Traumatología
en atención primaria
Clasificación
LESIONES
MUSCULARES
Son las más frecuentes y en su
mayoría leves, aunque pueden cronificarse o complicarse, como ocurre en
los traumatismos violentos que se acompañan de importante reacción
vascular y edema, en los que puede producir un síndrome compartimental
por compresión (complicación más frecuente en la cara antero-externa
de la pierna).
Calambres
Son espasmos involuntarios
y bruscos del músculo debido al acúmulo de ácido láctico
con la consiguiente disminución de su pH. Suelen ocurrir en el marco de
un ejercicio intenso realizado por un músculo poco preparado para realizar
esfuerzos (falta de entrenamiento).
Se tratan con masaje local y estiramiento
progresivo, y se previenen realizando ejercicio de forma progresiva y continua.
Contractura
Contracción
involuntaria dolorosa y permanente del músculo que aparece tras una contusión
o una sobrecarga prolongada o de alta intensidad. En su etiopatogenia también
influyen factores psicológicos de estrés y disminución del
umbral del dolor. Cursa con dolor mantenido, es una lesión pasajera y no
va unida a lesión anatómica. El tratamiento se basa en el empleo
de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), termoterapia masaje y relajantes musculares,
dando buenos resultados en los casos agudos relacionados con un sobreesfuerzo,
pero con resultados irregulares si va unido a factores tensionales.
Distensión
Se
produce al superar el límite de elasticidad del músculo, no existiendo
daño anatómico. El paciente refiere un dolor no intenso en el momento
del esfuerzo y sensación de estiramiento muscular. El dolor aumenta con
la movilidad contra resistencia y en menor grado con la contracción isométrica
o el estiramiento pasivo de las fibras lesionadas.
Rotura
de fibras musculares
Secundaria a una contracción muscular voluntaria
y violenta. Los factores de riesgo de las roturas pueden observarse en la Tabla
II.
Las roturas se clasifican en tres grados:
1. Rotura fibrilar.
Es la más frecuente y corresponde a una rotura microscópica en la
que sólo unas fibrillas musculares son lesionadas. A veces pueden acompañarse
de una lesión vascular, apareciendo un pequeño hematoma. Al ser
de tamaño reducido, no suelen ser visibles con la ecografía. El
paciente refiere un dolor violento, descrito a veces "como una pedrada",
que se acompaña de impotencia funcional. Con el reposo disminuye el dolor
pero éste se reproduce con la presión o el movimiento.
2. Rotura
parcial. Representa el 20 por ciento de las rotura fibrilares. Su etiopatogenia
es similar a la rotura fibrilar, con la única diferencia que el número
de fibras musculares afectadas es mayor, pero sin llegar nunca a afectar por completo
el cuerpo muscular. Con la ecografía se pueden visualizar la lesión
muscular y el hematoma acompañante. A la palpación se puede apreciar
una depresión en la zona afectada (signo del hachazo). El tratamiento incluye
reposo relativo durante 4 a 10 días, apoyando lo menos posible el miembro
afecto, utilizando vendaje compresivo del músculo, hielo y analgésicos/AINE.
La vuelta a la actividad física habitual será progresiva según
la sensibilidad dolorosa del paciente, advirtiendo (sobre todo en deportistas
con mucho interés en volver a practicar deporte) de la importancia de realizar
estiramientos y calentamiento previo para evitar nuevas roturas en la zona.
3.
Rotura total. Se rompen totalmente las fibras, separándose ambos extremos
musculares con una retracción de los vientres musculares, que se retraen
y contraen. Representan el 5 por ciento de las roturas fibrilares y cursan con
intenso dolor e impotencia funcional completa. El tratamiento es siempre quirúrgico.
LESIONES
TENDINOSAS
Los tendones son fibras conjuntivas inextensibles, dispuestas
de forma paralela, que sirven para transmitir la función muscular a distancia.
Se
llama entesis al punto de unión entre tendón y hueso. El paratendón
es el tejido conjuntivo que rodea al tendón. Cuando un tendón se
desliza sobre una eminencia ósea, va protegido por una vaina sinovial que
lo rodea.
Por todo ello podemos clasificar las lesiones en:
- Entesitis:
es la llamada tendinitis de inserción, ya que es la lesión del tendón
a nivel del su inserción ósea. Las localizaciones mas frecuentes
aparecen a nivel del codo (epicondilitis y epitrocleitis), en la pata de ganso,
tendón rotuliano y cuadricipital, y en el tendón de aquiles.
-
Tendinitis: inflamación del tendón.
- Tendonitis y tenosinovitis:
inflamación de la zona que rodea el tendón secundario a microtraumatismos
de repetición en los miembros superiores (tenis, escribir a máquina)
o inferiores (marcha prolongada). En las formas agudas la aparición del
dolor es brusca con crepitación articular e inflamación difusa.
La tenosinivitis más frecuente es la tenosinovitis estenosante de De Quervain,
que afecta el abductor largo y al extensor corto del pulgar por sobreutilización
en trabajadores manuales.
La lesión suele iniciarse a nivel de la
vaina estando el tendón indemne, pero puede afectar a éste produciendo
adherencias o rotura del tendón.
Estas lesiones inflamatorias evolucionan
en cuatro estadios según la aparición del dolor:
1º)
El dolor aparece sólo después de la actividad física. No
limita la actividad.
2º) El dolor aparece al iniciar la actividad, por
lo que aparece limitación de dicha actividad.
3º) El dolor aparece
en reposo impidiendo la actividad.
4º) Impotencia anatómica por
rotura tendinosa degenerativa.
A la exploración se aprecia dolor
al palpar la lesión, la movilidad pasiva de la articulación suele
estar conservada (salvo en casos avanzados en los que hay retracción fibrosa),
pero aparecerá dolor en los últimos grados de estiramiento del tendón.
La
fuerza muscular está conservada, pero aparece dolor al realizar esfuerzo
contra resistencia ya que se tensa activamente el tendón lesionado.
Las
lesiones inflamatorias de los tendones se tratan siguiendo la pauta conservadora
con reposo, AINE, infiltraciones locales de corticoides, fisioterapia y ortesis
estabilizadoras. El tratamiento quirúrgico sólo se aplica en casos
de roturas tendinosas o en patología inflamatoria refractaria al tratamiento
conservador.
LESIONES LIGAMENTOSAS: ESGUINCES
Los
esguinces son lesiones que afectan la cápsula y/o los ligamentos de una
articulación. Los ligamentos son estructuras protectoras de las articulaciones,
que impiden sobrepasar el límite normal de amplitud de su movimiento. Son
estructuras inextensibles, por lo que la lesión se producirá con
cualquier mecanismo agudo que sobrepase el límite de la elasticidad funcional.
Si se rompen pueden dar lugar a luxaciones de la articulación con lesión
de la cápsula articular.
Tipos de esguinces según su gravedad:
-
Grado I: elongación de algunas fibras, con ligero dolor y edema, y sin
laxitud articular.
- Grado II: desgarro parcial que da lugar a laxitud articular
con impotencia funcional y dolor que típicamente aumenta al enfriarse la
articulación. Suele acompañarse de una tumefacción periarticular
o regional.
- Grado III: rotura total del ligamento y de la cápsula
articular. Se acompaña de laxitud articular completa, apreciándose
al movilizar pasivamente la articulación un bostezo articular por subluxación.
Dicha maniobra es de difícil realización en el momento de la lesión
por el dolor agudo que conlleva. Frecuentemente se realiza bajo control radiológico
comparando con el posible bostezo en la articulación contralateral. Asimismo
la radiografía está indicada para descartar posibles fracturas por
arrancamiento a nivel de la inserciones ligamentosas o tendinosas (es frecuente
el arrancamiento de la apófisis proximal del 5º metatarsiano en un
esguince de la porción anterior del ligamento lateral externo del tobillo).
-
Crónico: los llamados "esguinces mal curados" corresponden a
esguinces de grado II ó III con inestabilidad crónica mecánica
o funcional que origina frecuentes recidivas.
El tratamiento del esguince
varía según el grado, pero siempre se deberá pautar inmovilización
(escayola en grado III, y férula o vendaje funcional en grados II y I),
uso de AINE, elevación de la zona lesionada y fisioterapia. La aplicación
de masaje profundo con el objetivo de romper las fibras cicatriciales aberrantes
(técnica de Cyriax) se puede aplicar como técnica coadyuvante, aunque
la revisión de la bibliografía actual no aporta pruebas acerca de
su efectividad. Algunos esguinces de grado III, sobre todo en individuos jóvenes
y deportistas tendrán que ser tratados quirúrgicamente.
