ORL
en Atención Primaria
Bases
e indicaciones del tratamiento antibiótico en la faa
ESQUEMA
DE MANEJO PRáCTICO DE UN PACIENTE CON FAA
La
FAA es uno de los procesos infecciosos en los que existe mayor discrepancia entre
las recomendaciones de manejo y tratamiento expuestas en la mayoría de
textos médicos y lo que, en la práctica, realiza el médico
en su consulta diaria. Es muy interesante plantear y contestar las siguientes
cuestiones previas:
1. ¿Debe seguir considerándose a la penicilina
como el antibiótico de primera elección para el tratamiento de la
amigdalitis aguda, por delante de los macrólidos o de la asociación
de amoxicilina con ácido clavulánico?
La penicilina se ha
considerado desde su introducción en terapeútica, como el tratamiento
de elección de la amigdalitis estreptocócica. Tras más de
50 años de utilización de la penicilina, el EBHGA (S. Pyogenes)
es de los pocos microorganismos que se mantienen exquisitamente sensibles a la
misma (CIM de 0,01 mg/l). En pautas de tratamiento antibiótico empírico,
el espectro antibacteriano de un macrólido puede resultar ventajoso si
se confirma el papel etiológico de M. Pneumoniae y/o Chlamydia sp. Para
el tratamiento de la infección estreptocócica documentada, en especial
si se trata de una recaída, la asociación de amoxicilina con ácido
clavulánico resulta más eficaz para erradicar el gérmen de
la faringe. Los pacientes deben ser educados acerca de la importancia de recibir
durante 10 días por una FAA por EBHGA, aunque los síntomas remitan
24-48 h después de iniciar el tratamiento.
2. ¿Es necesario
supeditar el tratamiento antibiótico al resultado de una prueba de diagnóstico
rápido de infección estreptocócica?
Si se confirma
la importancia etiológica de otras bacterias distintas a EBHGA y potencialmente
tratables con antibióticos, y a la vez la prevalencia de la fiebre reumática
se mantiene en los niveles actuales, la trascendencia, necesidad y/o rentabilidad
de reconocer la infección por EBHGA puede ser cuestionable.
En la
siguiente Tabla V, exponemos a nuestro entender la estrategia diagnóstica
y terapeútica para el paciente con FAA, teniendo en cuenta por un lado,
la frecuencia actual de la fiebre reumática (que ha pasado a ser una complicación
muy rara de la amigdalitis estreptocócica) y de los distintos microorganismos
etiológicos de amigdalitis observados en nuestro medio, así como
las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de que dispone el médico
de cabecera.
CRITERIOS
DE DERIVACIóN AL ESPECIALISTA EN ORL
Derivación
Urgente:
- Paciente que presenta Trismo o empastamiento del suelo de la
boca.
Derivación Programada:
- Abscesos periamigdalinos que no han
remitido en la fase flemonosa (primeras 12 horas) con tratamiento conservador
y que sean subsidiarios de tratamiento quirúrgico (incisión y drenaje).
-
Todo paciente que haya sufrido dos episodios de flemones o abscesos periamigdalinos
debe ser intervenido (amigdalectomía programada) una vez curado el proceso.
-
Ulcera en mucosa oral ó faríngea amigdalar que no cede a tratamiento
médico (antibiótico y colutorio) después de dos semanas,
debe ser derivado al especialista para estudio y diagnóstico diferencial.
-
Cualquier alteración estructural de la mucosa oral ó faríngea
que no cede con tratamiento médico, máxime si se trata de un paciente
de entre 50-60 años, fumador y bebedor.
- Asimetrías amigdalares
de más de un 30 por ciento que no ceden con tratamiento antibiótico
y/o asimetrías menores que se acompañan de adenopatías cervicales;
deben ser derivadas al especialista ORL para su estudio y biopsia amigdalar.
No
se debe derivar:
- Ninguna patología infecciosa aguda que no haya
dado una complicación. Los síntomas que nos deben alertar ante una
complicación en ésta región son: trismus y empastamiento
en el suelo de la boca.
- Seguimiento de aquellos pacientes que el especialista
ha etiquetado de faringitis y faringoamigdalitis crónica.
En la época
anterior al uso de los antibióticos, la terapeútica básica
en las faringoamigdalitis era la cirugía (amigdalectomía), pero
la aparición de los antibióticos junto con el interés de
los especialistas ORL en profundizar en el conocimiento de la fisiopatología
de éstas infecciones y las indicaciones precisas de la cirugía ha
reducido muchisímo el número de intervenciones.
Dichas indicaciones
de amigdalectomía las exponemos en la Tabla VI.
