ORL
en Atención Primaria
Faringo-amigdalitis
aguda
De
los dos o tres síntomas más comunes en una consulta de Atención
Primaria, el dolor de garganta es uno de ellos, llegando a constituir sobre el
20 por ciento de la consulta de un médico general y el 40 por ciento en
la pediátrica.
La Faringoamigdalitis Aguda (FAA) es una inflamación
aguda
de la orofaringe, (incluyendo las amígdalas palatinas), de causa
infecciosa, bien bacteriana o vírica.
Pueden
ser:
- FAA por Estreptococo beta hemolítico del Grupo A o Estreptococo
Pyogenes (EBHGA) más frecuentes en invierno.
- FAA enterovíricas
más frecuentes en primavera - otoño.
ETIOLOGíA
-
Los agentes etiológicos en la FAA infecciosa son muy numerosos, y muchos
son poco frecuentes o de acción dudosa. En la práctica tiene especial
interés diferenciar las faringoamigdalitis víricas de las de origen
bacteriano y en concreto, las ocasionadas por estreptococos. El agente etiológico,
en términos generales, se reparte casi al 50 por ciento entre virus y bacterias.
En
orden práctico, y en la (Tabla II), se ofrece una lista de los microorganismos
responsables de FAA, que bien por su frecuencia o por la gravedad de la infección
que originan, deben considerarse. La infección por EBHGA, como se observa
es la principal preocupación y explica casi todas las FAA de etiología
bacteriana. En un estudio reciente de la etiología de las FAA en la población
adulta se consideró que Mycoplasma pneumoniae (5-9 por ciento) y Chlamydia
spp (pn) (8 por ciento), eran responsables de cerca del 20 por ciento de los casos.
No hay datos de prevalencia de infección amigdalar producida por estos
agentes en nuestro medio.
CLASIFICACIóN
Patología
del anillo linfático de Waldeyer.
1.- Faringoamigdalitis agudas.
A.-
Faringoamigdalitis agudas inespecíficas.
- Eritematosas (víricas):
Angina "roja" viral (gripe, sarampión, rubeola, parotiditis,
varicela).
- Eritemato pultáceas (bacterianas): Angina "blanca"
bacteriana. (EBHGA 50 por ciento)
B.- Faringoamigdalitis agudas específicas.
-
Membranosas (pseudomembranosas) (Mononucleosis infecciosa).
- Ulcerosas (Ulcero-Necróticas):
-
Ulcerosas superficiales (A. herpética, aftosa, herpangina y pénfigo)
-
Ulcerosas profundas (Angina de Plaut - Vincent - Amigdalitis Fuso espirilar).
2.-
Faringoamigdalitis crónica - F. A. crónica caseosa.
3.- Abscesos
(absceso periamigdalino ant. sup. el más importante).
4.- Anginas de
las enfermedades hemáticas (agranulocitosis, leucosis agudas y mononucleosis
Infecciosa).
5.- Afectaciones faríngeas por aftas-hongos-herpes (A.
moniliásica, A. herpética).
6.- Afectaciones Faríngeas
granulomatosas (también amigdalar, chancro amigdalar - sífilis).
CLíNICA
-
La sintomatología clínica carece de especificidad, puede ser similar
en amigdalitis víricas o bacterianas.
- Suele manifestarse, en general,
por:
Fiebre que en la edad escolar es la causa más habitual de hipertermia
superior a 38,4ºC.
Dolor de garganta, odinofagia de instauración
más o menos súbita. Su reconocimiento clínico requiere objetivar
un:
- Eritema de faringe y/o amigdalas.
- Amígdalas edematosas
e hiperplásicas (exudado faringo amigdalar).
Adenopatías
satélites cervicales como frecuente acompañamiento.
Según
el tipo de "reacción inflamatoria local" pueden distinguirse
"distintas formas anatómicas" predominantes en etiologías
concretas: eritematosa, exudativa (pultácea), ulcerosa, membranosa.
Es
una afección autolimitada. Cuando la etiología es vírica
suele evolucionar en 4 a 10 días, mientras que la esteptocócica
puede prolongarse algo más.
DIAGNóSTICO
CLíNICO
Y DE LABORATORIO
El examen bucofaríngeo precisa
de una anamnesis y una exploración ordenada de la boca (amígdalas,
cavum y laringofaringe), procediéndose a una inspección y palpación
minuciosa del cuello y terminando con una toma de exudado y secreciones (frotis);
en casos aislados se precisarían estudios radiológicos.
Por
sus implicaciones pronósticas y terapéuticas es del máximo
interés práctico la distinción entre las FAA debidas al EBHGA
ó a otros gérmenes.
La Tabla III muestra un intento de sistematización
del diagnóstico clínico, aunque su inespecificidad provoca riesgos
de error elevados.
En la Tabla IV se referencia en orden práctico
las pruebas que se han demostrado "muy útiles", de "utilidad
limitada" y "poco útiles", en el diagnóstico de laboratorio
de infecciones estreptocócicas (FAA por EBHGA).
DIAGNóSTICO
DIFERENCIAL
La faringoamigdalitis sigue siendo un
problema patológico importante, aunque benigno. A pesar de ésta
benignidad interesa saber:
1. Que un proceso faringoamigdalar agudo puede
ser la primera manifestación de una hemopatía grave (leucemia, agranulocitosis)
o benigna (mononucleosis).
2. Que puede ser la primera manifestación
de una enfermedad eruptiva ó infecciosa.
3. Que puede ser una difteria,
actualmente rara pero que debe ser diagnosticada precozmente.
4. Que puede
deberse a una enfermedad de transmisión sexual (ETS) -sífilis, gonococia-
que no acostumbran a ser de gravedad vital, pero que representa un importante
problema epidemiológico.
5. Que debemos hacer el diagnóstico
diferencial con procesos muy graves como es el cáncer de amígdala
y los linfomas amigdalares. Ante la persistencia y no mejoría con tratamiento
médico de un proceso faringoamigdalar debemos derivar al otorrinolaringólogo
para estudio y biopsia amigdalar, si procede.
6. Que debemos hacer el diagnóstico
diferencial principalmente con la faringitis por adenovirus y la mononucleosis
infecciosa y/o con otros menos frecuentes como la amigdalitis fuso - espirilar
(Angina de Plaut Vincent).
7. Que interesa el diagnóstico preciso de
la infección estreptocócica por la posibilidad de complicaciones.
8.
Que también efectuaremos el diagnóstico diferencial entre FAA y
otros procesos agudos de regiones vecinas que cursan con fiebre y odinofagia:
abscesos y flemones cervicales y láterofaríngeos, amigdalitis lingual,
abscesos de la lengua, edema o supuración laríngea.
COMPLICACIONES
Son fundamentalmente las FAA eritemato - pultaceas
(bacterianas) en las que pueden existir complicaciones:
I.- Locales (supuradas):
abscesos periamigdalares y perifaríngeos flemones.
II.- A distancia
(no supuradas): Complicación post-anginosa de la FAA por EBHGA. Reumatismo
articular agudo o F. reumática glomerulonefritis.
