Terapia
Familiar Breve en Atención Primaria (II)
En
el capítulo anterior se ha expuesto de forma general en qué consiste
la Terapia Familiar Breve (TFB), cuáles son sus orígenes, qué
aporta a la consulta de Atención Primaria y cuáles son sus fundamentos
teóricos. En este capítulo se analiza cuál es y cómo
se investiga la información que desde el punto de vista de la TFB se considera
relevante para poder construir luego prescripciones -que se mostrarán en
el capítulo próximo- orientadas a que el paciente y/o su familia
consigan un cambio tipo 2 en la dirección que desean para alcanzar su objetivo
y para que, como consecuencia, desaparezca también el problema por el que
consultan. Recuérdese que en TFB se define el cambio 2 como un giro en
el modo de comportarse para pasar a otro diferente que sea incompatible con que
el problema se mantenga.
Concepto de información
relevante
El enfoque sistémico es capaz
de abordar totalidades sin romperlas ni desvirtuar su complejidad. Para ello acude
a los llamados "reductores de complejidad". Se trata de un conjunto
de reglas, atajos o procedimientos que simplifican las dimensiones del sistema
objeto de estudio o intervención, sin modificar ni un ápice su complejidad
estructural y sin desvirtuar los procesos de interrelación característicos
de los sistemas abiertos, que están en intercambio permanente con el medio
en que se desarrollan y viven. En el siguiente ejemplo se muestra un reductor
de complejidad en un sistema diferente al familiar. El tráfico es un sistema
sumamente complejo en las sociedades occidentales desarrolladas. Una regla tal
como la que dice que "hay que circular por la derecha" ha conseguido
-sin quitar ni un solo vehículo y sin eliminar ninguna de sus características
esenciales- reducir las complicaciones del tráfico a dimensiones asequibles
y ha permitido y continúa permitiendo un desarrollo del parque automovilístico
impensable cuando se escribió el primer código de la circulación.
Pues
bien, desde el punto de vista de la TFB, de todas las informaciones que podría
llegar a investigar el profesional -preferimos hablar de profesional, porque nos
referimos al médico, enfermera, psicólogo..., es decir, a todo aquel
que trabaja en su consulta con miembros de las familias- a través de la
entrevista clínica acerca del sistema familiar, las que le pueden resultar
"más jugosas" -o, dicho de otra manera, los reductores de complejidad
más útiles- para el abordaje de la familia y de los problemas familiares
son (ver figura 1):
- Los objetivos terapéuticos.
- Las excepciones
a la queja.
- Las soluciones intentadas (ineficaces) para resolver la queja.
A lo largo de este capítulo se verá en qué consisten
y cómo se exploran. Y en el siguiente se expondrá el uso que la
TFB hace de esta información para indicar al paciente/famiia cuál
es su propuesta para conseguir que su problema se resuelva.
LA
INFORMACIÓN
SOBRE EL OBJETIVO
"El pesimista
se queja del viento;
el optimista espera a que cambie;
el realista ajusta
las velas"
(W.G.Ward).
La TFB entiende que es esencial conocer
el o los objetivos del paciente y de sus familiares cuando vienen a consulta para
que la intervención terapéutica tenga éxito, porque no saber
qué es lo que quieren cambiar conduce a que no se les pueda ayudar a lograrlo.
¿QUIÉN
ELIGE EL OBJETIVO?
Esta forma de psicoterapia
considera que a quien corresponde escoger los objetivos terapéuticos es
al paciente y/o su familia, porque son ellos los expertos en su vida y en saber
qué quieren cambiar, no el profesional sanitario. Una vez conocidos los
objetivos, el profesional debe saber cómo ayudar a que suceda un cambio
a través del cual estos sean posibles de alcanzar, prescribiendo los procedimientos
adecuados para conseguirlos. En otras palabras, el paciente/familia decide qué
quiere y el profesional cómo lo puede conseguir.
Cuando
se respeta este diferente papel en la relación profesional-paciente/familiares
se facilita la cooperación entre ambos, los pacientes se sienten más
motivados -porque trabajan para alcanzar lo que quieren- y logran resultados terapéuticos
más favorables. Si, por el contrario, el profesional invade el territorio
de los pacientes -aconsejándoles lo que estos tienen que proponerse y conseguir
como objetivo- o si los pacientes pretenden ocupar, por ejemplo, la posición
del médico -señalándole qué es lo que éste
tiene que prescribirle- surgen problemas, malos entendidos y la conversación
clínica se convierte en un debate y una "lucha" por recuperar
y defender el propio terreno. Este tipo de intercambios comunicativos genera malestar
y desgaste en el profesional, así como desconfianza en el paciente.
La
principal objeción que se suele plantear al hecho de dejar la elección
de los objetivos en manos de los pacientes es que muchas veces éstos no
están preparados para decidir sobre lo que es bueno o malo para su propia
salud. Si bien puede ser cierto que, en ocasiones, los pacientes no están
suficientemente cualificados para conocer lo que beneficia o perjudica a su salud,
siguiendo el "Principio de Autonomía" de la Bioética (Doucet
H, 1989) "es obligación del profesional informar y contribuir a educar
el criterio de los pacientes para que ellos puedan elegir libre y responsablemente
sus planes de vida". En la misma dirección, la reciente ley 41/2002
también atribuye a los pacientes el "derecho a decidir libremente,
después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas
disponibles". De esta manera negociar y redefinir con ellos los objetivos
terapéuticos supone una apuesta a favor de la autonomía de los pacientes
y en contra del paternalismo de los profesionales.
Por último,
pero no por ello menos importante, se debe señalar que -desde el punto
de vista de la TFB- el objeto de tratamiento es el sistema familiar. Esto supone
que cualquier miembro de la familia puede "quejarse", hacer demanda
de tratamiento y definir unos objetivos que autorizan al profesional a intervenir.
Por ejemplo, "Pilar acude a la consulta de su médico preocupada por
la excesiva delgadez de su hija Isabel. Explica que hace una temporada que no
come apenas nada, se niega a comer con ellos y rechaza todo tipo de ofrecimientos
de comida y ayuda que ella, su padre y su hermana le hacen. Desea que el médico
la oriente cómo debe tratar a su hija para que vuelva a comer y recupere
su salud". En este y otros casos similares el profesional puede intervenir
a través de quien acude a consulta para que éste actúe y
contribuya a que cambie el paciente que no quiere venir a la consulta porque no
hace demanda de tratamiento o porque no considera que su comportamiento esté
dañando o poniendo seriamente en peligro su salud.
De
manera que, utilizando un enfoque basado en la Teoría General de los Sistemas
-de la que se habló en el primer capítulo de esta serie-, se puede
intervenir en el sistema familiar a través de cualquiera de sus miembros
y un cambio en el comportamiento de uno sólo de ellos activa necesariamente
cambios en cada uno de los demás y en el sistema como totalidad. Este enfoque
diluye, por tanto, las fronteras entre "Terapia Individual" y "Terapia
Familiar" porque, en cualquiera de ambos casos, se está interviniendo
sobre el sistema familiar, bien a través de uno o a través de más
de uno de sus componentes.
¿CUÁNDO
SE REDEFINEN LOS OBJETIVOS?
Lo dicho anteriormente no
quiere decir que el profesional tenga que aceptar cualquier objetivo que le proponga
un paciente. Hay algunas excepciones (ver tabla 1) dignas de consideración
en las que los objetivos se pueden y deben negociar o redefinir:
- Cuando
son ilegales, por poner en grave riesgo su propia vida o por ser sencillamente
contrarios a su salud. Véase un ejemplo: "Isabel, de 21 años
-hija de Pilar- acude a la consulta de su médico en demanda de un laxante.
Impresiona de delgada, a pesar de que ella dice verse demasiado gorda". En
este caso el médico, con buen criterio, puede y debe negarse a atender
la petición de la paciente, pero esto no quiere decir necesariamente que
esté autorizado a pautar una dieta para que la paciente aumente de peso.
Mejor opción será pactar un peso y a partir de ahí trabajar
con ella si ella así lo quiere.
- · Cuando son imposibles
de conseguir, es decir, cuando no está en su mano ni en la del profesional
alcanzarlos. Véase con otro ejemplo. "Antonia tiene 29 años.
Acude a su médico por padecer síntomas importantes de ansiedad en
los últimos tres meses. Su matrimonio lleva dos años sin funcionar
y por fin se halla clara y firmemente decidida a romper con su marido. Todavía
no ha comunicado su decisión a éste porque aún siente cariño
y pena por él y teme hacerle sufrir; así como tampoco a sus padres
y hermanos, porque su familia siempre ha sido "muy católica"
y sabe que esta decisión les hará padecer mucho y encenderá
la hoguera de sus críticas. Quiere conseguir que todo esto no le afecte
y poder sentirse tranquila, así como que ni su marido ni su familia sufran
y la reprochen cuando se lo comunique".
Convendrá redefinir
este objetivo como que, tal y como ella cuenta, es imposible que no sufran su
marido y su familia al enterarse de la noticia. Y que, salvo sorpresa, por lo
que cuenta también parece poco probable que no la juzguen. Así como
tampoco es posible que ella no tenga ansiedad en absoluto como desea, porque,
lo haga como lo haga, no le saldrá bien al cien por cien bien. Pero que,
si ella quiere, es posible trabajar para que su nerviosismo disminuya a un nivel
que ella pueda aceptar, para que pueda comunicar con más calma su decisión
a su marido, a sus padres y hermanos y para que las relaciones posteriores con
ellos se deterioren lo menos posible tras la noticia.
- Cuando no son claros,
es decir, cuando son explicitados en términos como "estar bien",
"que todo vuelva a ser como antes", "poder tener más autoestima",
"poder no estar nervioso", "comunicarnos mejor", "tener
paz"… En estos casos conviene aclarar con el máximo detalle posible
en qué consiste, para ese paciente o familia en concreto, "estar bien",
"que todo vuelva a ser como antes", etc, y qué va a poder hacer
cuando lo consiga. Más adelante se explicará qué técnicas
propone la TFB para investigar y aclarar los objetivos.
- Cuando no dependen
en absoluto de ellos, es decir, cuando no tienen el control interno suficiente
para conseguir que pase lo que quieren que pase. Así por ejemplo, objetivos
definidos por un padre como "quiero que salga de mi hijo portarse bien",
o "quiero que mi hijo quiera estudiar", o "quiero que mi marido
desee dejar de beber", se pueden redefinir como "... bueno, entonces
lo que me estás queriendo decir es que quieres saber cómo puedes
hacer para que tu hijo se porte bien", o "quieres saber cómo
puedes hacer para que tu hijo estudie", o "quieres saber cómo
puedes hacer para que tu marido no beba". Estas redefiniciones llevan implícito
el mensaje de que también puede depender de su comportamiento -sobre el
que sí que tiene control interno- el hecho de que su hijo se porte bien
o estudie o de que su marido no beba.
- ¿Qué sucede cuando
dos miembros de una familia acuden a la consulta del médico con objetivos
diferentes? Tener objetivos diferentes no supone necesariamente tener objetivos
incompatibles. Cuando dos miembros de una familia tienen distintos objetivos se
aceptan ambos y se trabaja con cada uno para que, separadamente o en conjunto,
cada uno consiga lo que se propone.
-¿Y qué sucede cuando
dos miembros de una familia acuden a la consulta del médico con objetivos
incompatibles? Esta situación es más teórica que práctica,
pero se puede abordar de una de estas tres maneras:
1) La primera opción
a considerar es si la incompatibilidad de los objetivos no es la expresión
de un proceso de escalada simétrica -se verá más adelante,
al explicar "el intento de llegar a un acuerdo mediante oposición"-,
en cuyo caso se abordará directamente el proceso relacional conflictivo
y después, si fuera necesario, se vuelve a plantear el tema de los objetivos
terapéuticos.
2) La segunda alternativa es buscar un objetivo que
integre por igual ambas opciones incompatibles. No se trata de llegar a un punto
intermedio -que, generalmente, deja igualmente insatisfechos a ambas partes en
conflicto- sino de integrar ambos objetivos en uno sólo de un orden lógico
superior y proponérselo como objetivo común de ambos. Véase
en un ejemplo: "Manuel y Milagros, de 34 y 32 años respectivamente,
llevan casados ocho años y no tienen hijos. Un día acude Manuel
a la consulta de su médico por dolores de cabeza. De paso, Milagros cuenta
que ella desea quedarse embarazada porque está llegando a una edad en la
que, según ella, está empezando a ser un poco mayor para tener su
primer hijo. Manuel, en cambio, dice que no se considera suficientemente preparado
como persona para asumir la responsabilidad de tener un hijo y que no cree que
aún tengan como pareja la estabilidad suficiente como para dar el paso
de tener un hijo. El objetivo de Milagros es que Manuel comprenda sus razones
para tener un hijo a corto plazo y que finalmente acceda a tenerlo. El objetivo
de Manuel es que Milagros comprenda la responsabilidad que entraña tener
un hijo y que acceda a posponer el embarazo hasta que sus circunstancias personales
lo aconsejen. El médico plantea, como objetivo que integra ambos, trabajar
con ellos para que lleguen a un acuerdo respecto a cuándo y en qué
circunstancias van a querer o no tener un hijo".
3) Una tercera alternativa
un tanto teórica -como también teórica es la posibilidad
de objetivos incompatibles en un mismo sistema- es que el profesional trabaje
con cada uno de ellos por separado para que cada uno consiga su propio objetivo.
Y que "gane el mejor". Efectivamente esta es una posibilidad de muy
escasa incidencia, porque si en un sistema se mantienen posiciones abiertamente
incompatibles la probabilidad de que el sistema se deshaga es alta.
¿CÓMO
SE INVESTIGAN LOS OBJETIVOS?
Según la TFB, el tema
de los objetivos terapéuticos es uno de los primeros que se debe tratar
en la consulta. La investigación de los objetivos supone interrogar a los
pacientes sobre lo que quieren conseguir o lo que desean cambiar. Para ello se
utiliza de manera literal la pregunta "¿Qué quieres conseguir?"
en lugar del tradicional "¿Qué te pasa?". Nótese
que el interés de la TFB cambia de tiempo. Las quejas pertenecen al pasado
o al presente, mientras que los objetivos pertenecen a un futuro. Así,
cuando los pacientes hablan de sus preocupaciones utilizan formas verbales pasadas
o presentes: "me duele la cabeza", "ayer tuve fiebre"... Cuando
el profesional que utiliza la TFB investiga los objetivos utiliza tiempos y formas
verbales futuros: "¿qué será diferente cuando ya estés
bien?", "¿en qué van a notar los que viven contigo que
estás mejorando?"… Este tipo de lenguaje presuposicional -en
el que se da por hecho que el paciente va a ser capaz de conseguir lo que quiere-
facilita explorar este futuro más o menos cercano en el que la queja ya
es una realidad resuelta.
Por
ejemplo: ¿Qué quieres conseguir?: "Encontrarme bien".
¿Y cuál será la primera señal de que las cosas van
por buen camino y de que ya estás empezando a encontrarte bien?: "No
lo sé, imagino que tendrán que cambiar muchas cosas... Tampoco sé
cuál debe ser la primera... quizás podría ser que yo no estuviera
nervioso". Y... como podrás no estar nervioso... ¿qué
cosas que ahora no puedes hacer podrás volver a hacer?. "Sobre todo
tengo una cosa clara, y es que podré salir a la calle cuando quiera sin
tener miedo, porque así no puedo seguir".
En
este otro ejemplo, a la paciente -Teresa- le cuesta un poco más traducir
el "cómo se sentirá" a "qué podrá hacer"
y, además, el médico redefine el objetivo:
Médico:
¿Qué quieres conseguir, Teresa?
Teresa: Que las cosas vuelvan
a ser como antes.
M: ¿A qué te refieres?
T: A que pueda volver
estar bien.
M: ¿Y qué será diferente cuando puedas volver
estar bien?
T: No lo sé, supongo que volvería a estar alegre.
M:
De acuerdo... Y, como vas a poder volver a estar alegre, ... podrás volver
a hacer... ¿qué tipo de cosas?
T: ¡Uy!, pues todo.
M:
Ponme un ejemplo.
T: Pues, por lo pronto, las cosas volverían a ser
como antes con mi hija. Lleva unos meses muy distante, está irritable todo
el día y no hay quien la aguante. No sé qué le pasa, doctor.
Le digo que haga cualquier cosa en casa y me da una mala contestación.
M:
Es decir, Teresa, que lo que quieres conseguir es saber cómo plantearle
las cosas para que no te dé malas contestaciones...
T: Pues sí,
así es.
M: Para que lo pueda entender un poco mejor, ponme algún
ejemplo de en qué consistirá eso: ¿cuál será
la primera señal de que las cosas van por buen camino y tu hija y tú
volvéis a llevaros bien?.
T: Pues podríamos salir de compras
juntas e irnos luego a merendar a una cafetería, que hace mucho tiempo
que no vamos...".
En
el ejemplo anterior el médico logró finalmente tener información
sobre qué quería conseguir la paciente, obteniendo a la postre una
muestra de qué le indicará que ya lo ha conseguido. Una forma particular
de investigar los objetivos -diseñada por Steve de Shazer y su grupo- que
explora no sólo qué quiere conseguir el paciente, sino que da información
también de qué tiene que hacer para conseguirlo, porque contribuye
a que los pacientes se imaginen una solución potencial "hecha a medida"
de su problema como "realidad ya lograda". Parece que construir una
visión actual de la futura solución actúa como catalizador
para generarla. Se trata de la llamada "pregunta del milagro" -véase
su formulación en la tabla 3-. Una vez hecha ésta, resulta conveniente
esperar la respuesta, pues suele suceder que el paciente quede bastante "descolocado".
El profesional no debe ser el que interrumpa el silencio; es el turno de hablar
del paciente, para responder a la pregunta. De hecho, cuando la respuesta del
paciente es "no-razonable" -según el punto de vista del profesional-
la respuesta más útil del mismo es continuar con su silencio, el
cual meterá al paciente en el aprieto de tener que fijar su respuesta,
para hacerla más razonable.
Luego se va dejando que el paciente
construya su "día del milagro" -se pueden utilizar también
preguntas similares a las expuestas en la tabla 2- y se le invitará a que
lo vaya concretando -cuanto más, mejor- hasta conseguir la mejor descripción
posible del milagro en términos observables (por ejemplo, "haré
mis tareas e iré a trabajar", en vez de "tendré más
confianza en mi misma"); positivos (por ejemplo, "dormiré mejor",
en lugar de "no me despertaré tantas veces por la noche"); y
en los que esté implicado el propio paciente (por ejemplo, "sabré
qué hacer para que mi hijo me obedezca", en vez de "mi hijo cumplirá
las normas").
Si el paciente tiene todavía
dificultades en responder se le puede ayudar con lo siguiente: ... "Supón
que tenemos una cámara de vídeo que ha grabado el día de
hoy. Y mañana, que ya ha sucedido el milagro, grabamos también durante
todo el día. ¿Cómo notarán tus familiares, viendo
este vídeo, que algo milagroso ha debido pasar?. ¿Cómo notará
las diferencias un espectador que no te conozca de nada -por ejemplo, yo- y vea
estos dos videos?". Nótese bien que en un vídeo no se aprecian
los sentimientos -que no se ven- y sí lo que se hace diferente -porque
se ve -.
Una
variante algo menos misteriosa de la pregunta del milagro, y que resulta -en opinión
de los autores de esta publicación- en ocasiones más breve, es la
que está incluida en la tabla 4.
Por ejemplo:
"María es una paciente de 38 años que se queja a su médico
de que en los últimos tres meses está muy irritable y ansiosa la
mayor parte del día. Se la interroga sobre qué quiere conseguir
y responde "saber qué quiero". Se le hace la pregunta del milagro
y contesta que sabrá que ha ocurrido el milagro porque "estaré
más a gusto en casa". Se le dice... como podrás estar más
a gusto en casa, ¿qué cosas harás distintas de las que haces
ahora? Responde que notará que ha sucedido el milagro porque hablará
con su marido -llevan una temporada muy distantes-, no reñirá a
sus hijos a la mínima ocasión, y volverá a cocinar platos
especiales para su familia -es su afición-. La conversación discurre
entonces sobre cómo "rodar en vídeo" cada una de estas
escenas, y cuenta que sabe perfectamente cuáles deben ser los pasos que
debe seguir para "camelar" a su marido -prefiere, esbozando una sonrisa,
no entrar en detalles-; en cuanto a la escena de sus hijos, describe cómo
jugará más con ellos y cómo tendrá paciencia -no les
dará un cachete- la primera vez en el día que estén revoltosos;
y con respecto a las comidas, se ve preparando su especialidad: tarta de manzana.
Se le propone que diga qué consecuencias traerá para ella hacer
todas estas cosas y si le compensa hacerlas. Más tarde, toda esta información
se utilizará para poder diseñar una intervención -se expondrá
en el capítulo siguiente-.
No es imprescindible
que los objetivos queden perfectamente definidos en una consulta. Sí es
importante que se hable de ellos y que se dé al paciente la oportunidad
de decidir, implicarse y comprometerse en la consecución de los mismos.
Pero que los objetivos queden mejor o peor definidos depende de la habilidad del
profesional para desarrollar el "trabajo con objetivos", de la calidad
de la información que el paciente ofrezca, de la clase de relación
entre el profesional y el paciente y, por supuesto, del tiempo disponible en la
consulta. El profesional conjuga todos estos aspectos para que, a través
del trabajo con los objetivos, paciente y/o familia puedan deslizarse fácilmente
hacia las soluciones.
