Dermatología
en Atención Primaria
Abordaje
Terapéutico del paciente dermatológico
Debe
reunir los criterios de toda actuación terapéutica en Atención
Primaria.
- Facilidad de aplicación.
- Eficacia.
- Respuesta
rápida.
- Máxima eliminación de riesgos.
Y la primera
decisión terapéutica debe ser si se debe, o no, tratar al paciente
mediante terapéutica farmacológica o física y, si se decide
tratar, valorar el grado de agresividad en el tratamiento.
Debido a que
se debe individualizar el tratamiento en cada paciente, no existen reglas fijas
pero se podrían ofrecer algunas indicaciones:
- La observación
sin tratamiento puede ser lo más apropiado si los riesgos de una modalidad
terapéutica determinada exceden a los beneficios.
- Es apropiado comenzar
con la terapéutica más conservadora y menos tóxica continuando
con tratamientos más agresivos si los previos son ineficaces.
Disponemos,
fundamental-
mente de cuatro tipos de tratamiento para las afecciones dermatológicas:
- Tratamiento farmacológico tópico.
- Tratamiento farmacológico
sistémico.
- Terapéutica física.
- Cirugía
También
podríamos hablar de un tratamiento coadyuvante y profiláctico con
productos dermocosméticos (fotoprotectores, hidratantes etc.)
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
TÓPICO
- Indicaciones: la toxicidad del
tratamiento tópico es inferior a la del tratamiento sistémico. Por
tanto el tratamiento de muchas de las enfermedades dermatológicas se inicia
con tratamiento tópico y se amplía a tratamiento sistémico
si el tratamiento inicial es ineficaz y en los casos en que es posible.
- Consideraciones
básicas al prescribir tratamiento tópico.
- Selección
de vehículo
- Principio activo
- Cantidad a aplicar
- Forma de
aplicación.
Selección de vehículo
Existen
tres excipientes principales, que pueden combinarse según el siguiente
esquema:
Polvo ------- Loción ------- Líquido
(líquido
+ polvo)
Pasta al agua
(polvo + líquido + grasa)
Pasta
------- Grasa ------- Crema
(grasa + polvo) (grasa + líquido)
A
menudo, la elección del excipiente es tan importante como la elección
de la medicación.
- Como regla, lesiones en fase:
- Aguda
---- baños o fomentos.
- Subaguda ---- pastas al agua, cremas oleoacuosas
(O/W) (oil/water).
- Crónicas ---- pomadas, ungüentos; cremas W/O
(water/ oil).
- Aceptación por el paciente del excipiente.
Por
ejemplo, si un ungüento es el excipiente ideal para una dermatosis, pero
el paciente no lo va a utilizar por considerarlo muy graso, es preferible emplear
una crema.
Productos astringentes,
secantes
a)
Fomentos húmedos:
Es el método más fácil y
barato en erupciones agudas exudativas. Aparte de la compresa, sólo se
precisa agua (o suero fisiológico) en esta forma de tratamiento. Esta modalidad
seca la piel mediante evaporación.
Además de su efecto secante/
astringente, este tratamiento puede ser utilizado para:
- Limpieza de la
piel.
- Desbridamiento de heridas.
- Estimular el drenaje de quistes inflamatorios
o abscesos.
- Combatir la infección.
- Métodos:
-
Curas abiertas: 20 minutos, 3 veces al día.
- Curas oclusivas: 1 - 2
horas, 2 - 3 veces al día.
- Soluciones más empleadas en
fomentos:
- Sulfato de zinc o cobre (solución acuosa al 1/1000).
-
Permanganato Potásico (solución acuosa al 1/10000).
b) Polvos:
Se emplean en zonas de pliegues para reducir la fricción y maceración,
estimulando el secado.
c) Soluciones y geles:
El agua es el principal
astringente. Sin embargo las medicaciones son menos eficaces que en cremas o ungüentos
porque la penetración es menor.
Son útiles sobre todo en dermatosis
de cuero cabelludo.
d) Sprays o aerosoles:
Pueden emplearse en dermatitis
alérgica aguda, son bien aceptados por el paciente.
Productos
hidratantes
Se producen al asociar grasa y líquido en distintas
proporciones:
- Cremas (menos cantidad de grasa).
- Pomadas (más
cantidad de grasa).
- Ungüentos (gran proporción de grasa).
Principio
activo
Esteroides
De aplicación tópica
son extraordinariamente activos en las fases inflamatorias de piel, fundamentalmente
en las eczematosas (estando contraindicadas en el acné, rosácea
y todas las infecciones) los esteroides se dividen en cuatro grupos según
su potencia. Como regla general se debe elegir el esteroide menos potente que
pueda cumplir su objetivo. En la cara se debe utilizar solo la hidrocortisona,
estando totalmente desaconsejados los corticoides fluorados, que tienen una gran
potencia pero también un mayor riesgo de efectos colaterales. Actualmente
se dispone de corticoides no halogenados, como los diesteres de la hidrocortisona
(hidrocortisona aceponato, hidrocortisona butirato) o la budesonida, con elevada
potencia a nivel tópico y mínimo riesgo de efectos secundarios locales
o sistémicos.
Potencias relativas de los diferentes grupos en comparación
con la potencia de la hidrocortisona al 1 por ciento.
Grupo 2: 2,5 veces más
potente.
Grupo 3: 10 veces más po-
tente.
Grupo 4: 50 veces más
po-
tente.
Efectos colaterales de los corticoides tópicos:
-
Atrofia de la piel y aparición de estrías.
- Hematomas frecuentes
por pérdida del soporte de colágeno de los vasos sanguíneos
dérmicos.
- Dermatitis perioral cuando se aplican esteroides halógenos
sobre la cara de adultos jóvenes.
- Telangiectasias en la cara con la
aplicación de esteroides de los grupos 2, 3 y 4 en pacientes de edad madura
y ancianos.
- Taquifilaxia, el uso repetido produce una pérdida de su
efecto.
- Síndrome de Cushing, cuando se emplean grandes cantidades
de esteroides potentes.
- Depresión del eje pituitario, especialmente
si se utilizan esteroides fuertes en niños pequeños.
Agentes
queratolíticos
Se emplean para eliminar la hiperqueratosis que presentan
muchas lesiones y así facilitar la penetración de otros productos
activos:
- Ácido salicílico.
- Alfa-hidroxiácidos
(ácido glicólico, ácido láctico).
- Propilenglicol.
-
Urea.
Antibióticos
Por regla general no deben utilizarse
antibióticos por vía tópica sobre la piel, ya que pueden
ser sensibilizantes y producir eczema de contacto. Los an-
tibióticos
tópicos sólo se deben utilizar en infecciones muy superficiales
que desaparecen en pocos días
Actualmente se emplean ácido fusídico
o mupirocina que rara vez ocasionan problemas.
Antimicóticos
Los
vamos a dividir en dos grupos:
I) Activos frente a dermatofitos:
Van
a actuar inhibiendo varias enzimas necesarias para la síntesis de los esteroides
de la membrana micótica (a excepción de los agentes queratolíticos).
Existen
cinco grupos de antimicóticos tópicos:
- Agentes queratolíticos,
estos eliminan la queratina infectada por el hongo pero no lo destruyen.
-
Tiocarbamatos son fungistáticos.
- Morfolinas son fungistáticos.
-
Imidazoles, existen muchos compuestos, todos son fungistáticos.
- Alilaminas
son funguicidas.
II) Activos frente levaduras:
- Imidazoles: de
amplio espectro, actúan frente a levaduras y dermatofitos.
- Polienos:
la nistatina es efectiva solo frente a candidas.
- Clioquinol: activo frente
a candidas y algunas bacterias, no frente a dermatofitos.
- Colorantes de rosanilina
(violeta de genciana, es muy útil en zona húmeda, pliegue submamario,
pero desagradable porque colorea de púrpura todo lo que se pone en contacto
con ella).
Calcipotriol
De buen resultado en el
tratamiento de la psoriasis como monoterapia o asociada a corticoides
Cantidad
a aplicar
Es importante considerar el área de superficie afecta
por una erupción cutánea, ya que determinará la cantidad
de tratamiento necesario para un tratamiento eficaz.
Se requerirán
aproximadamente 35 gramos de crema para cubrir toda la superficie corporal.
Para
cubrir una superficie específica, se precisan un 10 por ciento menos de
ungüento que de crema, y un 50 por ciento más de loción que
de crema.
Forma de aplicación
- Tópica
normal.
- Cura oclusiva: es un método para aumentar la penetración
de un tratamiento tópico, incrementando la hidratación y temperatura
cutánea.
El material para ocluir depende del área corporal:
-
Plástico: áreas localizadas.
- Calcetines/guantes: pies/ manos.
-
Gorro baño: cuero cabelludo.
- Vinilo: áreas extensas.
El
uso de corticoides tópicos en cura oclusiva puede potenciar sus efectos
secundarios tales como atrofia, estrías y telangiectásias.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO SISTÉMICO
Los tratamientos por vía
general utilizados en la atención dermatológica en Primaria no tienen
la relevancia (en cantidad de tratamientos) que el tópico, pero su uso
resulta imprescindible en determinadas entidades y de un manejo que exige plena
garantía de utilización y seguridad diagnóstica.
Además
insistiremos en la no utilización, en nuestro medio, de determinados fármacos,
salvo en excepciones muy específicas. Los grupos terapéuticos que
más nos interesan, por unas u otras razones son:
- Antibióticos.
-
Antimicóticos.
- Antivirales.
- Antihistamínicos.
- Corticoides
-
Inmunosupresores
- Retinoides.
Antibióticos
Están
justificados:
I) Cuando la infección es extensa o la expansión
rápida, se acompaña de síntomas generales, o afecta a un
sujeto debilitado.
II) Cuando el proceso cutáneo se asocia a manifestaciones
infecciosas extracutáneas que pueden ser, a veces, la causa de áquel.
III)
Cuando las manifestaciones cutáneas y viscerales son síntomas de
una enfermedad sistémica.
IV) Cuando el proceso cutáneo infeccioso
se ve influenciado por una infección interna.
Pedemos utilizar antibióticos
en las siguientes enfermedades cutáneas:
- Infecciones estafilocócicas
(forúnculo, foliculitis)
- Infecciones estreptocócicas (erisipela,
celulitis)
- Acné, rosácea.
Antimicóticos
Normalmente
las infecciones micóticas de la piel son tratadas de forma local, el compromiso
de uñas y pelo constituyen una excepción. Existen cuatro grupos
de antimicóticos disponibles para uso sistémico.
- Antibióticos
es la más económica, actúa muy bien en la tiña capitis
pero es inactivo en la tiña ungium. Puede producir intolerancia gástrica
y cefaleas.
- Alilaminas es fungicida, más eficaz que la griseofulvina
pero también mucho más cara.
Muy efectiva para infecciones dermatofíticas.
-
Imidazoles muy eficaces en el tratamiento de la pitiriasis versicolor. Hay un
pequeño riesgo de hepatoxidad. Escasa actividad frente a dermatofitos.
- Triazoles activos frente a cándida y dermatofitos.
Antivirales
Aciclovir,
Famciclovir y Valaciclovir, son los más utilizados en el tratamiento de
los procesos con etiología herpes zoster y herpes simple, sobre todo, los
últimos por su mayor facilidad de dosificación y sus buenos resultados.
-
En herpes simple se debe utilizar el tratamiento tópico en los casos leves.
Si se utiliza tratamiento sistémico (casos severos o muy recurrentes) prescribir
valaciclovir cada 12 horas durante 5
días.
- En herpes zoster se
puede utilizar Aciclovir 800 mg, 5 veces al día durante 7 días.
Ahora es más fácil el tratamiento con Famciclovir (250 mg/8h 7 días)
o valaciclovir 1 gr (2 caps/8 h 7 días.
- En el ezcema herpético
generalizado, el tratamiento indicado sería por vía IV y, tanto
por manejo diagnóstico como terapéutico, estos pacientes deben ser
derivados a medio hospitalario.
Antihistáminicos
Los
antihistamínicos son fármacos cuya principal aplicación en
dermatología es en la urticaria y/o angioedema agudo y crónico y
otras enfermedades cutáneas o sistémicas que cursan con prurito,
en las cuales se produce, aunque no exclusivamente, liberación de histamina.
El médico de A.P. debe tener en cuenta el tratamiento con antihistamínicos
por vía general en cualquier proceso que curse con prurito moderado-intenso
sea cual sea su etiología (cutánea o interna) siempre que no exista
contraindicación, intentando no utilizar fármacos de uso tópico
(corticoides) salvo en ocasiones muy concretas con lesiones pruriginosas muy localizadas
y poco extensas. Los antihistamínicos de uso tópico no deberían
ser prescritos nunca por su baja eficacia y sus efectos secundarios (dermatitis
fototóxica). Existen dos grupos de antihistamínicos atendiendo a
la capacidad de sedación que producen.
- Sedantes: los que más
se utilizan son la clorfeniramina y la hidroxicina.
- No sedantes: los más
utilizados son cetirizina, astemizol, loratadina y ebastina.
El proceso cutáneo
o el prurito pueden no responder a un determinado antihistamínico y sí
hacerlo a otro grupo distinto o a una combinación de ambos.
Corticoides
Los
esteroides sistémicos tienen un uso muy limitado en el tratamiento de las
enfermedades de la piel y es aconsejable restringir su uso al dermatólogo.
No deben emplearse en el ezcema, la urticaria o la psoriasis porque, aunque la
respuesta inicial es espectacular, lo más probable es que la enfermedad
reaparezca de forma más severa al suspender la medicación.
Los
procesos donde están indicados de forma absoluta, y que pueden salvar la
vida del enfermo son:
- Penfigo vulgar.
- Penfigoide
- Lupus eritematoso
sistémico.
dermatomiositis.
En todas estas enfermedades se necesitan
dosis altas de esteroides, y los riesgos de efectos secundarios son muy considerables.
Obviamente todos estos casos deben ser tratados por el dermatólogo.
Inmunosupresores
Existen
varios agentes inmunosupresores utilizados en las enfermedades de la piel, ya
sea por sus efectos propios o para disminuir la dosis de esteroides. Todos son
potencialmente peligrosos y sólo deben ser indicados por un dermatólogo.
Los más importantes son los siguientes:
- Metrotexate.
- Azatioprina.
-
Hidroxiurea.
- Ciclofosfamida.
- Ciclosporina.
Retinoides
Son
derivados de la vitamina A. Su modo exacto de actuación se desconoce, pero
tienen numerosos efectos.
- Inducción de la diferenciación de
las células epidérmicas.
- Reducción del tamaño
de las glándulas sebáceas, con reducción por tanto de la
cantidad de sebo.
- Efectos antiinflamatorios.
- Modulación de la
respuesta inmune.
Los retinoides se emplean para tratar la psoriasis, acné
y otras afecciones dermatológicas menos habituales (ictiosis, enfermedad
de Darier, pitiriasis rubra pilaris).
Los retinoides más utilizados
actualmente son:
- Isotretinoino, se emplea en el tratamiento del acné
severo.
- Acetretinato, se utiliza en enfermedades con queratinización
anormal (psoriasis)
Efectos colaterales:
- Sequedad de labios, nariz, ojos,
cara.
- Descamación de palmas y plantas con fragilidad y sensación
dolorosa.
- Cefaleas y dolor articular.
- Teratogénicos.
- Aumento
de triglicéridos y enzimas hepáticas.
Todos los efectos son reversibles
cuando se interrumpe el tratamiento.
En nuestra opinión la prescripción
de retinoides debe quedar en manos del dermatólogo, salvo alguna excepción,
teniendo el médico de A.P. la función de controlar el tratamiento
y valorar la intensidad de los efectos secundarios.
TERAPÉUTICA
FÍSICA
Ya hemos expresado nuestro criterio contrario a la utilización
de medios físicos en el tratamiento de afecciones dermatológicas
en el primer nivel. A continuación comentamos las principales técnicas
que debemos conocer para aconsejar y explicar dudas a nuestros pacientes.
Electrocoagulación
Consiste
en la destrucción del tejido cutáneo por una corriente eléctrica
de voltaje relativamente bajo (menos de 200 v), baja frecuencia y alto amperaje
(2500 a 4000 mA). El paso de corriente hace "hervir" la lesión
y la coagula. Se produce una buena hemostasia, hay destrucción profunda
del tejido lo que conlleva una cicatriz.
Se usa con preferencia en las
lesiones grandes que requieren mucha destrucción, algunas neoplasias como
los epiteliomas basocelulares o los tumores muy vascularizados como los granulomas
piogénicos.
Es una técnica simple y rápida que puede
repetirse, siendo la cicatriz mínima si la coagulación es rápida,
ya que al ser destrucción amplia, si la lesión es sobretratada puede
producirse una cicatriz importante. Su principal inconveniente es que impide el
estudio anatomopatológico.
Crioterapia
Consiste
en la destrucción celular en un área determinada mediante la aplicación
de Nitrógeno líquido (-196º C).
Su aplicación
tiene ventajas y limitaciones.
Entre las primeras destacan fácil
empleo, la economía, los cuidados post-tratamiento sencillos, no requiere
hospitalización.
Las limitaciones son el tratamiento exclusivamente
local, profundidad limitada (2-3 mm) cicatrización lenta, aplicación
sólo en zonas accesibles e impide el estudio histopatológico.
Las
indicaciones de la criocirugía van a ser en el tratamiento de:
1.
Dermatosis:
- Verrugas: fundamentalmente en las periungeales, en las plantares
se obtienen resultados poco satisfactorios. En las planas no se debe utilizar.
-
Moluscum Contagioso.
- Granuloma piogénico.
- Leishmaniosis cutánea.
-
Ganuloma anular.
2. Tumores benignos:
- Verrugas seborreicas.
-
Queloides: técnica combinada de congelación total e infiltración
de acetónido triancinolona.
- Queratoacantomas.
3. Precáncer:
-
Queratosis actínicas.
- Leucoplasia de labios.
4. Tumores cutáneos:
Siempre
es aconsejable la cirugía, pero en determinadas circunstancias, como edad
avanzada o mal estado general, se pueden tratar epiteliomas espinocelulares y
basocelulares.
Aunque se ha dicho que la técnica es sencilla no
se puede olvidar que pueden existir complicaciones:
Tempranas:
-
Insuflación tisular (si se
realiza en lesiones ulcerativas).
- Hemorragia
(poco frecuente).
- Fiebre de etiología desconocida.
- Infección
(poco frecuente).
- Jaqueca por liberación de histamina.
Tardías:
-
Úlceras granulantes.
- Cicatrices hipertróficas y atróficas.
-
Hiper e hipopigmentaciones.
- Alopecias.
- Neuropatías.
- Fotoquimioterapia:
Consiste en la aplicación de luz ultravioleta, previa utilización
de una sustancia que aumenta la sensibilidad de la piel a dichas radiaciones.
Terapia
PUVA. Se administra por vía oral una dosis de Psolarenos. Tras la ingesta
se absorbe el 95 por ciento por el tracto gastrointestinal, alcanzándose
niveles hemáticos máximos en dos o tres horas. Posteriormente se
irradia la piel con UVA.
La terapia PUVA tiene
la cualidad de ser quimioterapia sistémica que sólo se produce bajo
la influencia de los rayos UVA que causan fotoactivación del Psolareno
centrando su acción en la piel.
Los procesos donde tiene indicación
son:
- Psoriasis. Si la afectación sobrepasa en más del 50
por ciento de la extensión corporal.
- Micosis fungoide. En sus estadios
más precoces.
- Vitíligo. Es el único tratamiento eficaz
actualmente (aunque es muy lento y se necesitan muchas sesiones (100-400). La
repigmentación total es difícil de obtener.
- Liquen plano eruptivo.
-
Dermatitis atópica. Si cursa con afectación intensa e importante
prurito.
Complicaciones:
Inmediatas:
- Eritema intenso y
quemadura activa.
- Prurito y sequedad de piel.
- Pigmentación.
-
Herpes simple.
Tardías. Tras tratamientos prolongados y acumulativos:
-
Envejecimiento cutáneo:
- Lentigos.
- Cáncer cutáneo.
-
Alteraciones oculares.
- Láser quirúrgico: En los últimos
15 años se ha introducido dentro de la terapéutica dermatológica
el uso de láseres quirúrgicos que van a trabajar con potencias efectivas
iguales o mayores 1 vatio.
Dentro de estos láseres los más
utilizados son:
- El de CO2.
- El de argón.
Como en todo
método terapéutico vamos a encontrar ventajas e inconvenientes en
su uso:
Ventajas:
- Precisión de la zona a tratar.
- Perfecta
hemostasia.
- Microsellado de linfáticos, con una mejor evolución
de la herida quirúrgica.
- Menos molestias subjetivas en el postoperatorio.
-
Se pueden usar en pacientes portadores de marcapasos.
- Mínimo daño
del tejido en la zona circundante.
- Utilidad en pacientes anticoagulados.
Inconvenientes:
-
Coste del equipo.
- Humos y olores.
- Precauciones de seguridad
Procesos
en los que está indicada la utilización de láser:
-
Cualquier lesión cutánea susceptible de bisturí.
- Verrugas.
-
Verrugas seborreicas.
- Adenoma sebáceo.
- Xantelasmas.
- Angiomas
planos.
- Tatuajes.
- Lagos venosos.
- Queloides.
- Condilomas acuminados.
-
Leucoplasias.
- Láseres de finalidad fundamentalmente estética
(manchas, vasculares, depilación) de comprobada eficacia pero que, creemos,
exceden nuestra finalidad.
