Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (III)
El
capítulo anterior se dedicó a exponer cuál es la información
que considera útil la Terapia Familiar Breve (TFB) para poder resolver
el problema del paciente y/o su familia y cómo obtenerla, explorando datos
sobre el objetivo, queja, soluciones intentadas y excepciones. En este capítulo
se hablará sobre qué hacer con esta información, es decir,
cómo diseñar prescripciones -también llamadas directivas,
instrucciones o tareas- que contribuyan a producir un cambio en la dirección
deseada por el paciente y/o sus familiares.
Para
poder construir las tareas no resulta obligado tener información de todos
y cada uno de los aspectos anteriormente señalados. Sí se hace deseable
tener, al menos, algún dato sobre el objetivo -si no se conoce qué
es lo que paciente y/o familiares quieren conseguir difícilmente se les
podrá ayudar a lograrlo-. Como veremos, también es posible diseñar
tareas que contribuyan a especificar o aclarar lo objetivos.
En
definitiva, -véanse las figuras 1 y 2- desde este enfoque la intervención
terapéutica se aplica sobre las soluciones, bien haciendo más las
cosas que ya resuelven el problema, bien haciendo lo contrario de aquello que
no lo resuelve. Desde un punto de vista teórico, comparando estas dos formas
de intervenir, probablemente se tarde menos tiempo en conseguir que los pacientes
adopten soluciones para las que ya han tomado la iniciativa y que ya han probado
con éxito, que en convencerles primero de que tienen que hacer lo contrario
de lo que están haciendo y luego ponerlo en práctica. Por otro lado,
aquello que provoca excepciones son frecuentemente acciones contrarias -o al menos
diferentes- a las "soluciones" habituales que sólo contribuyen
a que las quejas se perpetúen. Es el profesional el que elige -de acuerdo
a algunos criterios que se expondrán en este capítulo- a través
de qué procedimientos va a ayudar a que el paciente alcance sus propios
objetivos.
Como se expuso en el capítulo I de esta
serie, cualquier cambio en un elemento de un sistema dará lugar a cambios
en el resto de los elementos, incluso aunque estos no quieran. Un pequeño
cambio en el sistema familiar puede producir un gran cambio, dado un tiempo suficiente.
La TFB propone tareas para que aumente la probabilidad de que esto ocurra en la
dirección marcada por los objetivos de los pacientes. Como también
se señaló en el mencionado capítulo, dichas tareas no conforman
una "colección" de técnicas para su uso aislado del contexto
teórico -que constituye una forma de pensamiento, un punto de vista de
la "realidad"- ya que de aplicarse fuera de dicho contexto es probable
que estas técnicas resulten ineficaces o incluso perjudiciales para los
pacientes. Para ilustrar cada una de ellas los autores hemos elegido ejemplos
en los que la intervención resultó espectacularmente exitosa con
el objetivo de facilitar la comprensión del texto y de hacer más
amena su lectura, si bien con esto no queremos distraer al lector del hecho de
que, en otras ocasiones, las intervenciones pueden dar lugar a un cambio menos
contundente o no obtener los resultados deseados, por lo que se debe continuar
trabajando para intentar ir consiguiéndolo a través de sucesivas
consultas.
En la parte final de este capítulo se hará
referencia a diversas técnicas útiles para impartir las tareas y
motivar a los pacientes a que las cumplan. Pensamos que estas técnicas
pueden resultar ventajosas para cualquier tipo de prescripción, ya sea
de TFB o no.
Para finalizar esta introducción, se
señala que existe una circunstancia en la que lo que resulta adecuado es
no dar una tarea: cuando el paciente/familia y el profesional no logran acordar
un tema o un asunto sobre el que trabajar juntos. Tal circunstancia puede tener
lugar, por ejemplo, cuando los pacientes realizan queja ante el profesional pero
no hacen demanda para que éste les ayude; o cuando no reconocen en el profesional
capacidad para que pueda ayudarles. Resulta más oportuno, entonces, respetarles,
elogiar las excepciones que hayan podido contar y ponerse a su disposición
por si en alguna otra ocasión creen que el profesional les puede ser útil.
TAREAS
ORIENTADAS A HACER "MÁS DE LO QUE YA FUNCIONA"
PRESCRIPCIÓN
DE "FÓRMULA"
No siempre es posible obtener una información
clara sobre el objetivo, soluciones intentadas y excepciones, bien porque la situación
sea vaga o sencillamente porque no haya tiempo para más -por ejemplo, porque
el paciente haya acudido según el sistema de cita previa en el que sólo
se dispone de unos minutos-.
En
estos casos resulta útil la prescripción de "fórmula",
genérica o comodín, que se refleja en la Tabla I.
Este tipo
de prescripción recibe este nombre por el hecho de que los autores del
Brief Family Therapy Center of Milwakee (BFTC) la utilizan sistemáticamente
en sus primeras sesiones, con independencia de cuál sea el problema por
el que consultan. La intención de esta tarea es doble: que el paciente
y/o su familia comiencen a mejorar propiciando un cambio en el punto de vista
desde lo malo que les pasa a lo bueno, de la queja a las excepciones, del problema
a la solución; y que en la siguiente visita aporten información
sobre ello, facilitando de este modo que puedan informar sobre su objetivo y sobre
excepciones a la queja.
Si el paciente ha especificado
cuál es su objetivo -incluso si lo ha hecho de forma vaga- esta prescripción
se puede adaptar al mismo: "Fíjate en lo que haces en esta semana...
que te hace tener más control sobre tu nerviosismo... que te hace sentirte
más a gusto... que te hace estar bien... que te hace llevarte mejor con
tu pareja...". Esta prescripción favorece que en la próxima
visita el objetivo sea también más concreto. La siguiente consulta
se puede comenzar preguntando: "Desde la última vez que nos vimos...
¿qué cosas te han ocurrido que quieres que te sigan sucediendo?".
PRESCRIPCIONES
DESDE EL OBJETIVO
Cuando se ha conseguido un buen resultado en el trabajo
con objetivos -véase capítulo II de esta serie- y estos han quedado
bien descritos se puede aprovechar para diseñar prescripciones que faciliten
el cambio a través del acercamiento a ellos. En general, se pueden prescribir
dos tipos de tareas apoyándose en los objetivos -se muestran en la tabla
2.
"Elige
un día a la semana para hacer como si el milagro se hubiera producido"
En
este caso se aprovecha una buena descripción tras la "pregunta del
milagro". Nótese que se prescribe un solo día, porque así
resulta más fácil y aceptable para el paciente; quien una vez que
se haya visto capaz de comportarse como si el milagro hubiera sucedido un día,
no encontrará razones para no repetir otros días y mejorar. Se ilustra
con el siguiente ejemplo:
Mari Paz tiene 35 años,
está casada y es madre de dos niños en edad escolar. Acude a consulta
a demanda de su médico realizando cinco motivos de consulta. Como uno de
ellos es astenia de meses de evolución, el médico le pide una analítica
y le cita posteriormente en consulta programada, a la cual la paciente no asiste.
Un mes y medio después vuelve a consultar a demanda. Su médico le
muestra los resultados de la analítica, que resultan ser normales. Aún
así ella refiere encontrarse agotada, por lo que se le propone una consulta
programada dos días después.
En esta consulta el médico
le pregunta qué quiere conseguir, y ella responde: "sentirme bien
de nuevo". Entonces el médico le pregunta qué será diferente
cuando consiga sentirse bien de nuevo. Mari Paz contesta que: "no estaré
triste todo el día, ni irritable con mis hijos, y la relación con
mi marido no será tan distante". Nótese que la enunciación
del objetivo en forma de "no-queja" informa de lo que la paciente no
quiere en lugar de lo que sí que quiere. Por este motivo, el médico
pasa a realizar la pregunta del milagro, y ayuda a que Mari Paz construya durante
unos veinte minutos ese día del milagro, en el que la paciente contó
que iba a suceder que:
-Tras levantarse estará más amable
con sus hijos; les meterá los libros en la mochila; les hará un
desayuno diferente; desayunará con ellos.
-Irá más contenta
a trabajar; conseguirá no ir dando vueltas a la cabeza todo el rato sobre
lo mal que le va.
-En su trabajo -es empleada de hogar- notará que habrá
limpiado alguna cosa como hace tiempo; sabrá que lo ha conseguido cuando
su jefa le llame por teléfono y le diga lo bien que lo ha dejado todo.
-Hará
la comida de los niños el día anterior y no tendrá que volver
deprisa y corriendo del trabajo para cocinar; podrá comer con ellos media
hora más; podría ser que esperara a comer con su marido el segundo
plato.
-Por la tarde limpiará su casa "en condiciones".
-Luego
se pondrá a estudiar -se está sacando el graduado escolar y no estudia
habitualmente-.
-Cenará con su marido y los niños -su marido
suele llegar tarde a casa, hacia las diez de la noche, no porque salga tarde de
trabajar, sino porque parece que no tiene ganas de volver antes-. Ella no le espera
habitualmente para cenar y le esperará.
El médico le sugiere
entonces que elija un día de la semana para hacer "como si el milagro
hubiera sucedido". Ella dice que puede ser una buena idea probar y que no
pierde nada por ello, pero duda que surta ningún resultado. No se pauta
medicación. Se le da cita para dentro de un mes.
En la siguiente
consulta la paciente dice estar muy bien: hace la comida el día anterior
y come con los niños y hay días en los que espera al segundo plato
y lo come con su marido; ya puede estudiar y le cunde; ha vuelto a limpiar como
antes -su jefa ya la ha felicitado en alguna ocasión-; los niños
están más alegres, juega con ellos; su marido ha comenzado a llegar
antes a casa... Viene con su cuñada a la consulta, la cual corrobora que
"se la nota contenta, como si fuera otra persona".
Cuatro meses
después, acude de nuevo a consulta. Todo sigue bien. Cuenta esta vez que
desde hace un mes le duele la cabeza cuando estudia. Su médico entonces
la manda revisar por el oftalmólogo, que le indica usar gafas. Seis meses
después se siente muy bien porque ha conseguido sacar el graduado escolar
y está buscando trabajos diferentes, a los que ya puede acceder por este
motivo.
"Prueba a hacer alguna de estas cosas
que dices que sucederán cuando ya hayas conseguido lo que te propones".
Esta
prescripción es aplicable cuando alguno o algunos de los indicadores que
se han conseguido en la definición de los objetivos dependen de la voluntad
del paciente, es decir, están sujetos a control interno. Así, en
el ejemplo anterior se podía haber indicado a Mari Paz que algún
día que le viniera bien probara a "desayunar con sus hijos";
o que observara qué sucedía si "dejaba hecha la comida de los
niños el día anterior"; o que una tarde "tratara de limpiar
en condiciones sólo una habitación de la casa"; o que "viera
qué pasaba si esperaba varios días seguidos a su marido para cenar".
Se podría haber solicitado a la paciente que eligiera una cualquiera de
estas opciones posibles.
PRESCRIPCIONES DESDE
LAS EXCEPCIONES
Cuando se ha conseguido un buen resultado en el trabajo
de las excepciones o de los cambios pre-tratamiento -que, como se recordará,
se refieren a las excepciones más recientes- -véase el capítulo
II- y éstas han quedado bien descritas se puede aprovechar para diseñar
prescripciones que faciliten el cambio a través de ellas.
Son
una serie de intervenciones que tienen como efecto común que el paciente
se concentre en cosas que ya están dando resultado para solucionar su problema
o que empiezan a darlo, y no en una exploración o en una explicación
de la posible "causa" del problema -recuérdese que, como se explicó
en el capítulo I, según la Teoría General de los Sistemas,
el efecto afecta a la causa y no necesariamente hay causas-. Los pacientes que
son capaces de reconocer que ya han comenzado a resolver sus dificultades antes
del tratamiento tienen ya camino avanzado. Las intervenciones, en estos casos
están diseñadas para favorecer "que la pelota siga rodando";
algo que es considerablemente más fácil que "echarla a rodar".
Por otra parte, al cambiar el punto de interés de
las quejas a las soluciones, se necesita que asista a la consulta quienes tienen
en su mano las soluciones y no necesariamente quienes son "los portadores"
o "el blanco" de las quejas. Este detalle permite abordar casos inalcanzables
desde otros puntos de vista y aporta aún más flexibilidad a la postura
del profesional en su acercamiento al sistema familiar.
En
la tabla 3 se señala cuáles son este tipo de prescripciones, que
se pasan a explicar e ilustrar con ejemplos a continuación:
Prescripción del tipo "Hazlo más".
Este
tipo de prescripción se puede utilizar cuando las excepciones que se han
podido definir se consideran deliberadas -es decir, están bajo el control
voluntario o intencional del paciente o familiar, hay garantías de que
el comportamiento o situación en cuestión siempre provoca la excepción
a la queja y se pueden repetir a voluntad- y contribuyen a alcanzar el objetivo.
En estos casos se invita al paciente a que haga más veces ese tipo de cosas
que ya le resuelven el problema. Por ejemplo: "en las próximas semanas
haced todos los días al menos dos de estas cosas que os ayudan a llevaros
mejor...". Se muestra ahora un ejemplo más extenso:
"Mario
es un paciente de 35 años que acude a la consulta de cita previa porque
desde hace aproximadamente unos tres meses se encuentra muy irritable y nervioso.
Tiene dificultades de concentración en su trabajo, que no es capaz de sacar
adelante; en casa le grita a los niños por cualquier tontería, y
con su mujer la situación se está volviendo insostenible: discuten
continuamente durante el poco tiempo que tienen para estar juntos. Solicita que
se le prescriba "algo" que le permita estar más tranquilo y que
le haga dormir mejor; aunque no es muy partidario de tomar medicinas, si no es
estrictamente necesario.
El médico le pide que le cuente cómo
son los ratos en que consigue estar un poco más tranquilo y puede concentrarse
mejor; cómo ha hecho ya, en alguna ocasión durante las últimas
semanas, para conseguir resistirse a reñir a sus hijos; cómo ha
sido el último rato en el que él y su mujer estuvieron a gusto;
y cómo logró dormir un poco mejor en las últimas noches.
Mario no consigue describir con claridad ninguna de estas situaciones. El médico
le señala entonces que, para poder mejorar, es necesaria esta información,
ya que si sólo le diera medicación podría mejorar un poco
durante los días que la tomara, pero quizás no resolvería
definitivamente sus quejas, por lo que, a continuación, le propone que
se fije los próximos diez días en los momentos en que se encuentra
menos nervioso, grita menos a sus hijos, se concentra mejor, se lleva mejor con
su mujer, y duerme un poco mejor. Acepta, y es citado en diez días en consulta
programada". Nótese que el médico intenta, con esta prescripción,
iniciar un cambio en el punto de vista del paciente y obtener información
más precisa sobre sus objetivos y excepciones en la próxima consulta.
"Vuelve en la fecha fijada y cuenta que se encuentra mucho mejor,
logra dormir bien, el trabajo le cunde más y la situación con sus
hijos y su mujer ha mejorado mucho. A mediodía llega a casa y dedica tres
cuartos de hora a comer; por la noche, al llegar a casa, no atiende las llamadas
del teléfono durante los primeros quince minutos; lee un poco antes de
acostarse; y por las mañanas se da una ducha de unos veinte minutos con
agua caliente. Cuenta que cree que lo que le pasaba se debía a que últimamente
llegaba a casa a comer y comía muy deprisa -en unos veinte minutos- para
marcharse de nuevo a trabajar; cuando llegaba a casa por la noche, siempre sonaba
el teléfono y la llamada era para él; cuando se iba a acostar, su
mujer le decía que apagara la luz, que le molestaba para poder dormir;
y "el colmo de todo": llevaba una semana con la caldera estropeada y
se tenía que lavar con agua fría.
El médico le pregunta
si sabría continuar haciendo estas cosas que ya le funcionan, y contesta
que sí. Se le invita a que las continúe haciendo más y a
que vaya descubriendo alguna nueva. Si la situación no continúa
mejorando, siempre podrá volver pedir una nueva cita". Nótese
que el médico ha utilizado una prescripción del tipo "hazlo
más".
"Ocho meses más tarde acude a consulta de
nuevo por un proceso gripal. Comenta que a veces la situación había
empeorado, y entonces se dio cuenta de que había dejado de hacer alguna
de estas cosas. Las volvió a hacer y consiguió mejorar de nuevo.
Además, se dio cuenta de que al ir a trabajar en el coche le era mucho
mejor escuchar música que escuchar las tertulias políticas que daban
en la radio."
"Tarea de predicción".
Cuando
las excepciones son aleatorias -es decir, no cumplen alguno de los requisitos
para calificarlas como deliberadas por no estar bajo control del paciente, por
no poder repetirse a voluntad o porque su presencia no garantiza la ausencia de
la queja- los autores del BFTC recomiendan la "tarea de predicción".
Consiste
en pedir al paciente que prediga o adivine cada noche lo que va a ocurrir al día
siguiente respecto a su queja: si va a encontrarse peor, igual o mejor; si va
a ocurrir o dejar de ocurrir su queja. Al día siguiente por la noche tendrá
que anotar si su predicción fue acertada o equivocada y formular una nueva
predicción para el día siguiente. El propósito de esta tarea
es que el paciente encuentre alguna nueva excepción deliberada, para, una
vez encontrada, poder pedirle que la haga más. Estas nuevas excepciones
pueden tener lugar, por ejemplo, en las ocasiones en las que predice que va a
estar mejor y luego lo consigue y en las veces en las que predice que va a estar
peor y luego esto no sucede -¿qué fue diferente entonces?-. Se ilustra
con el siguiente ejemplo:
María es una mujer de 56 años diagnosticada
de fibromialgia por el reumatólogo y de depresión por el psiquiatra.
En tratamiento, desde hace meses, con Paracetamol 500mg/6h, Tramadol Retard 200
mg/12h, Venlafaxina 75 mg/día y Lorazepam 1mg/6 horas. Interrogada sobre
cómo son los días en los que se encuentra con menos dolor, indica
que se encuentra mejor cuando el tiempo es más cálido y no está
cambiante -excepción aleatoria-. Dado que no señala otro tipo de
circunstancia con la cual asocie la mejoría de su dolor y que no tiene
control sobre qué tiempo va a hacer cada día, el médico le
propone como tarea lo siguiente:
"Cada día, antes de acostarte,
dedicarás un rato a apuntar en un cuaderno la predicción de cómo
será el día siguiente -en cuanto tu dolor se refiere- y a qué
horas el dolor será más llevadero y a qué horas más
insoportable. Al final del día siguiente, compararás la predicción
que hiciste con cómo pasó el día. Y, a continuación,
volverás a realizar una predicción sobre el próximo día.
Y así sucesivamente". Para que lo comprendiera mejor, se le puso un
ejemplo: "los meteorólogos hacen una predicción de cómo
va a ser el tiempo del día siguiente: en qué zonas lloverá
y en qué zonas hará calor, y a qué hora del día ocurrirá
cada una de estas cosas. Al día siguiente pueden haber acertado o no. Te
mando hacer esta tarea porque es interesante saber con qué coincide el
acierto, cuando aciertas; y cuando fallas, cómo es posible que hayas fallado."
Tras
varias consultas, en las que trajo un completo cuaderno de predicciones, quedó
de manifiesto que cuando realizaba trabajos manuales -la paciente resultaba ser
muy aficionada a la pintura- y cuando dedicaba un buen rato a pasear -hasta entonces
no se había dado cuenta de que los días que hacía peor tiempo
no salía a pasear- mejoraba claramente de sus dolores -excepciones deliberadas-.
Meses
más tarde, la paciente se encontraba mucho menos limitada y había
pasado a controlar su dolor con Tramadol 50mg/8 horas, no precisaba tomar Paracetamol,
y el consumo de Loracepam quedaba reducido a 1 comprimido de 1mg ocasionalmente.
Mantenía el tratamiento con Venlafaxina 75 mg/día.
Prescripción del tipo "Haz algo diferente".
Hay
veces que los pacientes informan sobre excepciones aleatorias o deliberadas, que
no están relacionadas con los objetivos que ellos desean conseguir. Esto
significa que a través de las excepciones no necesariamente se va a alcanzar
el objetivo. Por ejemplo: "he intentado salir a hacer deporte y eso me hace
sentirme más tranquila -excepción deliberada-; cuando el día
no es lluvioso también me encuentro más relajada -excepción
aleatoria-; pero, aún estando más calmada no logro que mi hijo se
porte mejor -objetivo-". En estos casos la intervención que se propone
es "haga algo diferente". Se trata de indicar a los pacientes que la
o las siguientes veces que ocurra la queja actúen de una forma no habitual,
que prueben algo que no han probado a hacer hasta el momento.
Una
tarea que puede resultar útil para hacer algo diferente y que a la vez
ayuda a los pacientes a "ponerse las gafas de ver lo que ya funciona"
-excepciones- es la "Tarea de la sorpresa", que está diseñada
para familias o parejas. "Cada uno de vosotros hará al menos una o
dos cosas que sorprendan al otro (padres, hijo, pareja). Vuestra tarea consistirá
también en adivinar cuál es la sorpresa que el otro os está
haciendo. No vale decir cuál ha sido la sorpresa. Lo haremos aquí
en la próxima visita". En la siguiente visita no se comienza preguntando
a cada uno cuál ha sido la sorpresa/s que le ha dado al otro, sino cuál/cuáles
creen que han sido la/las sorpresas que les ha dado el otro. Por lo general se
describen más de dos sorpresas, y alguno de los participantes puede considerar
como sorpresa algo que no ha sido tal, porque ya ocurría habitualmente
y no se había fijado en ello. Puede ser una tarea divertida que fomenta
que cada miembro de la familia se fije en las cosas buenas que hace el otro -¡incluso
cuando no son la sorpresa!-.
El profesional puede ser más
o menos explícito en mandar que se haga "algo diferente" según
los casos, los pacientes y la relación con ellos, así como según
sea la información que tenga sobre los intentos de solución ineficaces
que ponen en práctica para conseguir lo que quieren. Porque una opción
para que hagan algo diferente es proponerles que realicen un giro de 180 grados
sobre las soluciones intentadas. Pero esto ya constituye "hacer lo contrario
de lo que no funciona" y se explica en el apartado siguiente.
