ENTREVISTA
E HISTORIA CLÍNICA
Fase
resolutiva
En la fase resolutiva de la entrevista
clínica es en la que se proponen y adoptan las posibles soluciones o respuestas
al problema del paciente. En ella suelen existir varios pasos de una forma más
o menos definida como son:
- Enunciación del problema detectado.
-
Propuesta de posibles soluciones.
- Valoración de las opiniones del
paciente.
- Toma de decisiones y compromiso por ambas partes
- Plan de seguimiento
Enunciar
el problema detectado
Una vez que el paciente ha narrado
sus molestias y hemos realizado la anamnesis y exploración que hemos considerado
oportuno nos podemos encontrar en dos situaciones:
a) Haber identificado
uno o varios problemas de salud concretos y saber como abordarlos.
b) Haber
identificado uno o varios problemas de salud y no saber bien como abordarlos.
c)
No identificar ningún problema específico.
Estas situaciones
conviene hacerlas explícitas con sinceridad. En el primer caso explicaremos
al paciente cuál es nuestra opinión respecto a su problema, tanto
desde el punto de vista diagnóstico como pronóstico y terapéutico
(explicarle qué es lo que tiene, cómo es previsible que evolucione,
etc). En caso de que para definir o aclarar mejor el problema consideremos necesario
realizar pruebas complementarias, derivar al paciente o dejar un tiempo de evolución
prudencial se lo haremos saber, indicando el por qué y la actuación
a seguir.
Si hemos identificado un problema y no sabemos como abordarlo,
se lo podemos hacer saber al paciente, con el compromiso de nuestro interés
para iniciar las actividades que correspondan. A veces no lo hacemos explícito
y nos tomamos nuestro tiempo, en general recomendando al paciente algún
tratamiento que no le vaya a hacer daño o solicitándole alguna prueba
que nos dé tiempo a nosotros de saber por dónde nos andamos. En
otras ocasiones derivamos al paciente dónde mejor consideramos que le pueden
atender o aclarar sus dudas. En otros casos, podemos decir al paciente que vuelva
otro día y que vamos a consultar su caso con otros compañeros, o
a revisar en profundidad su situación.
Si no identificamos ningún
problema concreto, es conveniente reconocerlo, pudiendo manifestar nuestras dudas
e incertidumbres según el caso. Normalmente ni la anamnesis ni la exploración
nos han ayudado a identificar un problema como tal, en cuyo caso lo haremos saber
procurando tranquilizar al paciente. Dependiendo del tipo de síntomas y
signos, y de la vivencia del paciente, podremos aconsejarle esperar y ver o derivarle
al lugar en el que consideremos oportuno. En otros casos, podemos tomarnos un
tiempo posponiendo nuestro criterio a través de la petición de pruebas
complementarias.
El manejo de la incertidumbre es una de las principales
cualidades del médico general/de familia. Desgraciadamente, la tolerancia
a la incertidumbre cada vez es menos frecuente en nuestra profesión, a
menudo por aspectos "defensivos" y por la intolerancia de la sociedad
y las personas a dicha incertidumbre. Cuando se puede, ante múltiples situaciones
y problemas por los que se nos consulta, la mejor actitud sería la de esperar
y ver, en la confianza de que muchos de los problemas son autolimitados en el
tiempo y tienen una tendencia espontánea hacia la curación. Con
frecuencia, no podemos hacer un diagnóstico concreto y esto no debe preocuparnos;
en la mayoría de las ocasiones, las molestias o su vivencia remitirán
espontáneamente y en otras la evolución del paciente nos dará
nuevas claves. En estas situaciones es muy importante contar con la confianza
del paciente, sino es así, más vale dirigirle a que realice una
segunda consulta dentro o fuera del sistema. De no ser así, el mismo tenderá
a acudir a urgencias, irse a una consulta particular, etc.
Con algunos pacientes
especialmente ansiosos y/o desconfiados es frecuente que la incertidumbre nos
la quedemos nosotros solos, sin hacerles participes de la misma para no empeorar
su cuadro. Esta actitud dependerá mucho de la personalidad de cada médico
y de la relación previa con el paciente.
La información al
paciente respecto a nuestros hallazgos y opiniones debe realizarse con un lenguaje
claro, con frases cortas, repetitivas y sin usar términos excesivamente
técnicos. La información debe ser personalizada, ajustada a las
expectativas y capacidades del paciente; algunos de los diagnósticos que
no sean fácilmente entendibles deben clarificarse con ejemplos.
Propuesta
de posibles soluciones/recomendaciones
Una vez enunciado el problema,
debemos proponer las actuaciones que consideremos convenientes para abordarle.
En caso de varios problemas es importante priorizar los mismos, pidiendo la colaboración
del paciente (de estos problemas, ¿cuál es el que le produce más
molestias?); en caso de que no se puedan abordar simultáneamente, deberemos
establecer prioridades (¿cuál es el primero que considera que debemos
afrontar?).
En un número importante de las consultas que atendemos,
realmente es frecuente el que no tengamos que proponer ninguna recomendación
ni solución nueva. A veces porque no se precisan (ejemplo: la persona que
viene a pedir una receta de un fármaco que toma habitualmente y no requiere
control en esa consulta y nos hace algún comentario más o menos
relacionado con su salud, pero que no requiere nada por nuestra parte). Otras
veces porque no hay soluciones y lo único que podemos hacer es apoyar y
aliviar con nuestra presencia (por ejemplo: en pacientes terminales cuando no
está indicado realizar ningún cambio de planes previos). Y quizá
la situación más frecuente es la que tenemos con algunos pacientes,
habitualmente hiperfrecuentadores, que un día sí y otro también
acuden a contarnos sus quejas nuevas o lo que es más habitual, repetitivas
y cíclicas. En estos casos, es difícil sino imposible proponer nuevas
soluciones o recomendaciones que no hayamos hecho ya, una y otra vez. A veces
el paciente no quiere respuestas, sólo nuestra presencia, nuestra escucha
y comprensión. Otras veces puede buscar una acreditación social
a su malestar, o venir porque en casa, donde tampoco para de quejarse y no le
hacen mucho caso, le dicen que si está tan malo/a, que vaya al médico
(una y otra vez). Ante estos pacientes habría que tener una baja reactividad,
ser muy cautos en las derivaciones y en medicalizar aún más sus
problemas e intentar espaciar las consultas. En caso de que ante el malestar y
los síntomas del paciente percibamos que está esperando de nosotros
algo más que escucha, deberíamos preguntar directamente ¿cómo
cree que puedo ayudarle?, ¿qué opina usted que deberíamos
hacer?, ante lo que nos puede expresar sus deseos o decirnos cosas del tipo "no,
si ya sé que lo mío no tiene solución". Yo aún
me sorprendo con algunos de estos pacientes que vienen periódicamente a
referirme su sufrimiento, les escucho con empatía y cuando me quiero dar
cuenta, mostrando su agradecimiento de una u otra forma se despiden ("bueno,
le dejo que tiene usted mucha gente esperando. Muchas gracias", "en
fin, qué le voy a contar que usted ya no sepa ¿verdad?, pero parece
que cuando uno se lo dice al médico se alivia").
En cuanto
a las soluciones propuestas, cuando estén indicadas, es necesario saber
la opinión y expectativas del paciente. A veces, antes de proponerlas es
conveniente conocer su opinión y preferencias. Así, ante algunos
problemas frecuentes es aconsejable preguntarle qué soluciones o tratamientos
le han ido bien en otras ocasiones. Por ejemplo, ante un dolor abdominal con exploración
normal similar al de otras ocasiones podemos preguntar o indagar por las medidas
que le han aliviado previamente; lo mismo ante dolores osteoarticulares, trastornos
del estado de ánimo, etc. En caso de ir a prescribir algunos fármacos
de uso frecuente, puede ser útil decirle qué tipo de fármaco
pensamos prescribirle y preguntarle si tiene preferencia por alguna marca concreta
o si tiene experiencia previa con él (así evitamos el recomendar
algo y que nos digan que "eso no me hace nada" o "eso ya lo he
probado y me va fatal").
Debemos explicar al paciente qué
es lo que pretendemos con las actividades recomendadas (para qué le mandamos
una u otra cosa), cómo actuará el tratamiento, dar las explicaciones
necesarias respecto a la pauta terapéutica (dosis, periodicidad de las
tomas, duración del tratamiento, etc) y lo que esperamos conseguir. Asimismo,
es conveniente señalar los posibles efectos secundarios, su importancia
y las repercusiones que sean previsibles en su vida diaria.
Debemos cerciorarnos
de la comprensión y recuerdo de la información dada, siendo necesario
con frecuencia dar la información de forma no sólo verbal sino también
escrita.
Desgraciadamente, en muchas situaciones de nuestra práctica
profesional es muy difícil proponer soluciones, porque sencillamente no
las hay. En estos casos debemos facilitar la adaptación del paciente y
su familia a la situación, ofreciendo nuestra colaboración y ayuda
en la medida de lo posible, contribuyendo al alivio sintomático y a mantener
una buena comunicación.
Valoración
de las opiniones del paciente
En la fase de enunciación de
los problemas y de propuesta de soluciones es muy importante estar de acuerdo
con el paciente, que exista concordancia entre las opiniones y las expectativas
de los dos. En la mayoría de consultas esto no suele generar problemas
y el paciente, dependiendo de la relación que mantenga con nosotros, suele
aceptar de buen grado nuestra opinión y recomendaciones. En caso contrario,
habrá que explorar las opiniones del paciente, contrastarlas con las nuestras
y procurar un punto de encuentro.
Para que el paciente cumpla nuestras
recomendaciones, es necesario que esté de acuerdo con los problemas identificados
y con las recomendaciones propuestas. Si percibimos que no es así, debemos
comunicárselo (No parece estar convencido de lo que le digo, ¿por
qué tiene esa actitud negativa o de desagrado ante las recomendaciones
que le hago?, ¿qué cree usted que sería mejor hacer?).
Las
discrepancias más habituales se relacionan con la no satisfacción
de las expectativas del paciente. Por ello, es importante explorarlas. El que
nos consulta, a menudo tiene su propia opinión hecha antes de venir a nosotros
respecto a qué es lo que deberíamos hacer (o la va formando a lo
largo de la entrevista): recetarle determinadas cosas, pedirle determinadas pruebas
complementarias, enviarle a un especialista concreto, a Urgencias, darle una baja,
etc. No nos debe dar miedo el preguntarle qué esperan realmente de nosotros
o qué es lo que pretende o desea. Dependiendo de la racionalidad de la
solicitud y de la decisión con la que la hagan así tendremos que
actuar. En ocasiones lo que quiere el paciente es perfectamente lógico,
estamos de acuerdo con él y no hay ningún problema (ejemplo la solicitud
de algún medicamento con el que tiene buena experiencia para solucionar
determinados problemas, la pretensión de derivación ante situaciones
que saben deben ser atendidas a nivel especializado, etc).
En otros casos,
las expectativas o solicitudes del paciente las consideramos injustificadas y
así se lo debemos hacer saber, explicándoles nuestras razones de
la forma más educada posible. Desgraciadamente, con algunos individuos
la discrepancia respecto a sus demandas viene de atrás y ya hemos realizado
todos los intentos de negociación que hemos podido. En otros casos algunos
individuos más o menos agresivos, nos exigen literalmente cosas con las
que no estamos de acuerdo pero a las que nos es difícil negarnos teniendo
en cuenta las características de nuestro sistema sanitario.
Personas
desagradables y malas personas, aunque no haya muchas, las hay, y hemos de atenderlas
lo mejor posible y de la forma menos yatrogénica para ellas y para nosotros
mismos. En algunos casos, si es posible, deberemos plantear el cambio de médico,
argumentando la incompatibilidad de carácteres, la falta de confianza y
la pérdida de la adecuada relación médico-paciente. En otros,
tendremos que buscar los apoyos necesarios en compañeros, inspección,
fuerzas de orden público o lo que pueda ser oportuno.
Algunos individuos
nada más entrar en la consulta ya plantean conflictos de difícil
solución, recriminando al médico como parte del sistema por distintos
motivos. En estas circunstancias es mejor aclarar desde el principio que nosotros
estamos ahí para intentar ayudarle en lo que sea de nuestra competencia
y que si ha venido a la consulta es porque piensa que de alguna manera podemos
ayudarle en sus problemas o necesidades. No es conveniente "echar balones
fuera", ni culpabilizar a otros niveles del sistema sanitario o político
de los problemas por los que se queja el paciente para intentar solidarizarnos
en cierta medida con él o eximirnos de sus reproches o enfado inicial.
Preguntas del tipo de ¿cómo cree usted que puedo ayudarle?, ¿qué
espera usted de mi?, pueden servir para clarificar expectativas.
Cuando
existen discrepancias con el paciente o aún sin ellas, existen algunas
"técnicas de negociación" que pueden ser útiles,
como son (Tabla VII):
a) Hacer explícitas las expectativas. Hay
pacientes que cuando entran a la consulta manifiestan espontáneamente lo
que esperan obtener de la consulta, dependiendo normalmente de lo que les pase,
de su forma de ser y del conocimiento y la relación que tengan con el médico.
Así, pacientes con un padecimiento similar como puede ser un dolor de rodilla
pueden acudir a consulta:
- Queriendo ir al especialista:
- Diciéndonos
directamente que viene para que le demos un volante para ir al traumatólogo
porque le duele la rodilla.
- Exagerando sus síntomas o mala evolución
para ver si sin decirnos qué es lo que realmente quiere, le derivemos.
Si no lo hacemos, es frecuente que en la fase resolutiva él o su acompañante
lo sugiera de una forma más o menos directa ("y digo yo, ¿no
convendría que le vea el especialista?").
- Exponiendo sus
quejas correctamente. Si el médico decide que debe remitirle a otro nivel
podrá ver sus expectativas satisfechas y si no toma esta decisión,
posiblemente se quede insatisfecho en mayor o menor grado (dependiendo de la seguridad
y confianza que el médico haya sido capaz de transmitirle respecto a su
problema).
- Queriendo que se le realice alguna prueba complementaria (por
ejemplo, radiografías), dándose situaciones similares a las descritas
previamente.
- Acudiendo al médico sin expectativas previas respecto
a lo que éste debe hacer, lo que normalmente se traducen una mayor confianza
y contribuye a una entrevista más cómoda y satisfactoria, al menos
para el médico.
Dependiendo del caso, así habría que
actuar. Pero, aparte de la forma de presentación del paciente, las características
del médico van a ser cruciales para el modo en que desarrolle la entrevista
en las situaciones referidas anteriormente. Por ejemplo, en caso del paciente
que quiere que se le derive, expresándolo directamente:
- Un médico
en exceso complaciente quizá no se complique para nada la consulta y remita
sin más al paciente al especialista. E incluso lo puede hacer de una forma
totalmente desinvolucrada, como si con él no fuera la consulta, interpretando
que si no confían en él, para que va a interesarse por lo que le
pasa al paciente.
- Otro médico puede que pregunte al paciente
con mayor o menor exhaustividad por su problema y el motivo por el que desea ser
remitido al especialista, explorándole posteriormente para valorar la idoneidad
o no de la derivación. En caso de que considere que objetivamente debe
ser derivado no habrá problemas y las expectativas del paciente se habrán
visto cumplidas. En caso de considerar que la derivación es improcedente
puede comentárselo al paciente, derivándole al final o no en función
de la postura del paciente y de su criterio y valoración de las posibles
interferencias en la relación médico-paciente y en la satisfacción
del "usuario".
- Y el médico menos complaciente y más
extremista podría decir al paciente "aquí el que dice lo que
hay que hacer soy yo", lo que normalmente llevará a un desencuentro
desde el inicio de la entrevista (al margen de que el paciente al final, por uno
u otro medio, vaya o no al especialista).
La postura más razonable
sería la del segundo médico, pero normalmente es la que más
tiempo requiere, al menos en la consulta abordada en ese momento.
Situaciones
similares a las descritas anteriormente se dan con frecuencia cuando el paciente
desea un fármaco concreto para algún padecimiento. A veces nos es
difícil aceptar las sugerencias del paciente, sobre todo si las consideramos
injustificadas o percibimos que suponen una posible merma en nuestra valoración
o "autoridad". Hace unos días vino una joven con su madre a la
consulta, por dismenorrea de varios meses de evolución, ya valorada y tratada
previamente. Después de comentar lo mismo que en situaciones previas, fui
a prescribirla un antiinflamatorio y la madre, sacando un pequeño papel
del bolso, me dijo "si no le importa, le podría recetar esto",
mostrándome el nombre de un antiinflamatorio que yo apenas uso. La pregunté
lo motivos y me contestó "es que me ha dicho una enfermera, cuando
he estado ingresada, que es lo mejor que hay para la regla". Situaciones
como ésta pueden generar diversas sensaciones y comportamiento posterior
en el médico (desde el enfado y rechazo, hasta la comprensión y
aceptación).
b) Hacer explícitas las posibilidades y limitaciones
de cada uno de los elementos implicados (paciente, médico, entorno, sistema,
etc).
Los pacientes a veces quieren cosas imposibles y en esa situación,
lo entiendan o no, lo tenemos relativamente fácil. Tal es el caso cuando
una persona nos pide que le "pongamos" una ambulancia para desplazarse
a otra provincia, que le enviemos a un hospital que no nos corresponde, solicita
la realización de una prueba que nosotros no podemos pedir, quiere que
le adelantemos una cita en otro nivel que no podemos adelantar, pide que se le
prescriba "por el seguro" algo que no entra, etc. La delimitación
de prestaciones de forma explícita, simplifica bastante la labor del médico,
siempre y cuando sean bien conocidas por los pacientes. Lo peor es cuando por
un lado al paciente se le induce a pensar que tiene derecho a todo y por otro
lado, al médico se le insiste e incluso presiona de una u otra forma para
que restrinja lo que se le da al paciente. Desgraciadamente, ésta es una
situación frecuente.
c) Valorar las manifestaciones de desconfianza
o desacuerdo, aclarando las dudas y discrepancias existentes.
Ante pacientes
que percibimos que desconfían de nosotros (o que nos lo manifiestan directamente)
o en los casos en que no existe concordancia en cuanto a nuestros criterios y
los suyos, es conveniente ponerlos "encima de la mesa", valorando las
discrepancias existentes. La falta de concordancia puede afectar normalmente a
la valoración del problema o a las soluciones/recomendaciones para abordarlo.
A veces, a un paciente que le decimos que su dolor lumbar es atribuible a la espalda,
el puede no estar de acuerdo y relacionarlo más con los riñones
(difícilmente aceptará y cumplirá el tratamiento que le indiquemos
en esta situación). Si vamos a prescribir un antibiótico a un niño
con una infección respiratoria y sus padres nos dicen que prefieren que
no lo hagamos porque "le debilita mucho", tendremos que aclarar nuestras
discrepancias con naturalidad y valorar las posibles opciones.
Una situación
especial, y a menudo desagradable y de difícil abordaje, es cuando hay
desacuerdo entre los propios colegas, estando el paciente de por medio. Parte
de la prescripción inducida del nivel especializado a Atención Primaria
genera malestar en el médico general/de familia, máxime si ante
una posible modificación de la misma el paciente se "pone de parte"
del especialista. En otras ocasiones, hay desacuerdo con las indicaciones dadas
por otro médico respecto a qué hacer o no hacer (ej, le deben controlar
la tensión arterial todos los días). La falta de homogeneidad en
la práctica médica conlleva situaciones conflictivas. Otra situación
que a veces genera problemas es cuando el paciente nos dice que tenemos que hacer
una u otra cosa, refiriendo que se lo ha dicho otro médico, sin que nos
conste por escrito u otro medio (ej, cuando nos dicen "ayer me dijeron en
urgencias que me mande al de pulmón, y preferente", "me ha dicho
el especialista que me tiene que hacer análisis cada dos o tres meses",
"el que vino la semana pasada a sustituirle me dijo que viniera a usted para
que me mande otra cosa más fuerte, que esto no me hace nada"). En
todas estas situaciones debemos tener una cierta cautela porque, con frecuencia,
el paciente nos dice o pide cosas que él querría, no lo que realmente
le han dicho. Yo me sigo sorprendiendo cuando al finalizar una consulta oigo a
alguno de mis pacientes al salir a la sala de espera decir a los demás
cosas como "me ha dicho que si no se me pasa me vaya cuanto antes a urgencias"
(al acabarle de decir que no es necesario que vaya a ningún sitio por el
problema que padece), "por lo visto lo tengo agarrado al pecho" (tras
intentar tranquilizarle de que no tiene nada en la auscultación y lo que
padece es un catarro de vías altas), "me iba a mandar a rehabilitación
pero le he dicho que mejor esperar un poco a ver si mejoro con lo que me ha mandado"
(después de haber rechazado la sugerencia del mismo paciente de ir a rehabilitación).
En fin, todo un mundo de desencuentros, en que el paciente con frecuencia intenta
ratificar ante los demás sus propios temores, expectativas, etc. También
resulta sorprendente, aunque no por infrecuente, el que un compañero nos
diga que como hemos dicho a una paciente suya que hemos podido atender de urgencia,
que vaya al día siguiente a su médico para que la pida determinadas
pruebas, o la envíe preferente a un especialista cuando podemos haber estado
disuadiéndola de dichas actividades cuando la hemos visto. Los pacientes
es frecuente que intenten todo tipo de "tretas" para intentar salirse
con la suya.
d) Aclaración de las ideas del paciente que consideramos
erróneas, explicando los motivos e intentando modificarlas. Los pacientes,
con frecuencia, tienen sus ideas preconcebidas respecto a la salud y la enfermedad,
los distintos medios diagnóstico-terapéuticos, etc. Creencias que
forman parte del acervo cultural de una población, aunque últimamente,
más que reflejo de unos valores socioculturales propios, vienen muy influidos
por los medios de comunicación, especialmente la televisión. ¿Quién
de nosotros no tiene que hacer frente cada día a alguna consulta de lo
más variopinta en relación a alguna "noticia" o cotilleo
relacionado con la salud? Desde un remedio más o menos milagroso para cualquier
enfermedad, la administración de un fármaco de forma mucho más
cómoda, la supuesta existencia de métodos diagnósticos extraordinarios,
etc. Pero lo más frecuente es que esas noticias consigan alarmar a muchas
de las personas que están completamente sanas, por hipotéticos peligros,
consiguiendo medicalizar sin medida a la población (¿habrá
intereses personales o corporativos en ello ajenos al sistema público de
salud?).
e) Establecimiento de pactos y acuerdos. Cuando decidimos recomendar
o sugerir algo a un paciente, salvo en los pacientes muy deferentes, es habitual
que tengamos que realizar una cierta "negociación" para llegar
a acuerdos con él, a expensas de "ceder" un poco cada uno. Dicha
situación es frecuente sobre todo en el establecimiento del plan a seguir,
principalmente por desear el paciente más de lo que a nosotros nos parece
oportuno (realización de diversas exploraciones o pruebas, recomendaciones
terapéuticas, derivaciones, prestaciones sociosanitarias, etc.). En la
petición de análisis o radiografías, los pacientes suelen
querer que se les solicite con más frecuencia de lo que lo hacemos, aunque
también puede darse la situación contraria, que nosotros les recomendemos
que se los hagan y ellos no quieran. Deberíamos ser capaces de entender
sus motivaciones y de explicar las nuestras, llegando a un punto de encuentro
satisfactorio para ambos.
En relación a las derivaciones suelen
darse múltiples situaciones conflictivas, tanto en relación a si
derivamos o no, como al tiempo de espera que suele tener. Si un paciente quiere
realmente ser visto por el especialista, difícilmente conseguiremos disuadirle
de ello. Pero en situaciones excesivas e inadecuadas, es aconsejable negociar
para evitarlas. El verano pasado me vino un día a la consulta un hombre
de 58 años, que acababa de ser "jubilado" como consecuencia de
un accidente laboral. Directamente me pidió que le volviera a enviar a
Traumatología y a rehabilitación, para intentar recuperar algo de
la movilidad que no había conseguido (y creo que ni intentado) en los meses
que había estado de baja; además, me dijo "ah, y me ha dicho
mi chica que me envíe al del estómago, porque a veces me ´"implo"
después de la comida, y al de la próstata, porque a estas edades,
ya se sabe...". Peticiones inadecuadas que nos toca aclarar, explicar y negociar
(de momento, le mandé a rehabilitación, y me ocupé yo de
su dispepsia y de pedirle una analítica con PSA y demás).
Otra
situación frecuente en la que tenemos que realizar a veces prácticas
de negociación y aproximación de posturas es en la prescripción
de fármacos para conseguir una concordancia con el paciente. Por ejemplo,
en la prescripción de antibióticos es habitual que el paciente tenga
una expectativa mayor de recibirlos que el médico de recetarlos. En el
tratamiento farmacológico siempre es aconsejable preguntar por las preferencias
del paciente, y atenderlas, si es posible (suelen tener su opinión e incluso
experiencia respecto a qué les va mejor).
En el caso de algunas
prestaciones, como el transporte sanitario, es frecuente también la existencia
de discrepancias entre médico y paciente, por la falta de límites
explícitos razonables. A veces nos parece que nos tenemos que pasar el
día negociando con el paciente respecto a que le concedemos o no, con la
percepción de que el paciente tira de un lado y la Administración
sanitaria de otro. Y nosotros en medio.
Una prestación en la que
es frecuente la conflictividad y dificultad de negociación con algunos
pacientes es la Incapacidad Temporal. Cuando las bajas laborales se prolongan
de forma inadecuada es conveniente intentar pactar con el paciente la incorporación
al trabajo cuanto antes. Así, puede ser útil decirle, cuando le
demos un parte de confirmación, que en nuestra opinión ese será
el último y que vaya haciendo vida normal para en unos días darle
el alta. A veces es lógico pactar un día concreto para el alta,
en función de carga de trabajo semanal, turnos, etc (en algunos casos puede
ser mejor dar el alta un martes o miércoles para que la primera semana
de incorporación al trabajo sea más suave, y en otros, puede ser
aconsejable darla un viernes para que se incorpore el lunes). Si el paciente rechaza
el alta sin que nosotros estemos de acuerdo en que siga de baja, es útil
buscar la ayuda y colaboración de la inspección.
f) Cesión
en los aspectos en que no haya posibilidad de acuerdo y consideremos que dicha
cesión implica más beneficios que perjuicios.
Aunque la actitud
negociadora con los pacientes es aconsejable, existen ciertas circunstancias en
que es imposible o muy difícil negociar nada. Debemos intentar mantener
una actitud y un comportamiento honesto y consecuente en nuestro trabajo diario,
pero evitando posturas "numantinas", que en el marco de nuestro sistema
sanitario no suelen llevar a ningún sitio, excepto a la confrontación
con el paciente y al deterioro de la relación médico-paciente. Con
la mayoría de personas es natural llegar a acuerdos razonables, pero debemos
saber "con quién nos jugamos los cuartos". Todos en nuestros
cupos tenemos personas agresivas, irracionales e ilógicas con las que es
difícil pactar nada y con los que frecuentemente nos vemos obligados a
ceder en cosas que no nos parecen bien y que el sistema sanitario deja margen.
En estos casos deberíamos preservar nuestra integridad, física y
mental, asumiendo que determinadas cesiones no tendrían que distorsionarnos
mucho.
Algunas cesiones nos producen intenso malestar (sobretodo las relacionadas
con la utilización abusiva de los diferentes servicios sanitarios). Es
conveniente que seamos conscientes de nuestras reacciones negativas, expresándolas
de la forma más adecuada posible (a menudo a los compañeros), procurando
evitar las actitudes "vengativas" hacia el paciente o el sistema (el
pensamiento e incluso la planificación de algunas "venganzas"
supone con frecuencia hacernos más daño a nosotros mismos que al
paciente). Desgraciadamente, existen circunstancias en que las técnicas
de negociación no tienen mucha cabida y las discrepancias con el paciente
son insalvables.
Toma de decisiones
Es casi el último paso de la fase resolutiva de la entrevista
clínica, la toma de decisiones respecto al problema que nos ocupa, si es
posible de forma compartida. Tras la explicación de nuestras propuestas,
la valoración de las opiniones del paciente, la posible negociación,
hay que decidir qué es lo que nosotros consideramos que se debería
hacer, siempre que sea posible de forma conjunta, entre médico y paciente,
llegando a un compromiso mutuo. Ya vimos al hablar de modelos de relación
y de tipos de pacientes que no todos quieren la misma relación. Existen
pacientes con los que normalmente no es necesario negociar casi nada porque manifiestan
confianza en nosotros y aceptan nuestras recomendaciones casi de forma inmediata
(aún así, siempre es conveniente intentar hacerles partícipes
de nuestras recomendaciones). Con otros será necesario intercambiar más
información y buscar aproximaciones en las decisiones a adoptar hasta que
exista acuerdo.
Plan de seguimiento
Aunque
no siempre es necesario, la finalización de la entrevista clínica
en muchas ocasiones debería establecer un plan de seguimiento y/o de próximas
consultas. Incluso cuando no sea necesario, sería bueno expresarlo (Si
ve que va mejorando no hace falta que vuelva a consultar por este motivo).
Un
aspecto fundamental del plan de seguimiento es la explicación al paciente
de la evolución previsible de su problema: si va a mejorar y solucionarse
en unosdías, si es posible que aparezcan nuevos síntomas, en qué
casos podría ser necesario volver a consultar o acudir a urgencias, posibles
cambios a realizar para adaptarse a nuevas situaciones, cuando tendría
que volver a consultar, etc).
Antes de finalizar la entrevista es conveniente
que nos cercioremos de que el paciente ha entendido bien nuestras explicaciones,
en especial los aspectos relevantes referentes a lo que tiene que hacer o no hacer,
y cómo hacerlo.
En muchos casos es aconsejable dejar la "puerta
abierta", indicándole que acuda a la consulta en caso de que no mejore,
que empeore o que note algún efecto adverso con la medicación, tanto
si le citamos para alguna fecha concreta como si no. Si no tiene que volver por
algún problema a la consulta, no está de más recordarle cuando
convendría que viniera para la realización de alguna de las prácticas
preventivas que puedan estar indicadas en el futuro (vacunación antitetánica,
valoración de factores de riesgo cardiovascular, diagnóstico precoz,
etc).
Las distintas fases de la entrevista clínica y la entrevista
clínica como tal, deben adaptarse a cada situación particular. Si
algo caracteriza al médico general/de familia es la cantidad de situaciones
distintas que debe afrontar cada día, a las que debe dar la respuesta que
precisen con la mayor calidad científica y humana posible. Las habilidades
comunicacionales en entrevista clínica pueden mejorarse, no tanto a través
del aprendizaje de cuestiones más o menos teóricas, como a través
de la autobservación y de una práctica más reflexiva orientada
a detectar nuestras posibles deficiencias y planificando los cambios que consideremos
oportunos, encaminados a mejorar nuestra comunicación con el paciente.
Esto redundará en un beneficio para él y sobretodo para nosotros
mismos.
indice
