Traumatología
en atención primaria
Patologías
más frecuentes en atención primariaHOMBRO
El
hombro es la articulación del aparato locomotor con mayor rango de movilidad
y mantiene su estabilidad gracias a las estructuras ligamentosas que le rodean.
En su patología propiamente articular destacamos:
Tendinitis
del manguito de los rotadores
La tendinitis del manguito de los rotadores
representa el 65 por ciento de las causas que producen dolor de hombro.
El
manguito de los rotadores (Figura 1) está constituido por los músculos
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Para llegar desde
su origen en el omóplato hasta su inserción en el húmero
tienen que pasar por el estrecho túnel formado por el acromión y
el ligamento acromiocoracoideo. Al realizar movimientos de antepulsión
y abducción del brazo se origina un estrechamiento entre el troquiter y
el arco coraco-acromial, quedando entonces el manguito de los rotadores pinzado.
El tendón que primero se afecta es el del supraespinoso. Aunque al principio
del proceso hay diferencias en los movimientos en función del tendón
afectado, poco a poco se van afectando los tres tendones. El conflicto de espacio
es aun mayor si además existen factores anatómicos que favorecen
la disminución del espacio como son un espolón acromial, acromion
con osteofitos o engrosamiento del ligamento acromiocoracoideo.
La presentación
del cuadro suele ser aguda, tras un sobreesfuerzo en pacientes jóvenes
o crónica en pacientes mayores con un curso más insidioso y frecuentes
dolores nocturnos. En las primeras fases de la inflamación el tendón
presenta edema y hemorragia, para luego aparecer fibrosis de la bursa subacromial,
pudiendo terminar en degeneración del tendón con rotura del tendón.
El
paciente presenta un dolor en la cara anterolateral del hombro y en la región
deltoidea, con el típico signo del arco doloroso: aparece dolor a la movilidad
activa y contrarresistida entre los 70 y los 120º de abducción del
hombro.
Entre las maniobras de movilidad activa contra resistencia que
evidencian una tendinitis del manguito de los rotadores se encuentran:
-
Prueba de Patte: explora e infraespinoso. Partiendo de una abducción de
90º y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice una
rotación externa contra resistencia.
- Prueba de Jobe: explora el supraespinoso.
Con el hombro en antepulsión a 30º el codo extendido y totalmente
pronado, se realiza una abducción del hombro contra resistencia.
- Maniobra
de impigement: explora el supraespinoso. Con la mano sobre el hombro sano contralateral,
el paciente realiza una elevación del codo contra resistencia.
- Prueba
de Gerber: explora el subescapular. El paciente coloca su mano en la espalda con
el codo a 90º, el paciente separa la mano de la espalda contra resistencia.
Se
trata con AINE, medidas físicas y reposo relativo, modificando la actividad
del hombro. Las infiltraciones se utilizan si no existe mejoría clínica.
En cuanto comience a disminuir el dolor, se recomienda la realización de
ejercicios para recuperar la movilidad del hombro, empezando con ejercicios pendulares
del hombro. Se recurrirá a la fisioterapia si tras el tratamiento correcto,
el cuadro no cede en 6 semanas.
Tendinitis bicipital
Es
la lesión del tendón largo del bíceps (Figura 2) y suele
asociarse a tendinitis del manguito de los rotadores. Igualmente, puede presentarse
por esfuerzos intensos de levantamiento realizados por el bíceps.
El
dolor se localiza en la cara anterior del hombro y aumenta a la palpación
del tendón en la corredera bicipital. Se explora con dos maniobras:
-
Palm up test: con el codo extendido y supinado, y el hombro a 80º de antepulsión,
aparece dolor al intentar subir el brazo contra resistencia.
- Test de Yergason:
con el codo pegado al cuerpo, flexionado a 90º y pronado, aparece dolor al
realizar supinación contra resistencia.
El tratamiento se fundamenta
en el empleo de AINE y reposo, pudiendo recurrir a la infiltración local
de corticoides, aunque debe tenerse extremo cuidado en no infiltrar el propio
tendón por el riesgo de rotura tendinosa.
CODO. Entesitis del codo
Epicondilitis
Conocida
como "codo de tenista", es una inflamación del extensor carpi
radialis brevis y del extensor común de los dedos. Está muy relacionado
con el repetitivo desempeño de actividades que aumentan la tensión
de los extensores de la muñeca y de los supinadores.
Produce un
dolor a 1 ó 2 milímetros distales al punto medio del epicóndilo.
A la palpación de este punto o del vientre del músculo se produce
un dolor que se puede irradiar hasta la muñeca. El dolor se acentúa
al efectuar la extensión y supinación de la muñeca (movimiento
de atornillar) contra resistencia. En fases más avanzadas el paciente refiere
un dolor en reposo que se intensifica por la noche.
El tratamiento se basa
en el reposo, identificando las actividades que reproducen el dolor para evitarlas
tanto en el medio laboral como extra laboral (manejo del teclado del ordenador),
y en el empleo de AINE, crioterapia y ortesis cortas de epicondilitis que tienen
que ser colocadas adecuadamente (el burlete mas rígido tiene que apoyarse
en los músculos inflamados 2 milímetros por debajo de su inserción,
consiguiendo así que esta zona de músculo presionada trabaje menos)
y no se utilizarán durante la fase de reposo.
En caso de fracasar
el tratamiento mantenido durante 20 días, se recurrirá a infiltración
local de corticoides. Por último, los pacientes que no hayan mejorado tras
un año de tratamiento son candidatos a la cirugía.
Epitrocleitis
También
llamado codo de golfista, es una patología similar a la epicondilitis pero
afectando la inserción en la parte medial de codo de los músculos
flexores de la muñeca (pronator teres y flexor carpi radialis).
Se
caracteriza por originar dolor en el codo a la flexión contra resistencia
de la muñeca y a la pronación (desatornillar) .El dolor se puede
irradiar hasta la cara palmar de la muñeca.
Las pautas de tratamiento
son similares a las descritas para la epicondilitis.
Al igual que en el codo
de tenista, a veces la causa puede radicar en una técnica inadecuada a
la hora de practicar estos deportes.
MUÑECA Y MANO
Esguince
de la articulación
radio-cubital distal
La cabeza del cúbito
se articula distalmente con el radio. Las estructuras ligamentosas que la estabilizan
se pueden lesionar por caídas sobre la mano en hiperextensión o
por movimientos de flexoextensión violentos. Son traumatismos de baja energía
a los que inicialmente no se les da importancia y el paciente refiere dolores
de larga evolución ("tengo la muñeca "abierta").
En
la exploración no hay deformidades ni tumefacción, y solo se aprecia
un dolor que aparece a la palpación de la articulación radiocubital
distal, que se intensifica a la presión de la cabeza cubital y con los
movimientos de pronosupinación. La flexoextensión suele ser indolora.
Aunque
las lesiones no son graves, se aconsejan tratamientos agresivos con inmovilización
del antebrazo durante 3 semanas.
Esguince articulación
intercarpiana
El carpo está formado por un conjunto de 8 huesos
unidos entre sí por una serie de ligamentos. Esta tupida red de ligamentos
es más potente en la cara palmar de la muñeca, y tiene una zona
central más débil: la articulación situada entre el semilunar
y el hueso grande. A este nivel no hay una fuerte sujeción ligamentosa
ya que es necesario dejar cierta libertad de movimiento al semilunar para que
pueda realizar su función de "cajón" desplazándose
hacia la cara palmar en la extensión de la muñeca y viceversa.
Debido
a esta debilidad funcional, una caída sobre la mano en hiperextensión
puede ocasionar un esguince en la muñeca y, si la fuerza del impacto es
grande, puede llegar a causar una luxación anterior del semilunar. Clínicamente
se manifiesta por dolor y tumefacción en el dorso de la muñeca,
que en caso de luxación, pueden ir acompañados de alteraciones en
el nervio mediano.
El tratamiento es conservador, con inmovilización
de la muñeca en ligera flexión palmar durante 3 a 6 semanas. Posteriormente
se puede recurrir a una ortesis que sujete la muñeca y que no se utilice
durante el reposo.
Tenosinovitis de De Quervain
Es
la inflamación del abductor largo y el extensor corto del primer dedo.
Su
etiología es desconocida aunque hay autores que lo asocian a determinados
vicios posturales durante la lactancia y la gestación.
Clínicamente
aparece un dolor localizado sobre la estiloides radial, que se intensifica con
la maniobra de Filkenstein, la cual consiste en elongar los tendones mediante
una adducción forzada del pulgar junto con la desviación cubital
del carpo.
El tratamiento consiste en inmovilizar la mano 2 semanas y la
toma de AINE.
De no mejorar, se puede recurrir a la infiltración
de corticoides, teniendo cuidado en no infiltrar el tendón (por el riesgo
de rotura) sino en la vaina que lo envuelve.
Esguince metacarpofalángico
del primer dedo
También llamado pulgar del esquiador
o del guardabosque. Se trata de una lesión del ligamento lateral cubital
que estabiliza la articulación entre el metacarpiano y la falange proximal.
Su integridad es fundamental para que el primer dedo pueda realizar su función
de pinza al oponerse a los demás dedos de la mano (Figura 3) y suele lesionarse
por un traumatismo en abducción forzada del primer dedo.
RODILLA
La
rodilla es la articulación más grande del esqueleto, tanto en volumen
como en superficie articular. Está formada por tres estructuras óseas:
-
Cóndilos femorales
- Platillos tibiales
- Cara posterior de la rótula
Estas
tres estructuras dan lugar a su vez a dos articulaciones: la fémoro-tibial
y la patelo-femoral. Por ello, podemos encontrar:
Lesiones
meniscales
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas de forma semilunar
que se interponen entre los cóndilos y los platillos tibiales medial y
lateral (Figura 4). Se insertan en la tibia mediante astas o cuernos por delante
y por detrás de la eminencia intercondílea. Su borde de implantación
se continúa con la cápsula articular, recibiendo el nombre de paramenisco.
Presentan una zona central avascular una periférica que recibe vascularización
de los vasos provenientes de la cápsula. Sus funciones son amortiguar,
aumentar la superficie de contacto articular, dar congruencia articular entre
la tibia y el fémur, distribuir la carga y estabilizar la articulación.
En
la flexo-extensión los meniscos se desplazan hacia delante y atrás,
se mantienen fijos a la tibia en la flexo extensión y se mueven con el
fémur en las rotaciones.
La lesión meniscal es la más
frecuente de la rodilla. Se suele afectar más frecuentemente el menisco
interno debido a su escasa movilidad por estar unido a las fibras profundas del
ligamento colateral interno de la rodilla.
La lesión en pacientes
jóvenes suele deberse a un traumatismo en el que se produce rotación
con la rodilla en carga y flexionada. En este mecanismo los cóndilos femorales
ejercen una presión repartida en poca superficie del menisco (por la flexión)
y el movimiento de rotación "tritura" el menisco. En pacientes
mayores, la lesión aparece insidiosamente y suele ser secundaria a la pérdida
de resistencia y flexibilidad del menisco, afectándose sobre todo al cuerno
posterior del menisco interno.
La lesión resultante se puede clasificar
en 3 grados según la severidad de la lesión:
La clínica
está presidida por la presencia de dolor y bloqueos. El dolor es de tipo
mecánico bien localizado y con trayecto horizontal en la línea articular.
La palpación de la interlínea articular localiza el punto doloroso
referido por el paciente. Suele acompañarse de impotencia funcional con
cojera y fallos por inhibición refleja debida al dolor (el paciente refiere
que "se le va la rodilla"). Puede aparecer bloqueo en semiflexión
de 20 a 30º, con resistencia elástica y dolorosa si hay interposición
de un fragmento luxado.
A menudo hay derrame articular que es de aparición
tardía, a las 6 horas de la lesión (en las lesiones de ligamentos
cruzados, el derrame es de aparición temprana), y solo aparece en las lesiones
agudas.
Las lesiones meniscales no suelen producir hemartros, salvo en
casos de desinserción periférica.
Las principales maniobras
exploratorias son:
- Test de Steinmann: con la rodilla a 90º se realizan
giros rápidos del pie. Aparece dolor en cara interna de la rodilla a la
rotación externa en lesión del menisco interno y viceversa.
-
Test de Apley: con el paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada
a 90º, se realizan rotaciones internas y externas del pie, ejerciendo presión
sobre el. Con esta maniobra se pretende "aplastar" los meniscos entre
el fémur y la tibia para desencadenar dolor y buscar un posible chasquido.
-
Test de Mc Murray: con el paciente en decúbito supino se realiza hiperflexión
de la rodilla colocando un dedo en la interlínea articular del menisco
a explorar, rotando al mismo tiempo el pie externa e internamente. Se busca un
chasquido y la aparición de dolor en el lado lesionado.
Ante unas
maniobras positivas para lesión meniscal, el diagnóstico definitivo
se debe realizar mediante resonancia magnética nuclear (RMN).
El
tratamiento de las lesiones meniscales varía según el grado de lesión
y solo las meniscitis y parameniscitis son de manejo en AP, con reposo, AINE,
crioterapia y posterior fisioterapia.
Quiste de Baker
Se
trata de un quiste que se localiza en el hueco poplíteo y se comunica con
la cavidad articular. Se asocia a artrosis, meniscopatía y artritis reumatoide.
Suele
originar molestias que aparecen en los últimos grados de flexión,
que se irradian a la pantorrilla dificultando ocasionalmente la extensión.
Se puede romper espontáneamente dando lugar a un episodio de dolor agudo
similar a una trombosis venosa.
El tratamiento se basa en el uso de AINE
y la punción e infiltración del quiste con corticoides. Solo se
recurre a la cirugía si el volumen del quiste provoca compresión
local. Las recurrencias de los quistes son frecuentes.
Lesiones
ligamentosas
Las estructuras ligamentosas más importantes de la
rodilla son los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP), así
como los ligamentos colaterales medios (LCM) y laterales (LCL). Su papel es fundamental
para la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su rotura llevará a una
inestabilidad funcional.
El mecanismo lesional nos indica cual es la estructura
que resulta dañada:
- Rodilla en semiflexión, valgo forzado
y rotación externa de la tibia: lesión del LCM, rotura menisco interno
y del LCA (es la llamada triada maligna de O´Donoghue). Es frecuente en
el fútbol cuando el jugador frena su carrera y gira sobre una pierna.
-
Rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la
tibia: lesión del LCL con rotura del menisco externo.
- Rodilla en extensión
y valgo forzado: lesión del LCM y secundariamente lesión del LCA
o LCP, ya que ambos ligamentos están en tensión cuando la rodilla
está en extensión.
- Rodilla en extensión y varo forzado:
lesión del LCL, LCP y LCA.
- Choque directo en el plano frontal en la
cara anterior de la tibia: rotura de LCP.
- Hiperextensión brusca: rotura
de LCA.
Exploración
Antes de examinar la
rodilla lesionada conviene evaluar la rodilla normal para ganar la confianza y
relajar al paciente, observando el grado de movimiento en las diferentes maniobras
clínicas.
En la fase aguda, el derrame, el dolor y la contractura
no permiten realizar un examen fiable, por lo que se limitará a determinar
los puntos dolorosos, el balance articular y la presencia de derrame articular.
El
derrame se explora realizando una compresión con la mano derecha a nivel
suprarotuliano, palpándose con la mano izquierda la presión existente
en el surco pararotuliano lateral y medial. Con cantidades leves de 10 a 25 ml,
el derrame sólo se detectará con esta maniobra, pero al alcanzar
los 25 a 50 ml el derrame se palpa directamente a la presión con una sola
mano: se nota que la tensión del derrame mantiene a la rótula "flotando"
encima de los cóndilos femorales.
Si el derrame es importante y pasa
de 50 ml, el derrame es visible sin tener que recurrir a la palpación,
y la movilidad está disminuida manteniéndose a unos 30º de
flexión.
En general la punción evacuadora del derrame se
realizará si el paciente refiere un dolor muy intenso, ya que la propia
punción produce una irritación iatrogénica de la sinovial
que induce a una perpetuación del derrame. Los hemartros ocurren con las
lesiones de los ligamentos cruzados (en las lesiones de ligamentos colaterales
no suele aparecer hemartros). Si apreciamos un hemartros habrá que realizar
un diagnóstico diferencial con otras lesiones que lo pueden producir: rotura
de LCA o de LCP, desinserción periférica de menisco o fracturas
osteocondrales (en este caso aparecen gotas de grasa en el derrame).
Maniobras
exploratorias
- LCA: su función es prevenir el desplazamiento anterior
y la rotación de la tibia sobre el fémur. Su lesión es la
más frecuente y la más grave.
- Cajón anterior: con
la rodilla en flexión de 90º se coge la parte superior de la tibia
con las 2 manos y se intenta desplazarla con respecto al fémur. Si el desplazamiento
es de 5 a 10 mm la rotura será dudosa, pero si es superior a 10 mm la rotura
se considera segura.
- Lachman: similar a la anterior, pero con la rodilla
a 30º de flexión y sujetando el muslo con una mano.
- LCP:
función inversa al LCA.
- Cajón posterior. Similar a l cajón
anterior pero empujando la tibia hacia atrás.
- Comparación de
las dos rodillas a 90º de flexión: se comprueba, de perfil, que en
la rodilla lesionada, la tibia cae hacia atrás.
- LCM: limita el
valgo de rodilla.
- Se pone en tensión al realizar un valgo forzado
con la rodilla en flexión de 30º. Si aparece bostezo articular repitiendo
la misma maniobra pero en extensión completa de la rodilla, hay rotura
completa del LCM (esguince grado III).
- LCL: se realiza las mismas maniobras
que para el LCM pero con maniobras varizantes.
- 4 de Moragas: se coloca
la rodilla a 90º de flexión y se posiciona el pie sobre la rodilla
contralateral; ello permite tener una palpación muy fácil del ligamento.
Debe saberse que la rotura del LCL se puede asociar a lesión del nervio
ciático poplíteo externo.
Cuadro clínico
Hemos
visto la importancia del mecanismo que produjo la lesión, después
del cual el paciente presentará dolor e impotencia funcional. El cuadro
pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento o seguirse de una
sensación de inestabilidad o fallo en la marcha (sobre todo en rotura de
LCM).
A la palpación el dolor suele ser mas intenso en los puntos
de inserción de los ligamentos.
El diagnóstico inicial es
muchas veces difícil por el dolor y porque suelen concurrir lesiones combinadas
y asociadas a las propiamente meniscales. Se suelen pedir radiografías
para descartar lesiones óseas asociadas.
Tratamiento
El
tratamiento inicial de los esguinces de rodilla consiste en reposo, aplicación
de hielo local, compresión y elevación del miembro, junto a la inmovilización
estricta y el uso de muletas.
La rehabilitación exige el inicio
precoz de ejercicios de contracción del cuadriceps para prevenir la atrofia
y favorecer la estabilidad articular mediante la acción de los músculos.
Los
pacientes que no practican deportes y que no requieren de la estabilidad de la
rodilla para sus actividades diarias pueden ser tratados con un programa de fisioterapia
para fortalecer la musculatura, debiéndose advertirles que la rodilla inestable
y los derrames serán frecuentes.
En jóvenes siempre se recomienda
la reconstrucción por artroscopia de la estructura lesionada.
Debe informarse
al paciente que la recuperación de una lesión de rodilla, y en especial
de una lesión de LCA, es larga: se inicia la bicicleta estática
a las 4 semanas, el trote a las 10 semanas y la vuelta a la actividad deportiva
a los 6 meses.
Tendinopatías
Tendinitis
rotuliana o rodilla del saltador
Consiste en una inflamación del
tendón rotuliano que produce dolor en el propio tendón o en el polo
inferior de la rótula (Figs. 5 y 6). El paciente describe frecuentemente
que la intensidad del dolor aumenta al levantarse de una silla y sobre todo al
bajar escaleras. En ambas acciones la acción del tendón rotuliano
es máxima.
Se suele asociar a un patrón de marcha en genu
flexo, lo que constituye un sobreesfuerzo mantenido a nivel del tendón.
El
tratamiento es conservador con
AINE, reposo deportivo, cinchas y ortesis, y
sus resultados son relativos, ya que la tendinitis suele ser recurrente.
Tendinitis
cuadricipital
El cuadro clínico corresponde a la inflamación
del tendón del cuadriceps en su inserción en el polo superior de
la rótula, afectando sobre todo la zona del vasto interno (Figuras 7 y
8).
El paciente refiere dolor al esfuerzo y a la extensión de la
rodilla, y el tratamiento es similar al indicado en la tendinitis rotuliana.
Tendinitis
anserina
En este cuadro clínico se observa una inflamación
de los tendones que forman la pata de ganso-sartorio semitendinoso y recto interno-que
se insertan conjuntamente a nivel antero interno de la tibia, muy cerca del platillo
tibial.
La tendinitis se produce como consecuencia de la sobrecarga en
flexión y adducción de la pierna. Al estar en íntima relación
con la bursa anserina, ésta se suele afectar también.
El
diagnóstico se efectúa mediante una correcta exploración
clínica, observándose con la palpación de la zona inflamada
un intenso dolor.
El tratamiento es conservador, indicándose AINE,
reposo, crioterapia e infiltración local con corticoides si no mejorase.
TOBILLO
Y PIE
Esguince de tobillo
El esguince de tobillo
es la lesión mas frecuente del deportista y una de las patologías
traumatológicas más frecuentemente observadas en AP. Afecta con
mayor frecuencia al Ligamento Lateral Externo (LLE) y en él, por orden
de frecuencia, a su fascículo anterior (peroneo-astragalino anterior),
al medio (peroneo-calcáneo) y, por último, al tercer fascículo
(peroneo-astragalino posterior), el cual se lesiona con menor frecuencia (Figura
8).
Las lesiones del ligamento lateral interno son raras. Ello es debido
a que el cuerpo y la superficie articular tibial del astrágalo son mas
anchos en la parte anterior que en la posterior. Por eso, en dorsiflexión
el extremo anterior, al ser el más ancho, encaja perfectamente en la mortaja
y la articulación es mas estable. Pero en flexión plantar el extremo
del astrágalo encaja peor, por lo que casi todas las lesiones del tobillo
ocurren en esta posición, mediante un movimiento en inversión forzada
que termina lesionando el ligamento peroneo-astragalino anterior.
Los grados
de esguince son similares a los de de otros ligamentos:
- Grado I: elongación
de algunas fibras, con dolor y edema, pero sin laxitud articular.
- Grado II:
al haber un desgarro parcial, ya puede existir laxitud articular que se traduce
en un bostezo articular al reproducir la inversión del tobillo. Esta maniobra
es difícil de realizar por el gran dolor que presenta el paciente y por
la posibilidad de aumentar la lesión del ligamento.
- Grado III: hay
rotura total con laxitud completa e impotencia funcional que se acompaña
a veces con incapacidad para plantar el pie.
Diagnóstico
Como
siempre, realizar una buena anamnesis sobre el mecanismo lesional es fundamental
para conocer las estructuras potencialmente dañadas.
El estudio
radiológico está indicado si hay dolor a la palpación de
un maleólo o la base del quinto metatarsiano, lugar en que se inserta el
músculo peroneo lateral corto, que en una inversión brusca puede
tirar de este metatarsiano y producir un arrancamiento óseo.
Igualmente,
en caso de duda acerca de la integridad del LLE, se pueden realizar radiografías
con bostezo articular forzado manualmente. Se hacen en ambos tobillos para comparar.
Si el bostezo en el tobillo lesionado es de 10º es indicativo de rotura total.
En
la Atención Especializada se suele recurrir a la RMN para confirmar el
diagnóstico de rotura total.
Tratamiento
En
los esguinces de grado I que afectan a deportistas, además del tratamiento
conservador habitual (AINE, crioterapia, reposo relativo, pierna en alto, etc),
se recomienda el uso de vendajes funcionales siempre que la fase aguda del edema
haya pasado y que el propio edema no sea muy importante.
En los esguinces
de grado II se recomienda el empleo de férulas de yeso sin apoyo del pie.
Se revisará a las 48-72 horas para controlar el edema y poder recurrir
igualmente al vendaje funcional. Verhagen demostró que el uso de vendaje
funcionales disminuye el número de recaídas y además estas
suelen ser menos graves que en pacientes que han sido tratados sin vendaje funcional.
En
los esguinces de grado III el tratamiento siempre será quirúrgico.
En
todos los casos, una vez finalizada la fase de inmovilización, bien sea
parcial o total, es necesario iniciar un programa de ejercicios para evitar recaídas
y complicaciones secundarias a un patrón de marcha inadecuado. El programa
se debe iniciar con ejercicios propioceptivos, de coordinación y de amplitud
articular (realizar círculos amplios con los dedos de los pies), junto
con ejercicios de potenciación muscular (andar de puntillas y de talones).
También Verhagen, comprobó la importancia del programa de ejercicios
al respecto, observando que los pacientes con alta recurrencia de esguince que
siguieron el programa de ejercicios tuvieron una tasa de recurrencia posterior
similar a la de los pacientes sin antece-
dentes de esguinces. Por todo ello,
se prestará mucha importancia al patrón de marcha:
- 1ª
fase: apoyo del talón con el tobillo en dorsiflexión y eversión.
El primer punto de apoyo con el suelo tiene que ser el talón que sirve
para amortiguar el golpe.
- 2ª fase: apoyo plantar completo. A base
de realizar una flexión plantar del tobillo para conseguir que todo el
pie esté en contacto con el suelo. Es frecuente que los pacientes, por
el "temor" a movilizar una articulación dolorida bloqueen el
tobillo con una contractura mantenida del extensor común de los dedos.
Por ello, al andar no apoyan los dedos de los pies en el suelo. Esta contractura
puede provocar un dolor que se irradia a la cara antero externa de la tibia.
-
3ª fase: translación del peso corporal de una pierna a otra. En esta
fase el pie plantado en el suelo no se mueve y sólo se realiza un movimiento
de tobillo que pasará de una posición de flexión plantar
a otra de flexión dorsal.
- 4ª fase: se levanta el talón
del suelo, dejando el pie apoyado exclusivamente sobre las articulaciones metatarsofalángicas
y los dedos de los pies. Los dedos realizan una flexión plantar que dan
impulso al pie para que se despegue del suelo.
Fascitis
plantar
La
fascia plantar es una fuerte sujeción ligamentosa que se extiende desde
el calcáneo por toda la planta del pie y se inserta en las articulaciones
metatarsofalángicas (Figura 9). Esta fascia ayuda a mantener la bóveda
plantar, así como a amortiguar los pesos que soporta el pie. Por ello,
es más frecuente en obesos y en personas que tienen que estar muchas horas
de pie o en pacientes con alteraciones de la bóveda plantar (pie plano
o cavo, excesiva pronación).
La fascitis plantar es un proceso doloroso
que se localiza en la zona de inserción de la aponeurosis plantar y a lo
largo de la misma, y suele deberse a la sobrecarga de tensión a la que
está sometida. El cuadro da lugar a un dolor en la planta del pie, de comienzo
insidioso, que suele ser máximo al iniciar la marcha y empeora al andar
de puntillas.
Diagnóstico
Se observa dolor
a la palpación de la fascia plantar o al poner la fascia en tensión
realizando dorsiflexión pasiva de los dedos del pie. La radiología
no es necesaria, aunque a veces, al realizarla, se puede visualizar un espolón
calcáneo (el 30 por ciento de los espolones calcáneos son asintomáticos)
que es una consecuencia de la fascitis y no implica mayor gravedad.
Tratamiento
Además
de recurrir a los AINE y la crioterapia, debemos aconsejar el uso de un calzado
adecuado (blando y sin tacones para no estirar la fascia), realizar automasaje
de la fascia con una pelota de tenis y ejercicios de estiramiento del tendón
de aquiles.
La fisioterapia es de utilidad, y antes de recurrir a la cirugía
para los casos muy rebeldes (sólo 5 por ciento a los 6 meses), se pueden
realizar infiltraciones locales de corticoides.
