Traumatología
en atención primaria
Actitud
diagnóstica ante la lumbalgia
Si
la lumbalgia es de origen desconocido (90 por ciento de los casos y evolución
espontánea hacia la curación), el papel del médico de AP
será descartar una causa secundaria del dolor. Así, la edad inferior
a 20 años o superior a 50 debe obligar a descartar una causa neoplásica
o metabólica (osteoporosis u osteomalacia). Deberá prestarse especial
interés ante la presencia de síndrome constitucional con mal estado
general y pérdida de peso, sida, drogodependencia, causa traumática
(buscaremos la existencia de lesiones óseas), dolor de ritmo inflamatorio,
antecedentes de patología tumoral o de toma de corticoides, sintomatología
radicular, síndrome de la cola de caballo y estenosis del canal. Los datos
que nos puedan hacer pensar en estas patologías se tendrán que recoger
a través de una anamnesis detallada.
Es importante observar la posición
del enfermo buscando contracturas musculares, posiciones antiálgicas o
desviaciones (shift lumbar orientativo de radiculopatía). Igualmente, la
forma de moverse o desvestirse del enfermo puede revelar datos acerca de limitaciones
de arco de movimiento.
En la exploración física el paciente
tiene que indicar "a punta de dedo" la localización de su dolor
detallando sus características y su posible irradiación.
Se
palpan los pulsos y se descarta la presencia de una masa abdominal pulsátil
(un aneurisma disecante de aorta puede provocar lumbalgia).
Después
se han de explorar la sensibilidad, la fuerza muscular y los reflejos osteo tendinosos,
intentando encontrar una posible radiculopatía.
Posteriormente se
explora la amplitud articular de la columna en los tres ejes de movimiento (flexo/extensión,
rotación derecha-izquierda, lateralización derecha-izquierda), buscando
arcos dolorosos o limitaciones articulares, para luego proceder al estudio de
la movilidad de la cadera antes de realizar las maniobras de Lassègue y
Braggard. En la exploración de la cadera es importante buscar posibles
contracturas del glúteo medio o bursitis tro-
cantérica (dolor
agudo a la palpación de la estructura lesionada), que en muchas ocasiones
simulan un dolor lumbar falsamente irradiado.
Una vez realizados cada uno
de estos pasos, debemos llegar a un punto en el que o no se ha encontrado nada
anormal salvo dolor y estamos ante un cuadro de lumbalgia inespecífica,
o ha surgido la duda de una posible alteración específica. Para
despejar esta duda, y sólo en este caso, se recurre a las pruebas complementarias.
Pruebas
complementarias:
- Analítica: se pedirá VSG y hemograma si
hay sospecha de un proceso inflamatorio, solicitando HLA B27 si se sospecha una
espondilitis anquilosante.
- Radiología: la radiología no aporta
información alguna en casos de lumbalgia inespecífica. Al contrario,
puede crear temores en el paciente si se evidenciaran alteraciones concomitantes
(artrosis con picos de loro anteriores, sacralización de la quinta vértebra
lumbar, etc.) que no tienen trascendencia patológica. Una sola radiografía
de columna lumbar equivale a 7 meses de radiación natural de base, por
lo que las pruebas radiológicas de columna lumbar no se tienen que prescribir
de forma rutinaria. Sólo se pedirán pruebas radiológicas
(AP y lateral) si para descartar patología tumoral, infecciones, etc, si
aparecen signos de alerta, si la lumbalgia no ha mejorado tras un periodo de 2
a 4 semanas.
- Resonancia Magnética: visualiza alteraciones de partes
blandas como las hernias discales, infecciones, tumores y lesiones medulares.
Tratamiento
Si en la mayoría de los casos, la lumbalgia evoluciona espontáneamente
hacia la curación ¿cuál es el papel del médico de
AP? Dos son los objetivos del tratamiento:
1. Tratamiento del dolor.
Las medidas que han demostrado beneficio son:
1.1 Actividad física:
tras un reposo en cama de 2 días como máximo, el paciente debe intentar
adecuar su actividad física a sus niveles de dolor. A los 7 días
ya debe caminar o nadar durante periodos de unos 5 minutos, los cuales se aumentarán
progresivamente hasta lograr 20 minutos 3 veces por semana. La mayoría
puede realizar ejercicios aeróbicos que produzcan el mínimo de sobrecarga
lumbar en los primeros 15 días. Debe saberse que los ejercicios específicos
de la espalda son efectivos en las lumbalgias crónicas, pero no han demostrado
serlo en los casos agudos. Igualmente, se realizarán ejercicios de potenciación
de la musculatura abdominal (los músculos abdominales soportan el tronco
al igual que los músculos dorsales) y se impartirán consejos de
backschool, ya que disminuyen la incidencia de recaídas.
1.2 Fármacos:
AINE, paracetamol con o sin codeína, y relajantes musculares son los más
utilizados en el proceso agudo.
Para finalizar, deben conocerse algunas medidas
que no han demostrado beneficio, aunque pueden dar confianza al paciente e incitarle
a realizar actividades físicas, como son: crio o termoterapia, láser,
biofeedback, inyecciones interapofisarias, ultrasonidos, TENS, masajes, acupuntura,
infiltraciones de puntos dolorosos, corsés o fajas lumbares, y las alzas
en el calzado si la dismetría es inferior a 2 cm.
Por último,
algunas medidas son perjudiciales, como el reposo prolongado, los corsés
de escayolas, y el uso de colchicina y corticoides.
2. Evitar la cronificación
del dolor.
El 90 por ciento de las lumbalgias están curadas al mes.
Sin embargo, se ha observado que si un paciente lleva más de 6 meses con
incapacidad laboral, su probabilidad de volver al trabajo es del 50 por ciento,
y si lleva ya un año su probabilidad es del 20 por ciento.
Evitar
la cronificación es el objetivo fundamental del tratamiento y la cronificación
depende más de factores psicológicos que biomecánicos. Debe
darse al paciente la seguridad de que no padece ninguna enfermedad subyacente
y que su recuperación será más o menos rápida. Hay
que disociar lumbalgia de hernia lumbar (la famosa "ciática")
y alejarse lo más posible de la creencia que sólo la cirugía
logrará solucionar el problema. Tenemos que convencer al paciente que la
lumbalgia no es una patología progresiva e irreversible que le llevará
a la incapacidad física, impulsándole a realizar una actividad física
lo mas activa posible dentro de la tolerancia a su dolor, y sobre todo rechazar
la idea de que el reposo absoluto es el mejor tratamiento: el reposo en cama debe
ser lo mas breve posible y durar menos de 2 días.
El riesgo de cronificación
de la lumbalgia se puede reducir:
- No recurriendo en exceso a pruebas
complementarias.
- Evitando la sobreprotección física del paciente
que le aboca a la inactividad física.
- Dando consejos acerca de higiene
postural y cuidados a la hora de realizar esfuerzos.
- Extremando nuestra atención
a los aspectos psicológicos del paciente: buscando altos niveles de distress,
confusiones acerca de su dolor y de sus implicaciones, y evitación de actividades
que el paciente asocia a empeoramiento del dolor.
- No usando un lenguaje técnico
cargado de contenido emocional (hernia, degeneración, artrosis, etc).
-
No emitiendo diagnósticos radiológicos que no se correlacionan con
la exploración física del paciente.
