El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad

ÉTICA MÉDICA Y LEGISLACIÓN SANITARIA

INTRODUCCIóN

El término "BIOÉTICA" es un neologismo usado por primera vez en 1971, y que se refiere a una disciplina cuyo origen se remonta a esa década de los años 70 y que consiste en la parte de la ética que investiga los problemas de índole moral planteados por las ciencias biológicas y médicas.

El interés por las consecuencias éticas del ejercicio de esta disciplina, ha sido una constante en las Ciencias médicas, hasta el punto de que se las puede considerar, como las ciencias más sensibles a este tipo de cuestiones. Así, en la cultura occidental, el mismo inicio de la Medicina, por obra de Hipócrates, va acompañado del Juramento Hipocrático, compromiso ético que debían realizar quienes se dedicasen al ejercicio de esta actividad.

Este tipo de preocupaciones fue plasmándose, a partir del siglo XIX, con la promulgación en diversos países de los distintos códigos de deontología médica en los que, junto con prescripciones de tipo moral afines a las ofrecidas por Hipócrates, se recogían las normativas legales que reglaban la actividad médica.

Sin embargo, hay diferencias evidentes entre los códigos deontológicos decimonónicos y los códigos deontológicos contemporáneos; y ese tránsito desde los primeros a los segundos tiene mucho que ver con el desarrollo de la Bioética, que va a suponer un giro radical en las exigencias morales ligadas a la práctica de las actividades sanitarias. Y ello, al menos, en tres aspectos muy importantes:

- El desarrollo espectacular de la genética y de las ciencias médicas ha multiplicado el número de problemas a los que tenían que enfrentarse los códigos deontológicos primitivos. Los nuevos códigos necesitan estar abiertos a los rápidos e imprevisibles desarrollos científicos y tecnológicos que se suceden, con las posibilidades y riesgos que ello comporta.
- El tratamiento de los problemas éticos ligados a la práctica de la Medicina y de la biología ha sufrido un proceso de secularización. Hasta la aparición de la Bioética, las directrices en el tratamiento de estos problemas eran marcadas por pensadores pertenecientes a las confesiones religiosas preponderantes en cada país. Pero en los años 70, se crearon en Estados Unidos diversas comisiones para el estudio de los problemas éticos ligados a las ciencias médicas y a la experimentación en biologia. Dichas comisiones marcaron el curso posterior de los acontecimientos y fueron formadas por expertos pertenecientes a diversas posiciones ideológicas, para garantizar el mayor grado de pluralismo y consenso posible.

- La relación entre paciente y personal sanitario se ha contemplado ahora bajo una óptica ajena al espíritu de los viejos códigos deontológicos. Estos mostraban un permanente paternalismo, en los que el profesional sanitario tomaba decisiones, sin contar con el criterio del enfermo. Por el contrario, la Bioética asume toda una corriente de pensamiento, cuya inspiración se remonta a los filósofos ilustrados del siglo XVIII y que incide en el derecho inalienable de todo enfermo a estar informado y a participar en la toma de decisiones que le puedan afectar.

Estos tres factores han promovido una modificación radical en el análisis de los problemas de índole moral a los que se enfrentan hoy las ciencias biológicas y las profesiones sanitarias.

En el año 1974, el Congreso de EE.UU. creó una "Comisión Nacional para la protección de los Sujetos Humanos respecto de la Investigación Biomédica y Conductista". Formada por especialistas de distintas ramas científico-tecnológicas, por filósofos y teólogos de ideologías y creencias plurales, su misión inicial era la de establecer el conjunto coherente, ordenado y universal de los principios morales que debían regir la actividad de los investigadores, en aquellos casos en que pudieran detectarse problemas de índole moral. Sin embargo, los miembros de la Comisión comprobaron pronto la dificultad de llegar a cumplir con el encargo asignado, a causa de la imposibilidad de hacer compatibles las distintas ópticas morales, religiosas, científicas, filosóficas, culturales y políticas que ellos mismos profesaban.

En estas circunstancias, los miembros de la Comisión decidieron modificar sus objetivos, que serían los de proporcionar una casuística que sirvieran de orientación para el tratamiento de circunstancias conflictivas en el futuro, así como, en la medida de lo posible, establecer algunos principios morales básicos que deberían ser respetados por los investigadores.
El trabajo así enfocado concluyó en 1978 con el Informe Belmont, documento que ha influido de manera excepcional en el desarrollo posterior de la Bioética. Dicho informe extraía tres principios generales cuyo cumplimiento parecía ser una buena orientación general ante los problemas éticos a los que se podían enfrentar los profesionales de la Medicina, la biología y la psicología. Estos tres principios son:

¨- Principio de beneficencia: el profesional debe actuar, en todo caso, buscando el bien y evitando el mal. Dos reglas generales han sido formuladas como excepciones complementarias de los actos de beneficencia como son: no causar ningún daño o principio de la no-malificencia y maximizar los beneficios posibles y disminuir los posibles daños. La máxima hipocrática: primum nonnocere, ha sido durante mucho tiempo un principio ético de las profesiones sanitarias. Claude Bernard la aplicó al campo de la investigación diciendo que no se puede lesionar a una persona a costa del beneficio que se podría obtener para otros.

- Principio de justicia: el profesional debe obrar con justicia e imparcialidad en la distribución de cuidados, recursos, beneficios y riesgos. Este principio lleva consigo la no discriminación en la privacidad, la confidencialidad, por motivos de raza, religión, sexo, posición sociocultural.

- Principio de autonomía: el profesional debe respetar la libertad de decisión de los demás y todas las personas cuya autonomía esté disminuída tienen derecho a una protección especial. Cuando una persona confía sus datos personales, según la Ley Orgánica 15/99, debe de estar informada de la finalidad y forma de utilización, de su derecho de acceso, rectificación, cancelación, oposición; se ha de respetar la autonomía del interesado, y por tanto,solamente se darán a conocer los datos del interesado con la autorización de éste, exceptuando los casos que la Ley enumere taxativamente.
El Informe Belmont no excluía la posibilidad de que con el tiempo pudieran encontrarse otros principios complementarios como el de la Eficacia y la Responsabilidad.

Desde el punto de vista de la profesión sanitaria, los principios de beneficencia y de justicia ya estaban recogidos de modo más o menos explícito en los códigos

deontológicos vigentes en las fechas en que hemos cifrado el nacimiento de la Bioética, e incluso en el mismo Juramento Hipocrático. Pero no ocurría lo mismo con el principio de autonomía, pues su inclusión progresiva en los códigos deontológicos ha supuesto una revolución en las relaciones entre personal sanitario y enfermo, así como una nueva óptica a la hora de abordar problemas éticos de tan hondo calado como la eutanasia, el uso de determinadas prácticas médicas, el consentimiento informado, la historia clínica, la responsabilidad profesional, el secreto médico. Es sobre este último sobre el que pasaremos a ocuparnos a continuación.

ANTECEDENTES

Se entiende por "secreto profesional" la obligación, por parte de quienes ejercen ciertas profesiones, de no revelar los hechos conocidos en el ejercicio de su profesión.

El fundamento ético de esta exigencia se encuentra en la dignidad como valor fundamental e inviolable, y en el derecho al honor, el derecho a la intimidad personal y familiar, y el derecho a la propia imagen; sancionados todos en el Título I de nuestra Constitución (arts. 10.1 y 18.1).

Como acertadamente señaló Portes, "no hay médicos sin confianza, confianza sin confidencias y confidencias sin secreto", porque a la postre, dicha teoría provoca un embrollo de consecuencias inesperadas y complejas, como por ejemplo, por el secreto médico ocurre que un hombre puede ser una mujer, un hombre estéril un padre de familia y un padre de familia un extraño para su hijo (L. Portes: A la recherche d'une éthique médicale y Patrick Loiret: La théorie du Secret Médicale).

Es el secreto una de las más viejas instituciones de nuestra sociedad, que se ha pretendido atribuir a Hipócrates. Pero quizás es más vieja aún y el famoso médico de Cos, contemporáneo de Platón, tomó para el ejercicio médico un principio moral admitido por todos: "Yo callaré lo que no haya necesidad que sea divulgado, considerando la discreción como un deber en parecido caso" (ver Tratados Hipocráticos). Lo cierto es que tal deber profesional se ha practicado sin interrupción, al menos desde el siglo V a. J.C. y algunos padres de la Iglesia para dar confianza a los fieles respecto a la confesión en el siglo IV d.J.C. comparaban al sacerdote con el médico; después, varios siglos más tarde, se compararía al galeno con el confesor.

El secreto profesional impregnó la vida de los médicos, como un sigilo moral y corporativo, al punto que durante la Edad Media al concluir los estudios en Montpellier recitaban los graduados un juramento y ello se confirma para la Sorbona en 1573, en cuyos Estatutos, registrados en 1600, se proclama que el médico no revelará jamás los secretos de sus pacientes. Pero el secreto médico absoluto no ha tenido existencia nunca. En Francia un Edicto de 1666 confirmado mucho más tarde por los Decretos de 1716 y 1778, así como por la Ordenanza del Ventoso del año IX de la Revolución, obligaba a dar cuenta a las autoridades de los heridos asistidos.

Pero al mismo tiempo, el legislador convirtió en una obligación legal, lo que hasta entonces había constituído un deber moral, garantizando con una pena su cumplimiento.

La intimidad y la privacidad son características del hombre que han estado presentes a lo largo de su historia de una forma u otra, pero la importancia que se les ha dado ha sido muy distinta a lo largo del tiempo.

El hombre antiguo veía transcurrir su vida en el espacio que hoy llamaríamos "público", siendo la práctica totalidad de la vida pública para el hombre de la Antigüedad, transcurría en el foro, en la plaza y en el mercado; incluso la religión era mediada y vivida comunitariamente.

En los pueblos primitivos el círculo individual estaba muy limitado. El individuo se hallaba sumido en el grupo sin una relevancia propia importante.

San Agustín fue el primer teórico de la intimidad o de la interioridad propiamente dicha. Algunos autores vinculan la apa-
rición de la intimidad con el cristianismo, por ser éste el descubridor de la soledad como sustancia del alma. Los monjes de la Edad Media difundieron la importancia de la intimidad, la cultivaron en el aislamiento privado y surgió una élite de personas muy celosas de su vida interior. También fueron los monjes los protagonistas de una de las conquistas de la intimidad: la confesión privada y personalizada.

Santo Tomás de Aquino, el máximo representante de la filosofía escolástica, defendía que la intimidad de la persona, su núcleo mas oculto, era sagrada. Cuando esa intimidad se manifiesta públicamente por la persona que la tiene puede ser juzgada y valorada, pero si es manifestada en privado o en secreto a otra persona concreta hay que seguir respetándola.

La intimidad en la modernidad
En la actualidad, el derecho al honor y a la intimidad van unidos, pero hace cuatro o cinco siglos la intimidad era mínima o inexistente, la sociedad que rodeaba y limitaba al individuo, la comunidad rural, la ciudad pequeña o el barrio, constituían un medio familiar en el que todos se conocían. El individuo no era lo que era sino lo que aparentaba, o lo que conseguía aparentar.

El proceso de privatización que caracterizó las sociedades occidentales entre los siglos XVI y XVIII contiene expectativas y prácticas nuevas, produce espacios, objetos y escritos hasta entonces desconocidos, y configura una nueva conciencia del individuo respecto de sí mismo y respecto a los demás. El siglo XIX siguió adelante con la conquista de la intimidad. En todo caso, no se puede olvidar que esto ocurría en las clases media y alta, ya que en las clases obreras la vida íntima continuaba siendo mínima. Es el siglo XX cuando el derecho a la intimidad se convertiría en un derecho universal de todo ser humano, limitado hasta entonces a un limitado número de personas.

Nuevo concepto de intimidad
El origen de la concepción moderna sobre el derecho a la intimidad se halla en la doctrina y jurisprudencia norteamericanas. Los siglos XIX y XX serían los de la defensa de la intimidad y de la confidencialidad. Las Constituciones que van naciendo a lo largo del siglo pasado, los Acuerdos, Declaraciones y los Convenios Internacionales, los desarrollos legislativos en los diferentes países irán creando una estructura cada vez más sólida alrededor de lo que llamamos "intimidad" como derecho, a pesar de las nuevas técnicas que facilitan la información y divulgación de los datos personales.

El derecho a la intimidad
Habría que decir que la problemática que nos encontraremos tiene como núcleo central la relación entre lo individual y lo social, entre lo privado y lo público, entre el derecho a que no sepan y el derecho a saber, el derecho a ocultar y el derecho a informar.

El derecho a la intimidad para el Tribunal Constitucional, deriva de la dignidad de la persona e implica la existencia de un ámbito propio y reservado frente a la acción y el conocimiento de los demás, necesario según las pautas de nuestra cultura, para mantener una calidad mínima de la vida humana.

Desde el punto de vista histórico, el pensamiento filosófico-ético ha sido anterior al desarrollo legislativo en lo referente a la vida íntima. Son tantos los ámbitos vitales, que nos centraremos en la intimidad respecto de los datos sanitarios. La protección de datos de carácter personal relativos a la salud es un problema bioético, exigiendo un enfoque multidisci-
plinar. Es indispensable la participación de muchos ámbitos sociales, como el de los científicos y clínicos, el de los expertos en Derecho, en informática, en Ciencias sociales, Filosofía, administración sanitaria y Administración Pública, documentalistas, así como el de los políticos, los sindicatos y los empresarios, entre los más importantes.

Los dilemas éticos relacionados con la confidencialidad, privacidad y protección de datos de carácter personal relativos a la salud no se traducen normalmente en obligaciones perfectas que no admiten excepciones, sino que las decisiones van a estar orientadas según los tres principios de la bioética: el de autonomía, el de beneficencia, y el de justicia.

En la actualidad existen muchas y serias situaciones en las que se produce un dilema entre la beneficencia, la autonomía y la justicia. Los principios de la bioética obligan siempre si no entran en conflicto entre sí, pero en caso de conflicto, estos se jerarquizan a la vista de una situación concreta; no hay reglas que den prioridad a un principio sobre otro.