Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (III)
Tareas
orientadas a hacer "lo contrario de lo que no funciona"
Los
autores del Brief Center Therapy of Mental Research Institute (MRI) of Palo Alto
-California- proponen utilizar la información que se haya obtenido al analizar
con el paciente y/o su familia los intentos de solución ineficaces -soluciones
intentadas- que realizan cada vez que surge el problema, y diseñar intervenciones
tan diferentes como sea posible -generalmente lo opuesto- de la forma en la que
han estado tratando de resolverlo infructuosamente hasta el momento. Son intervenciones
destinadas a lograr un giro de 180 grados sobre las soluciones intentadas e interrumpir
la pauta redundante -el "más de lo mismo", del que se habló
en el capítulo II-.
PRESCRIPCIONES DE GIRO
DE 180 GRADOS SOBRE LAS SOLUCIONES INTENTADAS
La lógica de este
proceder es sencilla. Cuando se ha conseguido identificar cuáles son las
soluciones que ponen en práctica el paciente y/o sus familiares para intentar,
de manera infructuosa, que la queja desaparezca se pasa a determinar cuál
es el denominador común de estas soluciones intentadas -ineficaces- para,
a continuación, poder proponer tareas orientadas a llevar a cabo un giro
de 180 grados sobre las soluciones intentadas. Lo que parece claro es que las
soluciones que están poniendo hasta ese momento para resolver su problema
no sirven -de lo contrario no estarían en la consulta-. Al menos, parece
improbable que si una solución no ha funcionado durante los últimos
meses o años vaya a funcionar la próxima semana. Sin embargo, es
posible que cualquier otra solución, algo diferente no probado hasta el
momento, tenga buenos resultados. Desde este enfoque terapéutico se propone
que "merece la pena probar".
Siguiendo
esta lógica, se ha definido un tipo de la intervención de elección
para cada denominador común de las soluciones intentadas -véase
la figura 3-.
Si tras realizar la tarea el resultado
no fuera el apetecido, lo indicado sería analizar qué es lo que
ha pasado. Si lo que ha sucedido es que el paciente no actuó como se le
sugirió, lo que procede es examinar con éste las circunstancias
que dieron lugar a ello, tras lo cual se pasa a corregir la intervención.
Pero si, por el contrario, el paciente sí que hizo lo que se le dijo y
el efecto no fue el adecuado, lo que procede es replantearse si lo que ha pasado
cabe en alguna de estas dos situaciones: la primera, si la tarea que se le prescribió
no estaba bien diseñada para el denominador común que se diagnosticó,
en cuyo caso lo apropiado es mandarle otra de correcto diseño; la segunda,
si fue correcto o no el diagnóstico del denominador común de las
soluciones intentadas, para que, en el caso de que no lo hubiera sido, corregirlo
y cambiar a una tarea adecuada para este nuevo denominador común.
Prescripción
del síntoma
Es la prescripción de elección cuando
el denominador común de las soluciones intentadas es "el intento de
forzar algo que sólo puede ocurrir espontáneamente" (denominador
común I del MRI) -véase el capítulo II-. Se trata de una
intervención paradójica: el profesional alienta la continuación
o incluso el empeoramiento de los problemas en lugar de su remisión. Si
el paciente intenta obedecer la prescripción, le resultará imposible,
mejorará y se acercará a su objetivo. Ello se debe a que el síntoma
también es espontáneo -no depende de la voluntad- y, por tanto,
cuanto más se fuerza menos se consigue.
De tal manera,
si alguien que "está nervioso" -síntoma- se esfuerza en
relajarse y lo consigue, soluciona su problema. Se le preguntaría -como
en el caso anterior de Mario- qué le hace estar más relajado y se
anotaría como excepción a la queja. Pero si al esforzarse en estar
tranquilo no logra su propósito y cuanto más lo intenta menos lo
consigue -la solución intentada es ineficaz- indicarle una prescripción
tan habitual como que "tiene que hacer todavía más por relajarse"
no parece lo más adecuado para que se le solucione el problema, porque
se le estaría indicando que hiciera más de algo que ya ha probado
y no le funciona. La prescripción que propone la TFB irá orientada
a lo contrario de esforzarse en estar tranquilo. Nótese bien que lo contrario
de esforzarse en estar tranquilo no es "dejar de esforzarse en estar tranquilo",
sino "esforzarse en estar nervioso" -giro de 180 grados-, que es la
prescripción que se propone.
Un paciente se queja de
no lograr tener relaciones sexuales satisfactorias, ya que no consigue tener una
erección por más que se esfuerza en ello. Cuanto más se esfuerza
en tener una erección, menos lo consigue. Una vez descartadas las causas
orgánicas de impotencia se le indicará que "se esfuerce a propósito
en no tener una erección por más que trate de excitarle su pareja.
Incluso, si en un momento dado comprueba que comienza a tener una erección,
ha de continuar esforzándose mentalmente en no tenerla".
De
igual manera se procederá con el paciente que tiene insomnio -se le prescribirá,
como ya se adelantaba en el capítulo II, "que se esfuerce en no dormir"-,
con el que tiene pensamientos recurrentes -se le prescribirá "que
no espere a que éstos le asalten, sino que se permita e incluso se esfuerce
en retenerlos durante bastante tiempo"-, con el que está deprimido
-se le prescribirá "que se esfuerce en estar más triste"-,
etcétera.
Véase ahora el siguiente caso:
Jacinta
tiene 48 años y acude a la consulta de su médico de familia a pedir
las recetas de la medicación que tiene pautada por el psiquiatra. No trae
ningún informe de éste, por lo que el médico se interesa
por lo que le pasa. Prosigue comentando que siempre se ha sentido inferior a los
demás; piensa reiteradamente que no vale para nada y que es una "mierda"
como persona. Tiene miedo a salir a la calle porque piensa que la gente la mira
y se da cuenta de que es una "mierda de mujer", por lo que sale estrictamente
lo imprescindible; tampoco se atreve a hablar con la gente que no es de su familia.
Cuenta que su deseo es poder dejar de pensar que ella no vale para nada -objetivo
terapéutico expresado- porque ella en el fondo piensa que realmente sí
vale y que no tiene por qué sentirse menos que los demás.
Cuando
el médico le plantea qué intenta hacer ella para que no le pase
esto -soluciones intentadas-, responde que ella intenta pensar que sí vale,
que no es una mierda. Durante años su psiquiatra le ha insistido en que
tiene que valorarse más a sí misma y que tiene que esforzarse en
creérselo. Y ella verdaderamente se esfuerza, pero cuanto más lo
intenta, más lejos parece estar de conseguirlo.
El médico identifica
que las soluciones intentadas por Jacinta, alentada por su psiquiatra y, probablemente,
por varios de sus familiares, se corresponden con un proceso redundante característico
del primer denominador común y prescribe: "En vez de estar todo el
día dándole vueltas a la cabeza intentando pensar que no eres una
mierda, vas a dedicarle cinco minutos por la mañana, al mediodía
y por la noche a pensar adrede e intensamente que sí, que eres una mierda
y a intentar sentirte como tal. Si a lo largo del día te viene a la cabeza
de nuevo este tipo de pensamientos tu decides si sigues con ellos o los reservas
para rellenar el siguiente rato de cinco minutos, porque pronto comprobarás
que no resulta tan fácil rellenar esos ratos con el mismo pensamiento."
La paciente aceptó de buen grado: "total, después de tantos
años intentando convencerme a mí misma de que no soy una mierda,
por hacer algo diferente, ¿qué puedo perder?".
En la siguiente
visita, quince días más tarde, la paciente dice: "Mire, doctor,
yo estoy mucho mejor, pero eso no lo he hecho porque es muy difícil. La
verdad es que cuando me lo he puesto ha hacer, no he podido continuar pensando
que era una mierda; así que no me ha salido. Yo, por ejemplo, he estado
con una amiga a la que no me atrevía nunca a decirle ninguna opinión
mía y comencé aposta a pensar que era una mierda. Entonces, cuando
llevaba un rato ya no pude pensar que era una mierda y entonces le dije lo que
pensaba de lo que estábamos hablando. Mi marido también nota que
he cambiado y que estoy más alegre. Según fue transcurriendo el
tiempo cada vez que tenía esa idea se permitía pensar en ella y
al momento desaparecía. La mejoría en este aspecto dio lugar a grandes
y satisfactorios cambios en la forma de relacionarse con las demás personas,
de los cuales informaron no sólo ella, sino el resto de su familia.
Como
prescribir síntoma es pedirle al paciente que haga justo lo contrario de
lo que desea hacer, hay que apoyar esta prescripción en un razonamiento
lógico desde la perspectiva del paciente. Esta es la principal dificultad
de esta técnica, y se intentará abordar en el apartado 3 de este
capítulo, cuando se exponga cómo motivar al paciente a que cumpla
las prescripciones. En definitiva, la prescripción de síntoma es
una técnica poderosa y por ello hay que utilizarla cuando se reúnen
las condiciones relacionales necesarias y de forma coherente.
"Enfrentarse
y fracasar"
Es la tarea de elección para
los casos en que el denominador común de las soluciones intentadas es "el
intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo" (denominador
común II del MRI) -véase el capítulo II-.
La
estrategia general diseñada según un giro de 180 grados respecto
del denominador común de las soluciones intentadas supone conseguir que
la persona se enfrente, por fin, a lo que teme, ya que para fracasar no tiene
que prepararse especialmente, puede estar nervioso, puede confundirse… Para
ello hay que convencer al paciente de que en el peor de los casos el fracaso no
es terrible o, incluso, en determinadas circunstancias, puede considerarse deseable.
Argumentos como "todo el mundo fracasa alguna vez", o "es necesario
aprender a manejar la experiencia de fracaso para no ser tan vulnerable"
suelen ser fácilmente comprendidos y aceptados por los pacientes. Otra
estrategia es ir exponiendo al paciente a su objeto temido en condiciones controladas
o a pequeñas dosis -desensibilización- con el fin de que, poco a
poco, vaya considerándose más fuerte que lo que teme. En ocasiones
la persona no se enfrenta a la situación porque teme que los demás
descubran un defecto que tiene. La estrategia de intervención es similar:
que se enfrente a lo que teme divulgando ese defecto.
Al paciente
que se queja de que no consigue trabajo porque teme no dar la talla, no estar
suficientemente preparado y reiteradamente no acude a las entrevistas, se le puede
indicar que "se presente a una entrevista de trabajo y la haga mal, o sólo
medio bien". Lo mismo es aplicable a los problemas de timidez, a las fobias…
Al paciente que se queja de ser retraído y no ser capaz de hablar con los
demás por temer que se le trabe la lengua, se le puede indicar que cuando
comience una conversación con otras personas lo primero que haga sea pedir
disculpas por su tartamudez mientras tartamudea a propósito un par de veces.
Como ya no tendrá que preocuparse de que los demás descubran su
defecto -porque él mismo se lo ha mostrado- tendrá ocasión
de poder dedicarse a otra cosa: disfrutar de su charla.
Véase
el siguiente ejemplo:
"Jacinta acudió otro
día contando que la operaron hace años de varices y le dejaron unas
cicatrices muy feas en las piernas, motivo por el que no había vuelto a
ir a bañarse; ni siquiera se atreve a pasear por la playa. La familia tiene
una pequeña casa al lado de la playa y le gustaría poder pasear
por ella -objetivo-. Cuenta que evita ir a la playa porque piensa que todo el
mundo se fija en lo horrorosas que tiene las piernas y, cuando no ha tenido más
remedio que ir, ha ido vestida para no enseñarlas".
El médico
se plantea que este tipo de soluciones encajan con el segundo denominador común
y le propone que se enfrente al objeto temido. Le dice: "Yo no puedo ayudarte
en eso si tu no vas a la playa, pero si estás dispuesta a ir… -la
paciente asiente- vas a dedicar los cinco primeros minutos de cada día
que vayas a la playa a identificar a todas las personas que te están mirando,
y quiero que observes cómo se dan cuenta y piensan en lo feas que tienes
las cicatrices de las piernas".
En la siguiente consulta la paciente no
había cumplido la prescripción. Se había quedado en su casa,
mirando al mar, pero no se había atrevido a ir a la playa en todo el fin
de semana.
Un par de meses después de la consulta descrita, acude de
nuevo y comenta que el fin de semana anterior "le dio" por ir a la playa
y se acordó de lo hablado con su médico; dice que se puso a pensar
que todo el mundo la estaba mirando y pensando lo feas que eran sus cicatrices;
pero observó, con sorpresa, que nadie la miraba y disfrutó de la
playa como nunca; se bañó junto con su marido, asombrado y contento
de poder disfrutar en esto de nuevo juntos.
"Adoptar
una postura de sumisión"
Es la tarea de elección para
los casos en que el denominador común de las soluciones intentadas es "el
intento de llegar a un acuerdo mediante oposición" (denominador común
III del MRI) -véase el capítulo II-.
La estrategia
que se opone en un giro de 180 grados a este tipo de soluciones intentadas consiste
en pedir a uno de los "contendientes" que ceda, haga alguna concesión,
realice una maniobra de sumisión o acepte, al menos parcialmente, las posiciones
de su oponente. Evidentemente, para hacer esta propuesta se elige al "contendiente"
que más está dispuesto a colaborar -generalmente, es quien acude
a la consulta, por ser el que más está resultando dañado
en la "batalla"- y se le plantea esta concesión como una "táctica
de combate" para conseguir su propósito final, que no es derrotar
al enemigo, sino llegar a un acuerdo con él.
Para conseguir
esto -como para cualquier otra prescripción de giro de 180 grados- no suele
resultar suficiente indicar la tarea que se propone "en bruto", sino
que es conveniente construir una realidad en la que llevarla a cabo tenga sentido,
dentro del contexto en el que se está desarrollando el conflicto. Para
ello, resulta muy útil que el profesional vaya normalizando la situación,
de tal manera que el paciente pueda adaptar la estrategia propuesta a su situación
particular, de la que sólo él -y no el profesional- posee todos
los datos. Así como que transmita la idea de que el cambio irá produciéndose
poco a poco y que, para ello, el paciente debe ir haciendo pequeños ensayos
que le permitan ir tomando práctica en esta nueva forma de proceder.
Véase
el siguiente ejemplo:
Catalina tiene 30 años, está
casada y tiene una niña, Mónica, de 3 años. Acude a la consulta
a demanda de su médico, porque se encuentra cansada, tensa, duerme mal
y no es capaz de concentrarse en su trabajo. Está desesperada porque su
hija no para quieta y consigue que tanto ella como su marido cedan en todo lo
que ella quiere llorando: quiere cualquier cosa y llora. No quiere comer y llora.
No quiere irse a dormir y llora. No hace caso de nada de lo que se le dice y cuando
se la contradice, llora y llora, y llora... Catalina ha pensado incluso que Mónica
pueda ser hiperactiva y ha consultado con la pediatra, que ha indicado unas gotas
para que la niña duerma, pero ella antes de dárselas le pide la
opinión a su médico. Quiere conseguir tener más control sobre
su ansiedad y, sobre todo, quiere saber cómo hacer con la niña,
que le saca de quicio -objetivo-.
Las soluciones que han intentado tanto
ella como su marido sin éxito para conseguir sus objetivos son: procurar
no enfadarse con Mónica; esforzarse en tener paciencia con ella; "pasar
de la niña"; castigarla; reñirla para que ceda; fumar un cigarro
cuando no pueden más; tratar de razonar con ella; quedarse con Mónica
viendo la televisión para ver si se duerme, pero la niña resiste
y es capaz de quedarse hasta las cinco de la mañana despierta y Catalina
se tiene que levantar a las seis y media para ir a trabajar -no puede con ella
ni incluso los fines de semana-; han probado a leer todo tipo de libros de autoayuda
para padres de niños insomnes y a hacer lo que en ellos pone, pero justo
cuando creen que van a conseguirlo la niña puede con ellos, porque llora.
Parece que padres e hija están inmersos en una escalada simétrica
-ver capítulo I- en la que cuantos más esfuerzos hacen los padres
para que la niña obedezca, ella hace más esfuerzos -llorar cada
vez más cuando no quiere hacer lo que se le dice y hacer justo lo contrario-
para conseguir que se haga lo que ella quiere, y viceversa.
El médico
se plantea que este tipo de soluciones intentadas encajan en el tercer denominador
común -porque le parece que padres e hija están echando un pulso
a ver quién puede más- y dice lo siguiente: "Catalina, la verdad
es que, por lo que cuentas, no sé cómo lo puedes aguantar. Por lo
que me has dicho he notado dos cosas que van a resultar toda una ventaja: la primera
es que sabemos que eres muy previsible con la niña -lo mismo es aplicable
a tu marido-, ya que ella sabe perfectamente que puede ser cuestión de
dosis, pero vais a acabar cediendo a su llanto; y también el comportamiento
de tu hija es muy previsible, porque Mónica siempre hace justo lo contrario
de lo que le decís. Estas dos ventajas van a hacer que resolver esto sea
muy sencillo, porque lo que te voy a pedir es una maniobra como táctica
para que la niña te haga caso: que pases a comportarte de una manera tan
imprevisible que la niña va a tener que improvisar. Te pongo unos ejemplos.
Quizás lo que pase sea tan sólo que la niña necesite llorar
y que con lo que tú la dejas no le sea suficiente, y entonces acabe llorando
más. Así que, a la hora de la comida en lugar de luchar para que
coma no le vas a dejar que lo haga hasta que haya llorado, por lo menos, durante
cinco minutos, porque es bueno para ella, y que si no llora, no podrá comer;
cada vez que llore por otro motivo le dirás que hasta que no llore un buen
rato más no la podrás hacer caso. Esto sería bastante imprevisible,
¿no?"… (Pausa para que confirme)... "Con la televisión
quizás pase lo mismo que con los lloros, así que, cuando sea la
hora de acostarse puedes decirla que hoy no le toca dormir, así que ella
se quedará viendo la televisión y tú y tu marido os iréis
a acostar. En el caso de que te levantes por la noche y te la encuentres dormida,
la despertarás y le dirás que tiene que continuar viendo la televisión,
como a ella le gusta. Esto también resultaría imprevisible, ¿no?"…
(Pausa para que confirme)...
Una vez confirmado que Catalina ha entendido
la estrategia y que ha comprendido que con ella no se busca ningún mal
para Mónica, el médico pasa a sugerirle que hable con su marido
para que, entre ambos, diseñen un plan más completo y a medida de
las circunstancias caseras. Catalina entiende y acepta la propuesta del médico,
un tanto incrédula de que algo así pudiera funcionar con su hija,
ya que cree que con su hija "han probado de todo", y quedan para una
nueva consulta en tres semanas.
A las tres semanas Catalina ya no tenía
ansiedad e informaba que todo iba muy bien. Aunque le costó un esfuerzo
-sobre todo al principio- no "caer en la tentación" de volver
a hacer lo mismo de siempre cuando la niña lloraba y tuvo que "morderse
la lengua" más de una vez, hizo la tarea que se le propuso. En las
ocasiones que Mónica se puso a llorar, Catalina le dijo que llorara más,
a ver si era capaz de aguantar diez minutos seguidos. Las primeras veces la niña
lloró ese tiempo, y entonces su madre la dijo: "mira, hija, me parece
que todavía no has llorado suficiente, así que todavía vas
a llorar un poco más. Tienes que llorar hasta que la manilla del reloj
se mueva hasta aquí -señalándole un reloj de pared que tienen
en la cocina-". Poco a poco ha obtenido resultado y ahora, cuando le dice
a la niña que llore, Mónica responde con "¡yo no lloro!".
En cuanto a la hora de acostar, Catalina y su marido, en lugar de indicarla que
se fuera a dormir la dijeron: "ahora papá y mamá se van a la
cama, pero tú te quedas aquí sola viendo la televisión".
La niña dijo que no se quería quedar sola en el salón y que
se iba a acostar. Los padres accedieron, y ya en la habitación, cuando
la dijeron que había que ponerse el pijama la niña comenzó
a llorar. Entonces justo cuando Catalina iba a comenzar un nuevo sermón
sobre las razones por las que lo que procedía era dormir, recordó
la tarea y aprovechó para decirle: "eso, venga, ponte a llorar ahora".
Cuando así lo hizo, la niña dijo "¡ahora no quiero!",
la madre le puso el pijama y la niña se durmió. Han mejorado muchas
cosas más: Mónica come mejor, está más alegre, como
discuten menos Catalina la lee un cuento antes de dormir, duerme, ha comenzado
alguna vez a controlar esfínteres... Su marido está encantado.
En
el capítulo IV de esta serie el lector podrá ver más ejemplos
de este tipo de prescripciones para este denominador común con pacientes
de otras edades, si bien el manejo es similar en cualquier caso.
"Hacer
peticiones claras y concretas" o "Aceptar la voluntad libre del otro"
Hay
dos estrategias de giro de 180 grados para los casos en que el denominador común
de las soluciones intentadas es "el intento de conseguir sumisión
a través de la libre aceptación" (denominador común
IV del MRI) -véase el capítulo II-.
La primera
estrategia de intervención consiste en instruir a la persona que espera
que el otro haga las cosas sin tener que decírselo para que, en lugar de
ello, haga peticiones directas. Para conseguir que pida directamente lo que quiere,
una opción a considerar es transmitirle que debe hacerlo para intentar
imponer su criterio en lo que se refiere a determinadas cuestiones obligatorias
-trabajo, estudios, quehaceres cotidianos- que si quedaran sujetas a la buena
voluntad, rara vez estarían hechas. Otra opción es someterle a un
cierto grado de incertidumbre o mínima duda razonable acerca de por qué
la otra persona no hace lo que él quiere que haga sin necesidad de pedírselo.
Así, se le puede decir que cuando las personas no hacen las cosas puede
ser porque, efectivamente, no quieran hacerlas o porque tengan la torpeza de no
darse cuenta de que hubiera estado bien hacerlas. Por ejemplo: "Te propongo
que salgas de dudas sobre si tu marido no hace lo que tú quieres porque
no se da cuenta o porque no quiere hacerlo. Hasta ahora tú consideras con
toda seguridad que él no lo hace porque no quiere hacerlo, y probablemente
sea así, tú eres la que le conoce bien; pero cabe la posibilidad
-probablemente mínima, pero ahí está- de que te equivoques,
y resulte que no esté haciendo lo que tú quieres que haga porque
no se da cuenta. La única forma que tienes para poder salir completamente
de dudas es comenzar a pedirle directamente las cosas que quieres que haga. Si
finalmente resulta que las hace, es que estabas equivocada y lo que pasa es que
él es un "torpe". Y, si no las hace, se confirmarán tus
sospechas de que no las hace porque no quiere hacerlas. No pierdes nada por probar".
En el caso de que "el otro" haya sido un "torpe" y se ponga
a hacer lo que se le pide directamente, el caso estará resuelto. La persona
aprenderá a que para conseguir lo que quiere resulta práctico pedirlo
y probablemente no encuentre razones para no seguir haciéndolo.
En
el caso de que "el otro" no haga las cosas porque no quiere hacerlas,
se pasará a investigar si el desacuerdo sigue un patrón de "escalada
simétrica" como en las soluciones intentadas del tipo del denominador
común III del MRI y se intervendrá, si así se solicita, en
este sentido. Pero también es posible una segunda estrategia de intervención
-que constituye también un giro de 180 grados para el denominador IV del
MRI-, que se dirige a que, si le compensa, el paciente respete las decisiones
libremente tomadas por el otro, aunque estén en contra del propio criterio.
Generalizando se trata de sustituir patrones relacionales basados en el autoritarismo
y la permisividad por otros guiados por la autoridad y la tolerancia. Las diferencias
de matiz aquí son importantes. Se entiende que el autoritarismo es el ejercicio
de la autoridad sin tener en cuenta los criterios de los súbditos ni, por
tanto, respetarlos. Autoridad, sin embargo, se considera una cualidad necesaria
en relaciones complementarias como, por ejemplo, padres/hijos. La permisividad
se fundamenta en el miedo a imponer el propio criterio, la tolerancia, por el
contrario, en el más profundo respeto por el criterio ajeno, compartido
o no y, en consecuencia, por el criterio propio.
Véase
el siguiente ejemplo ilustrativo de la primera estrategia de giro de 180 grados
propuesta para este denominador común IV:
Lidia
tiene 59 años y trabaja como dependienta en un comercio. Está casada
con Juan, 63 años, recientemente jubilado; y tiene dos hijos emancipados
de 40 y 37 años, ambos casados. Acude a una consulta a demanda diciendo
que ya no puede más, se encuentra deprimida, abatida y sin fuerzas para
ir a trabajar, por lo que solicita la baja laboral. El médico le pide que
se explique y ella cuenta que desde que su marido se jubiló vive a su aire,
se va a hacer deporte, a pescar, al bar a jugar la partida… es raro que cuando
ella vuelva a casa al salir del comercio le encuentre allí. Ella está
demasiado sola en casa; lo más frecuente es que llegue tarde, cuando ella
ya ha comido o cenado; él no quiere salir con ella, sino que antepone sus
aficiones personales e "ir de bares" con sus amigos a estar con ella.
Ya no aguanta más esta situación. El médico se interesa por
saber qué es lo que ella quiere cambiar y dice que a ella le gustaría
que su marido estuviera más pendiente de ella, poder tener un rato para
salir juntos, hacer algún viaje, salir a comer o cenar, pasear los dos
con el nieto y otras cosas por el estilo -objetivos-; pero no quiere pedírselo
porque piensa que debería "salir de él". Así, cuando
su marido vuelve a casa le pone cara triste y de circunstancias, le responde con
mal humor, le recrimina por no haber estado en casa a su llegada o, sencillamente,
le hace el vacío negándole la palabra. Anticipando que le esperan
malas caras, el marido retrasa cada vez más su hora de llegada a casa y
cuando hablan, él reivindica su derecho a tener tiempo para dedicarlo a
sus aficiones y a sus amistades ahora que se ha jubilado.
El médico
piensa que Lidia está tratando de que su marido se someta libremente a
sus deseos, por lo que sus soluciones encajan con el cuarto denominador común
y le ofrece la siguiente explicación: "Probablemente tu marido está
adaptándose a su nueva situación de jubilado en la que tiene más
tiempo a su disposición y aún no sabe bien como emplearlo y lo que
es peor, parece que ha empezado a tantear por otros lados y no parece que haya
considerado por el momento que una buena forma de emplear su tiempo libre es compartirlo
y divertirse contigo y con su nieto. En esto es donde pienso que tú tienes
algo que decir. Vas a dejar que pasen unos días en los que tu vas a estar
especialmente permisiva con él y después le vas a proponer alguna
actividad que tu estés segura que es de su agrado y en la que tu puedas
participar también, sin que suponga un sacrificio para ti". No se
habló más de la baja laboral.
Unos meses después acude
Lidia de nuevo a la consulta a demanda por un dolor lumbar. La acompañada
su marido y, sin hacer referencia a la anterior consulta, comentan algunas de
las actividades que hacen juntos: pasean con su nieto; han ido al cine alguna
vez, cosa que hacía casi treinta años que no ocurría; tienen
más relaciones sexuales; y ella dice que él, como tiene más
tiempo, está ocupándose de algunas tareas relativas a la compra
y la comida, cosa que le permite a ella disponer también de algo más
de tiempo libre.
"No defenderse: comportarse
como si sucediera" e "Interferir la comunicación"
Es
la tarea de elección para los casos en que el denominador común
de las soluciones intentadas es "la confirmación de las sospechas
del acusador mediante la autodefensa" (denominador común V del MRI)
-véase el capítulo II-.
En este caso el giro
de 180º respecto del denominador común de las soluciones intentadas
consiste en explicar al acusado que no tiene que defenderse e instruirle para
que dé una respuesta ambigua -"puede ser"-, que pueda entenderse
bien como una confirmación, bien como una desconfirmación, o para
que acepte y confirme la acusación. En determinadas circunstancias esta
es la mejor opción. Para que el paciente pueda asumir como propias este
tipo de estrategias, tan abiertamente opuestas a su sentido común, hace
falta que el profesional esté seguro de su autoridad terapéutica
y su relación médico-paciente esté basada en la confianza
recíproca.
Véanse dos ejemplos:
"Una
pareja con un problema de en la que el hombre es acusado reiteradamente de mirar
a otras mujeres. Ambos quieren continuar como pareja. Se le puede prescribir que
diga a su mujer que, efectivamente, las mira; incluso que se siente atraído
por ellas, pero que a quien verdaderamente quiere es a ella. A continuación
cambiará de conversación para no continuar hablando de lo mismo
y defendiéndose".
"Montserrat, de 27
años está casada y tiene un hijo de 4 años. Ahora está
embarazada de seis meses y acude a la consulta para solicitar un volante para
Salud Mental, porque dice que se siente angustiada desde el inicio de su embarazo
ante la posibilidad de que su hijo nazca mal y ella se muera en el parto. Cuenta
que en el embarazo anterior ya lo pasó mal y que en estas últimas
semanas sus temores van en aumento y ha llegado un momento que ya no puede más.
Ha dejado de comer y dice haber bajado 5 kg. en unos días. Ella desea,
por un lado, algún ansiolítico o algo que le quite la angustia,
pero también comprende que si aceptara tomar algo aumentaría su
miedo a que el niño nazca con malformaciones. También le aterra
la idea de no estar preparada para el parto cuando llegue el momento".
Cuando
el médico se interesa por las "ayudas" con las que cuenta Montserrat
en su familia, dice que "no está sola, que su marido, su madre y algunas
amistades de confianza están con ella siempre que lo necesita, la ayudan
en sus tareas, ahora que va estando menos ágil y le dan ánimos diciéndole
que no hay ninguna razón para estar preocupada, que todo saldrá
bien y que están seguros que ella sabrá estar a la altura de las
circunstancias".
El médico define que la "ayuda"
que recibe la paciente de sus familiares va en la dirección característica
del denominador común V. Efectivamente, el marido, madre y amistades de
María, confirman sus temores al tratar de tranquilizarla.
Posiblemente,
los mensajes tranquilizadores de su ginecólogo cumplan esta misma función,
por ello le indica a la paciente: "Tú eres una persona que te defines
a ti misma como realista. Y siendo realista hace falta tener en cuenta que hay
una posibilidad que, aunque sea remota, siempre es una posibilidad, de que algo
salga mal en el parto: un problema con el niño, que puede ser serio o no
tener importancia; un problema con la madre, contigo, que también puede
ser serio o no tener importancia, o incluso un parto especialmente complicado
que, aunque al final resulte o no bien, puede que los sufrimientos sean para ti
duros o soportables. Por esto, siendo realistas, hace falta que tu dediques algún
tiempo al día a considerar seriamente estas posibilidades poniéndote
en lo peor, porque a lo bueno es fácil adaptarse. También quiero
que esta sea una reflexión personal en la que no quiero que participe,
ni tu marido, ni tu madre, ni nadie; de manera que a cualquiera que te pregunte
y se interese por tu estado, incluido tu marido, le vas a decir 'me encuentro
mejor, gracias'. Las conclusiones de tu reflexión las guardas para ti"
Un mes más tarde acudió de nuevo al centro de salud y comenta
que se encuentra mucho más tranquila: ya no está tan negativa y
su principal preocupación actual es si podrá asistirla al parto
su ginecólogo, con el que está muy satisfecha y ahora confía
plenamente. También dice que de vez en cuando pasa algún mal rato
porque no es agradable ponerse en lo peor y, aunque piensa que es posible, se
dice a sí misma que no tiene por qué pasarle a ella.
