Dermatología
en Atención Primaria
Los
pacientes dermatológicos, como todos tienen su puerta de entrada habitual
al Sistema sanitario por medio de los servicios y consultas de Atención
Primaria. Estos procesos pueden representar (las estimaciones y las fuentes son
muy diversas) entre el 10 y el 20 por ciento de las consultas clínicas
en A.P y sin embargo, aunque desde hace pocos años los programas de formación
continuada tienen más en cuenta la Dermatología, podemos evidenciar
un cierto, si no desinterés, si relajamiento en la revisión y puesta
en común de criterios ante estos problemas. Las razones parecen simples:
excepto en los casos de cáncer y ciertas situaciones poco comunes, la piel
no ofrece entidades de gravedad la protocolización y las guías de
actuación se centran más en procesos crónicos de alta incidencia
y mayor gravedad (en letalidad, incapacidad o complicaciones) como los procesos
cardiovasculares, la EPOC, la DM, la artrosis, el cáncer, la salud mental
o los procesos digestivos crónicos.
Pero
desde hace un par de décadas, la expectativa de la población está
cambiando, o ha cambiado ya, y los procesos molestos, incómodos, desagradables
o antiestéticos hacen que aquella exija el mayor y mejor nivel de respuesta
por parte del profesional (exactamente igual que con otras patologías)
Los conceptos de calidad de vida e imagen social forman parte de las aspiraciones
del paciente incluso en medios sociales en que estos asuntos influían poco
tradicionalmente. De ahí la importancia del manejo adecuado del paciente
dermatológico en A.P, desde la valoración de signos y síntomas,
el diagnóstico correcto o los criterios de derivación hasta la conducta
terapéutica que en muchas ocasiones excede el tratamiento concreto de la
patología y requiere (como en los demás procesos) medidas coadyuvantes
y profilácticas.
Pero ¿cuáles son los signos y síntomas
con que habitualmente acuden al médico estos pacientes? La respuesta sería:
todos, y así es pero debemos analizar la importancia que los pacientes
dan a algunos de ellos, la incidencia y la variación que los cambios en
la pirámide de edad y, últimamente, fenómenos como la emigración
desde países tropicales y del tercer mundo o los viajes cada vez más
numerosos a estas regiones, están produciendo.
La aparición
de lesiones fundamentales en la epidermis y la sensación de prurito local
o generalizado son las situaciones que llevan a la consulta a un paciente, además
de las agudizaciones, seguimientos o informaciones de las revisiones por el dermatólogo
de las patologías crónicas. Los eczemas, la psoriasis y los diversos
procesos por sensibilización forman el grueso de estas últimas.
En cuanto a la patología aguda el médico de Primaria ha de distinguir
ante que tipo de lesiones dermatológicas se encuentra y no siempre (o mejor
casi nunca) esto es sencillo, de ahí la importancia de la formación
continuada en este campo, lesiones papulosas, glandulares, habonosas, exantemáticas,
descamativas, inflamatorias, pigmentadas, queratósicas, degenerativas,
tumorales o vasculares requieren una valoración y toma de decisiones diagnósticas,
terapéuticas, de derivación y de control en la conducta a seguir,
que ha de tener en cuenta el sistema de actuación de la Atención
Primaria en la práctica diaria: concreción, conceptos clínicos
y diagnósticos fundamentales y claros para elaborar un juicio y, en su
caso, un plan terapéutico con las premisas propias de nuestro medio: facilidad
de aplicación, eficacia, respuesta rápida y máxima eliminación
de riesgos.
La valoración de los signos y síntomas y su abordaje
diagnóstico en la patología dermatológica y en el nivel de
Atención Primaria se basa, fundamentalmente, en el conocimiento y reconocimiento
de los datos que nos ofrece la imagen de las lesiones cutáneas, este es
el medio fundamental que posee el médico para diferenciar y valorar al
paciente dermatológico. El apoyo en pruebas de laboratorio nos ayudará
a descartar orígenes internos de lesiones cutáneas o a discriminar
etiologías infecciosas; y la biopsia, medio fundamental de diagnóstico
cierto en Dermatología, queda reservada para el diagnóstico de procesos
no claros y básicamente realizada por el dermatólogo, pero el enfoque
y planteamiento diagnóstico nos vendrá dado por el aspecto clínico
de la lesión y la realización de una buena historia clínica
que incluya los antecedentes generales y dermatológicos familiares y personales
del paciente, con especial detalle en las sensibilizaciones y sus hábitos.
Una anamnesis dirigida en que se expresen todas las circunstancias y sintomatologías
locales y generales alrededor del proceso y fundamental y minuciosa, la exploración
de las lesiones que conlleva una descripción detallada de las mismas (siempre
difícil) que será la base del juicio clínico y la conducta
a seguir y que debe incluir necesariamente: tipo de lesión (pápulas,
máculas, escamas, etc.) extensión, tamaño, forma, consistencia
número, localización, coloración o pigmentación, presencia
de signos inflamatorios, distribución, tiempo de evolución y cambios
(fase evolutiva) y presencia de síntomas subjetivos (prurito, dolor ...)
En
muchas ocasiones la simple utilización de una lupa podría mejorar
mucho la obtención de datos exploratorios.
Esta sistemática
no siempre es sencilla y posible, si bien la exploración del paciente dermatológico
requiere menos tiempo que la del paciente de otras patologías (puesto que
se sustenta en la inspección lesional) la falta de tiempo del médico
de A.P por la habitual presión asistencial y la relajación ante
una patología estimada como menor y con menos formación en ella
(como ya quedó comentado) provoca, en algunos casos, que se preste una
atención superficial a las lesiones que es posible que sea suficiente en
muchos casos de alta incidencia y conocimiento, pero que siempre puede inducir
a error por la proximidad de las características de las lesiones dermatológicas.
De ahí la necesidad de plantear, siempre, las posibilidades de diagnóstico
diferencial ante cualquier alteración cutánea en la práctica
de Atención Primaria.
Analicemos los procesos dermatológicos
más importantes en la consulta de A.P ya sea por su incidencia o su posibilidad
de manejo:
- Infecciones Cutáneas Bacterianas: con una incidencia
decreciente y variable (territorial y estacional) presentando repercusión
general (fiebre) en algunos casos y con gran variedad lesional predominando los
componentes inflamatorios, exudativos y costrosos. Los gérmenes implicados
son, sobre todo, Gram+ (estafilococos y estreptococos). Las entidades más
frecuentes son el impétigo y la impetiginización de lesiones cutáneas
de otra etiología, las foliculitis, la hidradenitis supurativa y las erisipelas
y celulitis.
- Micosis Cutáneas que hay que diferenciar, por su
origen, en dermatofíticas y no dermatofíticas.
Dermatofíticas:
con una incidencia decreciente al disminuir el contacto profesional con animales
y en aumento aquellas cuya presencia se ve beneficiada por la humedad y maceración,
habitual con las prácticas deportivas masivas y la utilización de
prendas de vestir y calzado que provocan falta de traspiración. Las lesiones
presentan signos de descamación, exudación, inflamación y/o
maceración. Las más habituales son las tiñas de los pies
y de las uñas siendo cada vez más difíciles de ver las de
cuerpo y cara y casi excepcionales las de pelo y barba.
No dermatofíticas:
Candidiasis de distinta localización y pitiriasis versicolor.
-
Infecciones Víricas: herpes zoster, herpes virus, verrugas comunes y molluscum
- Parasitosis: en aumento, tras un gran periodo de tiempo de intensa disminución,
por los flujos migratorios, los viajes y las actividades comunales.
En
A.P. sobre todo interesan las pediculosis y la escabiosis.
- Los procesos
de sensibilización. Es uno de los grupos más abundantes y clásicos.
Su cronificación o reaparición cíclica provoca un aumento
de frecuentación en estos pacientes que presentan fundamentalmente entidades
como los eczemas, las urticarias y las erupciones por medicamentos.
-
Las enfermedades de base eritematosa y descamativas: del máximo interés
para la Atención Primaria al tratarse de procesos crónicos en los
que se requeriría una actuación programada y coordinada entre niveles.
Los principales procesos son la psoriasis y la dermatitis seborreica.
-
Las alteraciones de las glándulas sebáceas con entidades tan frecuentes
como el acné (afección cutánea fundamental en pacientes jóvenes)
y la rosácea.
- Las alteraciones pigmentarias como el vitíligo
y el cloasma de muy difícil (o nula) respuesta terapéutica por lo
que el interés de Primaria es su identificación y valoración
de derivación.
- Las alopecias con una incidencia creciente en la
petición de demanda.
- Los tumores benignos y la patología
cutánea del envejecimiento que, sólo ellos, debido al alargamiento
de la vida en años y calidad y la importancia social de la imagen, podrían
ocupar en breve la mayor parte del tiempo en una consulta dermatológica.
Los nevos y sus numerosas variedades clínicas, las queratosis actínicas
(con su potencial malignización) las alteraciones vasculares seniles (puntos
rubís, púrpura senil, etc.) las queratosis seborreicas, los acrocordones
o las hiperplasias sebáceas conforman un grupo de alteraciones que conlleva
una doble problemática y un debate abierto: a la posible dificultad de
su diferenciación clínica en A.P, si no se posee una buena base
formativa, se une el manejo terapéutico basado sobre todo en la realización
de cirugía menor convencional y en el uso de técnicas muy eficaces,
de fácil manejo con el entrenamiento adecuado y con mínimos efectos
secundarios como la radiofrecuencia (electrocoagulación) y la crioterapia,
pero con un grave problema: son técnicas destructoras de tejido y por tanto
para utilizarlas hay que tener plena seguridad diagnóstica clínica
previa. La discusión sobre su uso en Primaria o si se debe derivar siempre
para su solución terapéutica está de plena actualidad. Las
últimas tendencias en A.P. han apuntado hacía incluir la cirugía
menor en la cartera de servicios, afectando, sobre todo a la patología
dermatológica, y las primeras series de datos sobre realizaciones con confirmación
diagnóstica posterior y su nivel de coincidencia con el diagnóstico
clínico previo (en los casos en que se realizó Anatomía Patológica)
no permiten conclusiones claras. El debate sigue abierto. A ello nos referiremos
posteriormente.
- Los cánceres de piel que requieren una especial
atención en A.P por tratarse de patologías graves o potencialmente
graves (carcinoma baso y espinocelular con múltiples variedades clínicas
) o muy graves y de incidencia en gran aumento como el melanoma en que la detección
o sospecha precoz por el médico de A.P y su derivación inmediata
es absolutamente fundamental para la evolución posterior.
Por último
en este repaso de la patología y problemas dermatológicos prevalentes
en A.P debemos reparar en la petición de información sobre el cuidado
de la piel y la importancia de la profilaxis de aquellos por medio de los consejos
y actividades que propongamos a los pacientes, sobre todo en cuanto a la importancia
e incidencia de la exposición solar en la patología cutánea
y el estado de la piel y las medidas a seguir para protegerse de aquella y desarrollar
actividades al aire libre.
Los métodos diagnósticos en Dermatología:
Además de la clínica ampliamente comentada, son escasos,
como también se ha referido y se concretan en las pruebas de laboratorio:
- Analíticas generales ante la sospecha o necesidad de descarte
de implicación de procesos generales en la sintomatología cutánea
(lesiones infiltradas, prurito sine materia, etc.) y cultivos o exámenes
directos de agentes microbianos, pruebas alérgicas y determinaciones inmunológicas
para el diagnóstico de patologías complejas (nivel especializado).
La
biopsia es el método principal de confirmación diagnóstica
dermatológica y nosotros entendemos (y esto también cabría
en el debate sobre cirugía menor a que antes nos referimos y nos volveremos
a referir) que todo problema dermatológico que, a nuestro criterio, requiriese
confirmación biópsica debe ser enviado al dermatólogo para
su valoración, pues su uso entraña una inseguridad diagnóstica
previa.
Criterios de derivación:
Factor fundamental del manejo
del paciente en Atención Primaria y en la conducta a seguir tras la elaboración
de un juicio clínico, de un posible juicio clínico o de la imposibilidad
de establecerlo en el primer nivel de asistencia. Esta toma de decisión
ha de estar sometida, como todos los demás aspectos del proceso clínico,
a unos criterios para lograr unos objetivos.
- Criterios para derivar a
un paciente dermatológico al especialista:
- Gravedad.
- Fracaso
terapéutico.
- Inseguridad diagnóstica.
- Cronicidad.
-
Patología compleja
- Complicaciones evolutivas.
Cabría
advertir también de la posibilidad, establecida en algún caso, de
derivar toda la patología dermatológica (o de otras especialidades
muy concretas: Oftalmología, Ginecología) como criterio. Nosotros,
obviamente, entendemos que la práctica de la Medicina General y de Familia
tiene como fundamento la atención integral del paciente en todos sus aspectos
y, consecuentemente, rechazamos esta práctica.
Objetivos que se
pretenden con la derivación:
- Valoración del caso en la
conducta a seguir.
- Confirmación diagnóstica.
- Completar
estudio (medios hospitalarios).
- Diagnóstico (no es posible establecerlo
en el primer nivel).
- Realización de tratamiento (Cirugía, uso
de técnicas no accesibles en Primaria).
Además en el proceso
de derivación de un paciente dermatológico debe ser ineludible la
realización de un informe que incluya:
- Motivo de consulta (síntomas
subjetivos y vivencia del paciente)
- Antecedentes generales y dermatológicos
-
Exploración: descripción de las lesiones con la sistemática
y el lenguaje adecuado.
- Resultados de interés de pruebas complementarias.
-
Juicio clínico (si se llega a establecer)
- Tratamiento actual y anteriores
del proceso y tratamientos de otras patologías sistémicas (muy importante).
