Traumatología
en atención primaria
DiagnósticoANAMNESIS
Siempre
se investigarán los antecedentes personales, buscando sobre todo episodios
anteriores similares y sintomatología general asociada a enfermedades metabólicas,
reumáticas o neoplásicas. Igualmente, se indagará sobre el
tipo de actividades laborales y de ocio del individuo.
De igual forma,
es importante hacerse una imagen, una película del accidente, por lo que
se preguntará sobre muchos detalles acerca del mecanismo de producción,
aunque a veces, y sobre todo en niños, el paciente se pierde en detalles
irrelevantes. Así, por ejemplo, se investigará sobre si el mecanismo
de producción ha sido un golpe directo, giro sobre la rodilla con la bota
de fútbol clavada en el césped, dolor al bajar las escaleras, torcedura
del tobillo en inversión, dolor agudo al agacharse, etc. Igualmente, se
tratará de averiguar el momento de aparición del dolor: habitualmente
una fractura produce un dolor inmediato asociado a impotencia funcional proporcional
al desplazamiento óseo, mientras que en el caso de los esguinces y algunas
contusiones el paciente suele referir que inicialmente no presentó limitación
funcional y ésta apareció varias horas después ("durante
el partido no me dolía, pero después de la ducha el dolor me impedía
andar").
Asimismo, dentro del mecanismo de producción de la
lesión es importante conocer la violencia del accidente causante: cuanto
más violento sea, más estructuras podrán estar dañadas
y de manera más intensa.
Por último, el paciente debe describir
no sólo la localización de su dolor, sino también sus características
dolor mecánico (de esfuerzo) o nocturno/de reposo (inflamatorio) y el grado
de repercusión en sus actividades normales o profesionales.
INSPECCIÓN
Y EXPLORACIÓN DE LA ZONA LESIONADA
Se buscarán signos
de tumefacción, equimosis, derrames, hematomas y/o edemas. La palpación
debe delimitar la zona dolorosa y establecer su relación con las estructuras
anatómicas subyacentes como ligamentos, tendones y vientres musculares.
Se identifican relieves óseos característicos de cada articulación
comparándolos con los contralaterales, comprobando que no están
deformados y que su palpación no es dolorosa. Basándose en el mecanismo
de acción relatado por el enfermo, el médico explorador ya se hace
idea de cuál puede ser la estructura dañada, aconsejándose
dejar la palpación de dicha estructura para el final, ya que el dolor que
provocará la palpación disminuirá la cooperación del
paciente. Se recomienda explicar este punto al paciente para así ganarnos
su confianza.
A continuación ha de comprobarse la integridad de
tres estructuras:
- Arterias: palpando los pulsos de arterias cercanas
a la zona lesionada.
- Nervios: explorando la sensibilidad distal a la lesión,
buscando áreas de hipoestesia que puedan corresponderse con una lesión
de una estructura nerviosa cercana.
- Tendones: se comprobará la movilidad
activa de cada una de las estructuras distales a la lesión, obteniendo
así información acerca de la integridad del aparato tendinoso y
de la inervación motora.
Se debe explorar a continuación la movilidad
pasiva de la articulación lesionada. Al haber efectuado anteriormente la
exploración de la movilidad activa, el paciente ya sabe que se puede movilizar
la articulación sin que se produzca un gran dolor.
Se admite como
axioma que si la movilidad activa es completa y simétrica, rara vez la
patología de la articulación será articular.
Por
último, se explorará también la movilidad de las articulaciones
distales y proximales (por ejemplo, si la lesión se sitúa en la
muñeca, se explora la movilidad de las articulaciones metacarpofalángicas
y la del codo), buscando limitaciones, arcos dolorosos, chasquidos, contracturas
musculares o movimientos anómalos como puede ser una hiperlaxitud o un
bostezo articular que nos hablaría de una rotura ligamentosa. Al igual
que para la exploración de la sensibilidad, no es necesario un goniómetro
ni conocer de memoria los grados exactos de amplitud articular en los 3 ejes de
cada articulación, bastando muchas veces con compararla con la amplitud
articular de la articulación contralateral.
INDICACIONES
DEL ESTUDIO RADIOLÓGICO
Como norma general,
no se debería realizar un estudio radiológico de rutina a todos
los pacientes que acuden a consulta por traumatismo, sin haber realizado previamente
una anamnesis y exploración según lo anteriormente expuesto. A favor
de este planteamiento están el indudable ahorro económico y sobre
todo el evitar la radiación inútil al paciente. Debe recordarse
que una radiografía de una extremidad equivale a 3 días de radiación
natural de fondo, y una radiografía de columna lumbar a 7 meses.
Asimismo,
algunas exploraciones radiológicas no están indicadas en un primer
momento. En la Guía de la Comisión Europea (2000) se incluyen en
este apartado la lumbalgia mecánica y el dolor de hombro. Son situaciones
en que la experiencia demuestra que el problema clínico suele desaparecer
con el tiempo, por lo que se aconseja posponer la exploración entre 3 y
6 semanas. Otro ejemplo son las radiografías de cráneo en niños
ante pequeños traumatismos que presentan una exploración neurológica
normal. Cuando se va a solicitar una exploración radiológica con
una previsión altamente improbable de un resultado positivo, sería
bueno reflexionar si de verdad es necesaria.
Así, la radiología
no aporta datos significativos diagnósticos ni pronósticos en el
caso de contusiones y esguinces.
Por supuesto a favor de la realización
de radiografías está fundamentalmente, el miedo, no desdeñable
hoy en día al error diagnóstico por omisión (Medicina defensiva).
Igualmente a no pocos pacientes les tranquiliza ser sometidos a exploraciones
radiológicas (sin hablar de las "imprescindibles resonancias").
La
actitud a seguir sería de establecer un nexo de confianza con el paciente
explicando el juicio diagnóstico actual y asegurar un seguimiento estrecho
de la evolución de la lesión durante el cual, en caso de evolución
negativa, se podría realizar dicho estudio radiológico (algunos
autores explican a sus pacientes que "las fisuras óseas, de existir,
no se evidencian con la radiología hasta pasada una semana").
Por
lo tanto, la radiografía sólo debe ser practicada si existe sospecha
fundamentada de lesión ósea o luxación. En estos casos se
efectuarán dos proyecciones en ángulo de 90º, aunque en el
caso de los niños puede ser adecuado realizar radiografías contralaterales
dada la difícil interpretación de las imágenes por existir
núcleos de osificación inmaduros que pueden asemejar líneas
de fractura.
Igualmente es muy importante explicar detalladamente al radiólogo
la sospecha clínica que queremos confirmar con la radiografía, para
que se realice la proyección mas adecuada. Por ejemplo, un arrancamiento
de la base del quinto metatarsiano en el marco de un esguince de ligamento lateral
de tobillo puede pasar desapercibido si solo se realizan proyecciones antero-posteriores
y laterales de tobillo.
