya se ha
hecho referencia a algunas explicaciones terapéuticas para cada uno. A
continuación se proponen algunas para cuando el denominador común
de las soluciones intentadas es intentar llegar a un acuerdo mediante oposición
(denominador III del MRI):
- § se le puede indicar a la persona más
interesada en el cambio -a la que se le va a pedir una maniobra sumisiva- que
colabore con la otra persona pidiéndole a esta segunda que haga lo que
le gusta hacer "más allá de lo que pueda llegar a desear o
considerar como razonable, hasta un punto que le resulte molesto" -por ejemplo
llorar o ver la televisión en el caso expuesto de Catalina y Mónica-.
Otros ejemplos de este tipo de colaboración son: "una madre puede
colaborar de este modo con su hijo adolescente, al que por más que le dice
que haga la cama no la hace, haciéndosela tan mal que prefiera ser él
mismo quien la haga antes de que a su madre se le ocurra"; "un padre
puede colaborar de este modo con su hijo, al que por más que le dice que
no esté tanto tiempo conectado con el ordenador a internet no lo consigue,
poniéndose a navegar con él incordiándole a base de interesarse
muchísimo más de lo que el hijo quisiera en el contenido y funcionamiento
de las páginas web que visitan, y permitiéndole que navegue mucho
más allá del límite en el que el hijo se pueda saturar -por
ejemplo, levantándole de la cama a medianoche para que naveguen de nuevo
juntos", etcétera.
- § se puede indicar a la persona a la
que se le va a pedir que realice una maniobra sumisiva que lo haga a través
de una apuesta. Véase el siguiente ejemplo: Desideria dice a diario a su
hijo Juan, de nueve años, que estudie, y éste no hace caso. Lo contrario
de "discutir con su hijo porque no estudia" es "discutir con él
porque estudia". Para conseguirlo, el médico instruyó a la
madre para que llevara a cabo una maniobra sumisiva mediante lo siguiente: "Te
voy a proponer que hagas una apuesta Juan a que no es capaz de hacer los deberes
sin que le digas nada. ¿Qué le podría gustar a él
ganar si lo hace? -Desideria responde que una peonza-. Pero, claro, toda apuesta
tiene dos partes: ¿qué te gustaría a ti ganar si él
pierde? -responde que se ocupe de limpiar el cuarto de baño los sábados-.
Una vez hecha la apuesta, si él remolonea y no hace los deberes tú,
lógicamente, vas a pasar por delante de él y alegrarte de que no
estudia -puedes decir con musiquilla...."¡qué bien, este sábado
no me va a tocar limpiar el cuarto de bañoooo...! ¡y me voy a ahorrar
una peonzaaa!"-; y si él se pone a hacer los deberes puedes también
pasar por delante de él y reñirle -¡no estudies tanto, que
si no me va a tocar comprarte la peonza y encima no me vas a limpiar el cuarto
de baño!-. Si te fijas este sencillo juego tiene truco: siempre ganas.
Si le dices que no estudie y no estudia, ganas, porque por fin te ha hecho caso
en algo; y si le dices que no estuide y desobedece -estudia- también ganas,
porque ha hecho lo que querías". El resultado de esta intervención
fue que semanas más tarde Juan estudiaba sólo y había mejorado
la relación entre madre e hijo.
De cualquier manera, que la explicación
terapéutica tenga más o menos "calado" en el paciente
no depende sólo de su contenido, sino también de factores como la
relación profesional-paciente/familia, la autoridad terapéutica
conseguida hasta el momento, el grado de confianza y el tipo de cooperación
del paciente y/o familia. Por ejemplo, hay pacientes que no precisan incluso ninguna
explicación: "tengo tantas ganas de que se arregle esto y confío
tanto en usted, que siempre me ha ayudado tanto, que hago lo que me diga y punto".
Técnicas
de motivación o "venta"
Unido a lo anterior, se puede
motivar al paciente a realizar la prescripción con distintas técnicas.
Algunas técnicas de motivación son:
-Maximizar-minimizar:
cuando el paciente indica que está dispuesto a hacer grandes acciones para
resolver su problema, se le puede presentar la tarea como "un gran esfuerzo
a realizar". Cuando, por el contrario, dice que no se ve con fuerzas de realizar
grandes cosas, se le puede presentar la tarea como "un pequeño paso
para mejorar".
- Ilusión de alternativas: consiste en dar al
paciente a escoger entre dos formas de realizar la misma tarea, una más
difícil que la otra. Se da a elegir entre "hacer la tarea" o
"hacer la tarea". Elija la que elija, estará escogiendo una manera
de realizar lo mismo. El siguiente ejemplo ilustra también cómo
la mejor manera de generar ganas de hacer algo es prohibir realizarlo -en este
caso se promueve el deseo de no estar en la cama a través de la prescripción
de dos modalidades similares de prohibición de levantarse de ella-: "existen
dos formas de combatir la pereza que te abate: la primera consiste en que, cada
vez que durante el día tengas deseos de olvidarte de todo y meterte en
la cama, cedas a la tentación y te acuestes en ella sin poder levantarte
para nada -incluso ni para ir al servicio- durante un mínimo de seis horas;
la segunda es que, en lugar de en la cama, te tumbes en el sofá durante
un mínimo de tres horas, sin poder tampoco incorporarte para hacer ninguna
otra cosa". "¿Cuál de estas dos opciones vas a elegir?".
-
Agarrarse a un "clavo ardiendo": consiste en enumerar o, mejor aún,
hacerle hablar de las formas estériles en que hasta ahora ha venido intentando
resolver el problema. Tras ello se presenta la tarea como "probar algo distinto
a lo que ya se ha hecho". Por ejemplo: me has contado que, para conseguir
no pelear continuamente con tu hija, has intentado obligarla a que haga las faenas
de la casa... y ... no ha dado resultado. Puedes seguir haciéndolo, que
lo más probable es que... siga sin darlo. Has probado múltiples
variantes de castigo cuando no la ves estudiando... y ... eso también falló.
Puedes seguir haciéndolo, y...¿cuál crees que será
el resultado? "Seguirá igual, tan terca como siempre..." -contesta
la paciente -. De acuerdo; entonces puedes continuar de la misma manera... o hacer
algo diferente que ahora te indicaré.
- Aprovechar
lo que ya está haciendo: consiste en hablar de las cosas que hace que ya
le están dando buen resultado. A continuación se presenta la tarea
como una forma más de continuar en la mima línea exitosa y eficaz.
Por ejemplo: me has contado que cuando dedicas los sábados una hora a bailar
con tu mujer te sientes menos deprimido. Puedes continuar haciéndolo: ello
seguirá contribuyendo a la mejoría de tu ánimo. Te propongo
que lo hagáis al menos un par de veces más por semana.
A
lo largo de estos tres primeros capítulos se ha visto cuáles son
las bases teóricas en las que se apoya la TFB, qué información
se considera relevante desde esta forma de psicoterapia y cómo se investiga,
así como qué intervenciones propone a partir de dicha información.
En el capítulo próximo, que cerrará esta serie, se hablará
sobre cómo aborda la TFB situaciones diversas.
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