Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (II)
La
información sobre lo que mantien el problema
Probablemente,
una de las aportaciones con mayor transcendencia del Brief Center Therapy of Mental
Research Institute (MRI) of Palo Alto (California) -para la psicoterapia en general
y para la Terapia Familiar en particular- sea la sustitución del foco de
la atención sobre las quejas por el análisis de los intentos infructuosos
que se llevan a cabo para pretender solucionarlas. Los autores del MRI, de variada
procedencia disciplinar, se dedicaron a estudiar situaciones -históricas,
sociales, políticas y también personales- sin salida aparente, cuyos
protagonistas acabaron resolviendo con éxito. Encontraron una regularidad
en todas ellas: lo que ellos percibieron como la clave del éxito era que
alguno de los protagonistas de la historia había puesto en práctica
una solución, aparentemente, contraria al sentido común. La siguiente
historia constituye una muestra de ello.
"Cuando
en 1334 Margarita Maultasch, duquesa de Tirol, cercó el castillo de Hochosterwitz
en la provincia de Carintia, sabía muy bien que la fortaleza, situada en
una roca increíblemente escarpada se elevaba sobre todo el valle, era inexpugnable
a un ataque directo y que se rendiría tan sólo a un prolongado sitio.
Llegó un momento en el que la situación de los defensores se hizo
crítica: no les quedaban más víveres que un buey y un par
de sacos de cebada. La situación de Margarita se estaba convirtiendo en
igualmente apremiante, si bien por razones distintas: sus tropas comenzaban a
indisciplinarse, el sitio no parecía vislumbrar un fin y tenía también
urgentes asuntos militares en otros puntos. En tal situación, el comandante
del castillo decidió una acción a la desesperada, que debió
aparecer como una locura a los ojos de sus hombres: hizo sacrificar el último
buey que les quedaba, rellenó su cavidad abdominal con la cebada restante
y ordenó arrojar el cuerpo del animal, monte abajo, hasta un prado situado
frene al campamento enemigo. Tras recibir tan despectivo mensaje, la duquesa,
presa del desánimo, abandonó el sitio de la fortaleza y partió
con sus tropas."
Fue así como pensaron que el
problema no era la queja, sino la forma de intentar solucionar ésta. Cuando
una persona quiere cambiar algo indeseable para ella o aspira a conseguir un determinado
objetivo, pone en marcha procedimientos -intentos de solución- que considera,
desde su forma de pensar, los más apropiados, lógicos y correctos
para satisfacer sus pretensiones. Cuando así ocurre -y logra conseguir
lo que quiere- la solución ha sido eficaz, no llega a definirse "un
problema", y la vida continúa planteando nuevas metas a lo que la
persona responde con las soluciones oportunas, según sea el caso. Pero
cuando la solución intentada no consigue su propósito, es frecuente
que la persona piense que lo que ha fallado no es la "solución"
que ha puesto en práctica, sino que considere que no la ha aplicado en
una dosis suficientemente elevada y vuelva a probar utilizarla -ya que desde su
punto de vista continúa siendo correcta-. Si así actúa y
consigue, en esta segunda ocasión que todo funcione, logra resolver su
problema. Pero si -de nuevo- no consigue su propósito es muy posible que
vuelva a repetir el mismo patrón de comportamiento infructuoso una tercera,
cuarta... vigésima vez... y así sucesivamente, redoblando sus esfuerzos
en cada nuevo intento -aumentando la intensidad, fuerza o duración de la
misma "solución" que no funciona-. A esta "pauta redundante
de intentos de solución ineficaces" es a lo que estos autores han
llamado el "más de lo mismo" -que, según ellos, está
en la base los problemas humanos- y constituye la definición de problema
que utiliza la TFB (ver figura 2).
¿QUÉ
SE ENTIENDE POR "SOLUCIONES INTENTADAS"?
Lo
que propone el MRI es identificar cuál es la solución que mantiene
el problema. Para ello se analiza con el paciente y/o su familia estos intentos
de solución ineficaces para resolver la queja planteada -soluciones intentadas-
que ponen en práctica cada vez que surge su problema, con el propósito
de que esta información sirva como base sobre la que construir una nueva
forma de solución que se diferencie, lo más posible, de la que se
venía utilizando, y de esta manera pueda modificarse este círculo
vicioso basado en el "más de lo mismo".
El
esquema "queja-soluciones intentadas" es una construcción de
la realidad, una forma más de concebir los problemas humanos. No es la
más "real", ni la "verdadera" naturaleza del comportamiento
de las personas. Constituye un reductor de complejidad que se ofrece como una
opción más para que el profesional organice la información
que le cuentan sus pacientes; alternativa que, para determinado tipo de problemas,
le puede guiar hacia la consecución de los objetivos terapéuticos.
La idea de intervenir a partir de las soluciones intentadas no es la única,
ni la mejor manera de actuar sobre el sufrimiento de las personas, pero sí
presenta algunas ventajas con respecto a otros planteamientos alternativos:
-
Su lógica es sencilla de comprender y no se utiliza terminología
de un elevado grado de abstracción, lo que facilita el acceso a cualquier
profesional.
- Se define un círculo vicioso que, una vez instaurado,
se autoperpetúa. Por esta razón, para resolverlo no resulta necesario
conocer más información sobre el camino recorrido para llegar a
él, ni sobre cuál fue el detonante que dio lugar a la primera vuelta
del círculo.
- El propio esquema ofrece, como se verá en el capítulo
siguiente, ideas y procedimientos para diseñar intervenciones clínicas
que rompen el círculo vicioso definido.
Según
este punto de vista, al profesional le interesa cualquier solución infructuosa
que se esté aplicando ante una queja, con independencia de quién
sea el que aporta la solución: el propio paciente, algún familiar,
o algún allegado. Efectivamente, el ansioso puede hacer denodados esfuerzos
por tranquilizarse; pero también es posible que su esposa insista en que
se relaje; o que el resto de la familia le evite para tratar de no irritarle;
o que un amigo le diga que deje de pensar en lo que le preocupa; o que un compañero
de trabajo le indique tomar una infusión que le ayude a calmar los nervios;
o que su jefe le llame por teléfono a diario para saber si ya está
bien; o que... etcétera. Todos estos intentos de solución, si resultan
fallidos, se registran como soluciones intentadas.
Sin
embargo, esto no quiere decir que el profesional tenga que necesariamente citar
en su consulta a la familia al completo o, por qué no, a toda la red social
del paciente. Se trabaja con el que acude a consulta y, a través de él,
el profesional se interesará por las ayudas y consejos que el paciente
recibe de su entorno para abordar su queja. Todas estas soluciones tienen que
ser necesariamente ineficaces o, al menos, insuficientes; de otro modo el paciente
no estaría en la consulta expresando su malestar o queja.
¿CÓMO
SE INVESTIGA EL PATRÓN DE LA QUEJA - SOLUCIONES INTENTADAS?
Para
definir las "soluciones intentadas" el profesional plantea la pregunta
"¿Qué haces cuando te sucede… (la queja)?. No se trata
de especificar la queja, de saber qué le pasa, sino de conocer cómo
reaccionan el paciente o sus familiares ante élla. El resultado de esta
investigación es una cadena de acontecimientos consecutivos en el tiempo
-secuencia, patrón o proceso- que el profesional organiza de tal manera
que el último paso lleva al primero. Esta secuencia se rastrea a través
de preguntas como las contenidas en la tabla 6.
DENOMINADORES
COMUNES DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS
Para
disminuir aún más la complejidad del tema, el siguiente paso que
proponen los autores del MRI consiste en buscar el denominador común de
los intentos de solución que ponen las personas que están involucradas
en la queja.
El MRI reduce a cinco las posibles "maneras
de meterse en líos" -cinco denominadores comunes de las soluciones
intentadas ineficaces- que se enuncian en la tabla 9. Esta construcción
de la realidad supone una ventaja, porque cada denominador común tiene
definida una propuesta de solución -que se esbozará al explicar
cada denominador común en este capítulo y se explicará con
detalle en el próximo-. A modo de adelanto, el MRI afirma que, desde este
enfoque, el mayor cambio en la queja del paciente se consigue proponiéndole
una solución que se oponga lo más posible al denominador común
de las soluciones intentadas -un "giro de 180 grados"- que constituye
la línea principal o estrategia general de intervención.
Esta
forma de proceder constituye una especie de "diagnóstico del proceso
personal o interpersonal". En los dos primeros es una misma persona quien
se queja y quien pone la solución -y por eso se dice que son "personales"-,
aunque es frecuente que tenga al lado algún colaborador, generalmente familiar,
que le estimula y anima a que persevere en el mismo tipo de solución infructuosa.
En el caso de los tres últimos se requiere el concurso de al menos dos
personas para que pueda completarse el proceso -y por eso se denominan "interpersonales"-:
hacen falta dos para tratar de llegar a un acuerdo; dos para que uno pida sumisión
libre y otro se someta o no, a la fuerza o no; y dos para que uno acuse o sospeche
y otro confirme al defenderse.
A continuación
se describe e ilustra con ejemplos cada uno de los cinco denominadores comunes
descritos por el MRI:
"El intento de forzar algo que
sólo puede ocurrir de manera espontánea" .
Suelen
encajar en este denominador común los intentos de control sobre:
- Casi
todos los comportamientos fisiológicos -como pueden ser la ansiedad, el
insomnio, la respuesta sexual, el dolor, el apetito...- en los que las soluciones
intentadas ineficaces son del tipo: "me esfuerzo en intentar ... relajarme,
dormir, tener una erección, sentir placer, lograr un orgasmo, que no me
duela, que no tenga hambre... y cuanto más lo hago, menos lo consigo".
-
La mayor parte de los sentimientos -como pueden ser la tristeza, el ánimo,
el amor, la irritación, las ganas de...- en los que las soluciones intentadas
ineficaces son del tipo: "me esfuerzo en procurar... estar contento, animarme,
dejar de amar, no explotar, tener o no tener ganas de... y por más que
lo intento no lo consigo, incluso empeoro".
- Las ideas y los pensamientos
no deseados o "parásitos", en los que la soluciones intentadas
ineficaces son del tipo: "me esfuerzo en tratar de... olvidar, dejar de pensar
en... y me desespero, porque cuanto menos quiero pensar en ello la idea aparece
con más fuerza".
El MRI señala que, como
tales comportamientos fisiológicos, sentimientos y pensamientos son involuntarios,
cuanto más se fuerza su control, menos se consigue. Por ello, la estrategia
general de intervención consiste en un giro de 180 grados sobre las soluciones
intentadas, es decir consiste en la "prescripción del síntoma"
que, por ser también espontáneo, cuanto más se intenta lograr,
menos se alcanza.
Por ejemplo: si dormir es espontáneo,
no dormir o permanecer despierto también lo es. Lo contrario de esforzarse
en dormir no es "dejar de esforzarse en dormir", sino "esforzarse
en no dormir". Quien intenta dormirse adrede se desvela y quien teniendo
sueño se esfuerza en mantenerse en vela, se duerme.
"El
intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo".
Hay
ocasiones en las que la forma habitual de enfrentar una situación conflictiva
es la huida, dejarla para más tarde, posponerla. En estos casos la persona
no se considera suficientemente cualificada para abordar el problema y decide
esperar para prepararse mejor; o piensa que el resultado no va a ser el que ella
desea y por eso espera; pero… Esta no es una buena forma de resolver. Frecuentemente,
al actuar así, el problema va tomando cada vez más cuerpo, se va
acumulando, enconando; y cada vez resulta más difícil hacerle frente,
y cada vez la persona va teniendo más motivos para no sentirse preparada
o para temer abordarlo, y cada vez encuentra más justificado posponer el
tema.
Funcionan así la mayor parte de las quejas que
encajan en la definición de fobia -agorafobia, fobia social, fobia específica-
que ofrece el DSM-IV, que incluye este comportamiento de evitación como
uno de los criterios diagnósticos. También se abordan con este tipo
de soluciones aquellas situaciones en las que la persona no está dispuesta
a arriesgarse a un fracaso y retrasa la solución hasta conseguir la certeza
de que tendrá éxito al "cien por cien". Pero la seguridad
rara vez puede ser absoluta y menos cuando se trata con seres vivos -sistemas
abiertos- y, por tanto, relativamente libres. Con ellos la pretensión de
seguridad absoluta es un imposible.
"...Doctor, le cuento
lo siguiente para que se dé cuenta de lo insegura que soy. Cuando necesito,
por ejemplo, una blusa doy mil vueltas hasta que por fin, tras mucho comparar,
encuentro un modelo que me gusta. Entonces llega el momento de elegir el color.
Pongamos que dudo entre una roja y una blanca. Las dos me quedan bien, pero justo
cuando parece que me decido a comprarla de un color me entra la duda de si no
me quedará mejor el otro. Hasta aquí, no pasa nada del otro mundo.
Pero, a veces me voy de la tienda y en casa sigo dando vueltas a la cabeza pensando
en cuál debo comprar, sin terminar de decidirme. Incluso, cuando por fin
estoy firmemente decidida por una de las dos y estoy a punto de comprarla, puedo
llegar a pensar: ¿no la podré encontrar más barata en otro
sitio? Entonces busco y rebusco en más y más tiendas, comparando
precios y modelos, hasta que pienso que no le voy a dar más vueltas y que
me compro la roja de la primera tienda, que es la que me gusta. Entonces vuelvo
a dudar: ¿debo comprármela o no? ¿realmente la necesito o
puedo pasar sin ella? Y puedo llegar a decidir que sí, que me la compro.
Pero... ¿cuál compro? ¿la roja o la blanca?. Y vuelta a empezar.
Así me puedo tirar semanas, yendo a esa tienda, y yendo de una tienda a
otra. A menudo incluso no consigo comprar cosas de primera necesidad. Y como en
esto, me pasa en cualquier decisión que tenga que tomar: da igual que ésta
sea importante -por ejemplo, ahora ando dudando si me quedo embarazada o no- o
que pertenezca a las cosas del día a día -por ejemplo, salir de
casa ahora para hacer la compra o esperar a que sea más tarde e ir limpiando
mientras tanto-. El caso es que lo aplazo todo, y no consigo hacer nada, ni lo
uno ni lo otro. Mi vida se hace tan insoportable que, a veces, pienso que me quiero
morir, sobre todo cuando me doy cuenta del tipo de vida que le estoy dando a mi
marido -que tiene más paciencia que un santo-, con el que tampoco me decido
a hacer nada...".
La estrategia general diseñada
según un giro de 180º respecto del denominador común de las
soluciones intentadas supone conseguir que la persona, por fin, se enfrente a
lo que teme. En el ejemplo anterior, la paciente teme equivocarse y lo evita,
esforzándose continuamente en acertar; y cuanto más se esfuerza
en acertar, menos lo consigue -la solución intentada resulta ineficaz-.
Lo contrario de "esforzarse en acertar" no es "dejar de esforzarse
en acertar", sino conseguir "esforzarse en no acertar", o, lo que
es lo mismo, conseguir "esforzarse en fallar".
"El
intento de llegar a un acuerdo mediante oposición" .
Resulta
una experiencia común que las personas discutan para llegar a acuerdos.
Sorprendentemente, también es común que, tras una discusión,
los interlocutores se encuentren en posiciones más distantes entre sí
que al principio. Es como si la discusión contribuyera más a que
cada uno encuentre nuevos argumentos para sostener su propia postura, que para
comprender el punto de vista de su interlocutor.
A pesar
de ello, discutir sigue siendo la primera opción para llegar a acuerdos.
Es cierto que, a veces, se consigue que el interlocutor acepte los propios argumentos
y ceda. Cuando así ocurre, la respuesta más frecuente es un acercamiento
de posturas para llegar a un acuerdo en posiciones más o menos centrales,
entre los extremos de las posturas debatidas. Pero si estas posturas más
o menos intermedias no dejan igualmente satisfechas a ambas partes en conflicto,
es muy posible que éstas comiencen de nuevo a discutir, produciéndose
una escalada simétrica -ver capítulo I de esta serie- en la que
"se echa un pulso" para tener razón y para que el otro retroceda
en su actitud.
Por ejemplo: "A", con su comportamiento,
hace que "B" haga una maniobra para ganar, y esta maniobra obliga a
"A" a hacer otra más fuerte para ganar, que a su vez obliga a
"B" a hacer otra todavía más fuerte para ganar, etcétera.
Este
tipo de "soluciones intentadas" puede observarse en cualquier relación
familiar -entre marido y mujer, padres/hijos, entre hermanos, con los abuelos,
la familia política…-, laboral -jefe/subalterno, compañeros
de trabajo, profesor/alumno-, o social -amistad, compañerismo, deporte,
juego-. En ocasiones acude a la consulta del profesional una sola de las personas
involucradas en el proceso interpersonal y su queja puede presentar muy diferentes
formas iniciales -depresión, ansiedad, dificultades para concentrarse-…
Sin embargo, la entrevista clínica luego revela fácilmente que el
malestar tiene que ver con las dificultades para conseguir un acuerdo con alguna
persona importante en su vida. En otras ocasiones el motivo de intervención
del profesional es un asunto de lesiones físicas tras un episodio de violencia
familiar.
La estrategia que se opone, en un giro de 180 grados,
a este tipo de soluciones intentadas consiste en pedir a uno de los "contendientes"
-como táctica diferente para llegar a un acuerdo- que ceda, haga alguna
concesión, realice una maniobra de sumisión o acepte, al menos parcialmente,
las posiciones de su oponente.
"El intento de conseguir
sumisión a través de la libre aceptación" .
Hay
circunstancias en las que una persona espera que otros se comporten según
sus deseos, pero no puede pedírselo, porque si se lo pide ya no le satisface
lo que hagan, porque no ha sido por iniciativa de ellos, no ha "salido"
de ellos. A veces esta persona calla y espera en vano, que los demás cumplan
unas pretensiones que desconocen; otras, lanza indirectas; otras, harta y frustrada
de tanta espera, expone su deseo pero, incluso si ve cumplida su aspiración,
no se queda satisfecha porque "era demasiado tarde", "no ha tomado
la iniciativa", "no lo ha hecho por voluntad propia", "libremente".
Es frecuente que la persona que realiza este tipo de proceder atribuya maldad
o mala intención a la falta de acción de los demás, o que
piense que "no es que no se enteren; es que no se quieren enterar".
Por
ejemplo: "Creo que mi marido ya no me quiere, porque después de tantos
años debería saber de sobra cuándo necesito que me abrace
y, sin embargo, no lo hace." O "mi hijo debería ser responsable
y saber que tiene que ponerse a estudiar. Y, sin embargo, por más que le
dejo el libro abierto encima del sofá, lo aparta y se sienta a ver la televisión,
el muy vago". O "¡Menuda cara más dura tiene mi suegro!.
Se pensará que está en un hotel. No se quiere dar cuenta de todo
lo que tengo que hacer. ¡Por lo menos podría ayudar a poner la mesa
en lugar de quedarse mirando cómo la pongo yo!.
Estas
situaciones son características de grupos humanos -a menudo familias- basados
en la permisividad, en los que no se puede imponer las obligaciones a la fuerza,
sino que es necesario que cada quién comprenda y acepte como propios, los
deberes y obligaciones en aras al bien común. En teoría, esto está
muy bien, pero en el momento en que surge un desacuerdo, nadie se atreve a imponer
su criterio y empiezan los chantajes, más o menos psicológicos,
y las presiones, más o menos indirectas, para que el díscolo comprenda
y se pliegue a lo que la mayoría o la autoridad -que no se erige como tal-
supone que es el bienestar común o lo que se debe hacer.
La
estrategia general de intervención de giro de 180 grados supone instruir
a quien intenta conseguir sumisión para que formule directamente las peticiones
que desea o para que acepte la voluntad libre del otro.
"Confirmar
las sospechas del acusador mediante la autodefensa" .
"Excusatio
non petita,
accusatio manifiesta"
Derecho Romano
Explicación
no pedida, acusación manifiesta. Las excusas rara vez tranquilizan al acusador;
bien al contrario, suponen una confirmación de sus sospechas. El problema
en este tipo de procesos es que cuanto más inocente es el acusado, más
énfasis va a poner en su defensa y más va a confirmar las sospechas
de su acusador.
Este tipo de procesos interpersonales puede
describirse en muchos casos de consumo y abuso de sustancias -drogas, alcohol-;
celos y otras relaciones basadas en la desconfianza; y en aquellos casos que encajan
con la definición de hipocondría que ofrece el DSM-IV. En estos
últimos, los reiterados intentos del médico para tranquilizar al
paciente en el sentido de no objetivarse ningún trastorno, sólo
consiguen confirmar más aún sus sospechas de enfermedad: "si
no tuviera realmente algo grave, mi médico no me pediría tantas
y tan costosas pruebas".
Véase el diálogo
que mantienen Luis (L) y su mujer Tomasa (T) en la consulta:
T: Doctor, estoy
muy preocupada, porque mi marido, aunque ya le advirtió usted de que tenía
que dejar de beber, continúa bebiendo, y, encima, es incapaz de confesarlo.
L:
(Interrumpiéndola) ¡Que te he dicho mil veces que ya no bebo, caramba!
¡que lo dejé hace tres meses cuando el doctor me sacó eso
de que tenía el hígado mal!. A ver si la convence usted, doctor.
T:
Y creerás que soy tan tonta de creerte.
L: Mujer, en algo lo habrás
tenido que notar, ¡digo yo!. ¡Por lo menos habrás podido notar
que ya no huelo!.
T: Te pensarás que soy tonta. Ahora te ha dado por
tomar caramelos... ¡qué curioso, de anís!. Pero a mí
no me engañas. ¡Con lo que he tenido yo que aguantar!
L: Me tomo
los caramelos porque me ayudan a no beber.
T: ¿Lo ves como sigues pensando
en la bebida?. Mentiroso, que eres un mentiroso. Nunca te lo podrás quitar
de la cabeza, ¡nunca!.
L: Hombre, te voy a decir la verdad: no te digo
yo que, de vez en cuando no me entren ganas. ¡Pero que no bebo, te lo juro
que no bebo!. Pregúntale a mi amigo Paco...
T: Precisamente de "ése"
me voy a fiar... Seguro que has quedado con él en que no me diga nada.
L:
Yo sólo le he dicho que te diga la verdad, que ya no bebo.
T: ¿Lo
ves como ya lo tienes hablado con él?. A mí no me vas a engañar.
¡Como si nunca me hubieras dicho una mentira!. Dime ahora. ¡Atrévete
delante del doctor!. ¡Dime que nunca me has mentido!
L: Caramba, nunca...
alguna vez... pues... sí
T: ¿Lo ves? Hasta tú mismo reconoces
que eres un mentiroso. ¿Cómo puedo confiar en ti?
Cualquier
persona, al intentar defenderse en un interrogatorio al que se le somete bajo
ésta o mayor presión, puede llegar a entrar en contradicciones más
o menos gruesas -sin necesariamente haber hecho nada malo-, que no harán
sino confirmar las sospechas del que acusa, el cual está deseando encontrar
argumentos que consigan definitivamente condenar al acusado. Lo que mantiene esta
discusión, que probablemente podría alargarse sin final, es la manera
en la que el acusado -Luis en este caso- se defiende, porque parece que cualquier
cosa que pueda llegar a decir no sólo resultará ineficaz para convencer
al acusador -Tomasa-, sino que le dará argumentos para continuar pensando
como piensa -que su marido Luis consume alcohol-.
Por eso,
en este tipo de problemas, la estrategia general de giro de 180 grados respecto
del denominador común de las soluciones intentadas consiste en explicar
al acusado que no tiene que defenderse, e instruirle para que dé una respuesta
ambigua -que pueda entenderse bien como una confirmación, bien como una
desconfirmación: "puede ser"- o aceptar y confirmar la acusación.
En
el primer capítulo de esta serie se ha expuesto cuáles son las bases
en las que se apoya la TFB y qué aporta a la consulta de Atención
Primaria. En este capítulo se ha hablado de cuál es y cómo
se investiga lo que la TFB considera como información relevante para poder
diseñar tareas -de las cuales se ha esbozado sólo un adelanto- orientadas
a que el paciente y sus familiares puedan conseguir lo que desean y solucionar
sus problemas. El capítulo próximo se ocupará íntegramente
del diseño de estas tareas y de cómo impartirlas para conseguir
que los pacientes las cumplan.
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