ÉTICA
MÉDICA Y LEGISLACIÓN SANITARIA
Normas
legales en relación con la historia clínica
Derecho
Internacional: Convenio para la protección de los Derechos Humanos y de
las Libertades Fundamentales (1985), Convenio relativo a los Derechos Humanos
y la Biomedicina (Convenio de Oviedo), 1997.
Derecho Comunitario: Convenio
del Consejo de Europa para la protección de las personas con respecto al
tratamiento automatizado de datos de carácter personal (1985); Directiva
95/46/CE de 24.10.1995, sobre protección de las personas físicas
en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación
de tales datos; Recomendación de 13.2.1997, del Comité de Ministros
del Consejo de Europa, sobre protección de datos médicos.
Normas
Constitucionales: Artículo 18 y 43.1 de la C.E.
Normas Jurídico-Sanitarias:
-
Ley General de Sanidad, Ley 14/1986, de 25 de abril, en sus artículos 8,
10, 23 y 61, destacando por su importancia en esta materia, este último.
Establece la norma que en cada Área de Salud debe procurarse la máxima
integración de la información relativa a cada paciente. Estará
a disposición de los enfermos que directamente estén implicados
en el diagnóstico y tratamiento del enfermo así como a efectos de
inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar
plenamente garantizado el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar
y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga
acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán
las medidas precisas para garantizar dichos deberes y derechos.
- Real
Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias
del Sistema Nacional de Salud, que establece la comunicación o entrega,
a petición del interesado, de un ejemplar de su "historia clínica"
o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de su conservación
en el centro sanitario, concibiéndose así ese deber como una prestación
del Sistema Nacional de Salud en materia de información y documentación
sanitaria y asistencial.
- Ley del Medicamento, Ley 25/1990, de 20 de diciembre,
en sus artículos 85.5 y 98.
Existen además leyes especiales,
que no expondremos por ser las anteriores ya muy importantes.
Según
esta normativa, la historia clínica es un conjunto de información
relativa a cada paciente, no sólo de naturaleza sanitaria, sino también
jurídica, es una por cada paciente, al menos en el ámbito de cada
área de salud o de cada institución sanitaria.
La historia
se redacta, en primer lugar, en beneficio del paciente. Esta característica
se expresa en el Código de Deontología Médica, en el artículo
61 de la Ley General de Sanidad y en el artículo 10 de esta misma Ley,
que establece el derecho a la información y a que quede constancia por
escrito de todo el proceso asistencial.
La historia clínica tiene,
además, fines científicos y de inspección sanitaria. En el
régimen jurídico de la historia clínica deben garantizarse
el derecho a la intimidad del paciente, a la confidencialidad y al secreto médico,
derecho que también proclama el artículo 10.3 de la Ley, y que se
consigue mediante el otorgamiento del derecho de acceso a la historia clínica
a un número cerrado y preciso de personas legitimadas (el paciente, los
facultativos intervinientes en el proceso asistencial y la inspección médica),
garantizándose el anonimato cuando la utilización de la historia
pueda tener lugar para fines científicos, docentes o de inspección
sanitaria.
Por lo que se refiere a la estructura de la historia clínica,
que debe respetar los principios de integridad, claridad, precisión y brevedad
que enuncian R. De Lorenzo, S. Gracia, y M. Aulló puede establecerse el
siguiente contenido:
- Datos de identificación del paciente o usuario:
nombre, apellidos, domicilio, filiación, fecha de nacimiento, sexo, estado
civil, profesión, actividad, D.N.I., nº de afiliación, con
el fin de facilitar el acceso a la historia clínica cuando sea necesario
y la interrelación de datos, pariente más cercano o representante
legal y forma de contacto con el mismo.
- Datos de identificación
del Centro: antecedentes personales y familiares de interés, anamnesis,
exploración física, órdenes de exploración diagnóstica,
diagnóstico de presunción.
- Consentimiento escrito del paciente
o representante legal: tanto para el ingreso, como para la práctica de
procedimientos quirúrgicos y exploraciones especiales, y en su caso, para
la utilización con fines distintos al estricta-
mente asistencial de
los datos contenidos en la historia.
- Procedimientos y datos diagnósticos
y terapéuticos: analíticas, radiografías, exploraciones,
tratamiento médico y quirúrgico.
- Forma: las historias clínicas
han de ser normalizadas en su estructura física y lógica con el
fin de facilitar su uso por el personal sanitario y permitir la obtención
de información con fines administrativos, estadísticos y de evaluación
de la calidad, escrita a máquina o con letra claramente legible, evitando
la utilización de símbolos o abreviaturas, toda anotación
deberá ser fechada y firmada de forma que permita la identificación
del personal sanitario que la realice.
