ENTREVISTA
E HISTORIA CLÍNICA
Fases
de la entrevista clínica
En relación
a los condicionantes referidos anteriormente, la entrevista clínica podrá
desarrollarse de una u otra forma. No obstante, a efectos didácticos y
entendiendo que la entrevista debe adaptarse a cada situación particular,
normalmente se distinguen dos fases en la entrevista clínica:
-
Fase exploratoria
- Fase resolutiva
En
la primera lo que se pretende es explorar y descubrir los problemas del paciente
como un todo y en la segunda analizarlos y proponer/decidir las posibles soluciones.
Dentro
de estas fases podemos señalar varios pasos como son (Tabla II):
-
Recepción del paciente
- Escucha de su motivo de consulta
- Identificación
de la demanda, del problema o problemas de salud por los que se solicita nuestro
servicio.
- Enunciación del problema/s detectado/s
- Propuesta de
posibles soluciones/ recomendaciones.
- Valorar las opiniones del paciente.
- Toma de decisiones y compromiso por ambas partes
- Plan de seguimiento
Teniendo
en cuenta la continuidad de la relación en Atención Primaria, las
distintas fases de una entrevista clínica en profundidad, cuando se necesiten,
pueden desarrollarse a lo largo de varias consultas, no en una sola.
Estas
fases de la entrevista, como es lógico, no se dan, ni son necesarias, en
todos los encuentros entre médico y paciente. Muchas de nuestras consultas
se deben a trámites más o menos administrativos, problemas de salud
menores que el paciente identifica perfectamente y en los que sólo busca
alivio o tranquilización (catarros, infecciones bucodentales, pequeñas
lesiones dérmicas, traumatismos leves, molestias digestivas, etc), consultas
de seguimiento de diversos problemas simples, consultas de contenido preventivo,
etc.
Actualmente, en la mayoría de consultas de Atención
Primaria no suele darse la carga de ansiedad y preocupación que se ha referido
tradicionalmente para el encuentro entre paciente y médico (preocupación
excesiva respecto a qué es lo que tendré, que me encontraran, como
afectará a mi vida futura, etc), aunque evidentemente sí se da en
otras situaciones. Pero en la mayoría de nuestras consultas la persona
acude tranquilamente al médico, con frecuencia en busca sólo de
algún documento, de algún remedio para algún problema puntual,
a revisión de patología crónica con la que en la mayoría
de las ocasiones se ha acostumbrado a vivir, a realizar alguna práctica
preventiva (un reconocimiento, vacunación, consejos, etc) o simplemente
en busca de tranquilización ante pequeños malestares.
FASE
EXPLORATORIA
Recepción del paciente
Cuando
un paciente entra en la consulta, debería poder sentir que es el centro
de nuestra atención. Y de no ser así, porque aún estemos
ocupados con cosas del paciente anterior o de otro tipo, deberíamos establecer
contacto con él y señalarle que espere un momento, en la consulta
o fuera, de forma atenta ("disculpe un momento que estoy terminando de anotar
unas cosas en la historia clínica del paciente que acabe de salir",
"espere un momento que ahora mismo le atiendo"). Si hay algo que irrita
a las personas es sentirse invisibles y desatendidas. La forma de recibir a los
pacientes está influida por las características organizativas de
la consulta. En los casos en que se dispone de listado de personas citadas convendría
que fueran siendo llamados por su nombre y recibidos con un saludo en la misma
puerta. En caso de que sean los propios pacientes los que de una u otra forma
saben cuando tienen que entrar, es importante que cuando aparezcan por la puerta
para entrar se les mire y salude correctamente. Y si en ese momento por el motivo
que sea no les podemos recibir adecuadamente, les deberíamos decir cortésmente
que se esperen. A todos deberíamos recibirles cordialmente estableciendo
contacto visual con ellos y con un saludo verbal, si es posible diciendo su nombre
(siempre que le sepamos correctamente; cuantas veces por intentar ser más
agradables y cercanos no habremos dicho "Hola Lorenzo, buenos días.
¿Qué tal se encuentra?" y que nos respondan "mm... Bueno...
mi nombre es Leandro, no Lorenzo"). Un gesto amable y sonriente y un "¡Hola,
Buenos Días!" (o Buenas Tardes), cuesta muy poco y es la mejor forma
de iniciar una buena relación. A veces si que cuesta, por el carácter
del médico, su estado de ánimo, su malestar o cansancio por uno
u otro motivo, pero aún así, recibir bien al paciente debería
se el primer signo de nuestra profesionalidad.
Lo normal después
del saludo, en la mayoría de las ocasiones, debería ser invitar
al paciente a sentarse, invitación que ellos pueden aceptar o no dependiendo
del motivo de consulta. Es frecuente que si prevén que van a tardar poco,
rechacen el ofrecimiento ("No gracias, sólo venía a por esta
receta" o "Ya he estado bastante sentado ahí fuera"), al
igual que si sólo quieren enseñarnos alguna lesión cutánea
bien visible ("Venía a que me vea este grano", mientras se acercan
a nuestro lado para enseñarnos una lesión en el dorso de la mano),
o que les exploremos algo muy concreto ("Quería que me mirara este
oído porque parece que me duele"). En pacientes conocidos, que sabemos
más o menos a qué vienen y que suelen rechazar el sentarse puede
no hacerse este ofrecimiento. A veces, el paciente viene a que le realicemos alguna
exploración, o por lo que nos dice, nada más entrar sabemos que
debe ser explorado de una u otra forma; en estos casos, dependiendo de la disponibilidad
de tiempo y de nuestra forma de actuar, puede estar indicado que el paciente pase
a prepararse directamente para su reconocimiento, mientras vamos hablando con
él.
La primera impresión que nos llevamos de las personas cuando
las conocemos, nos influyen mucho en la posterior relación con ellas. La
forma de recibir y tratar a un paciente en caso de que sea nuestro primer encuentro
con él, suele condicionar la posterior relación médico-paciente.
Hay situaciones de desencuentro e incluso enfrentamiento en la primera consulta
con una persona concreta, que no siempre es fácil reconducir. Dichos desencuentros
se deben habitualmente a discrepancias entre lo esperado y lo obtenido, bien por
no haber sido capaces de explicar o comprender lo que se espera del otro o por
no haber obtenido una respuesta previamente esperada.
Escucha del motivo/s
de consulta
Una vez que se ha
recibido al paciente, la labor del médico es preguntar y escuchar el motivo
de consulta. A veces, tras el saludo inicial el paciente refiere directamente
por lo que viene, de una forma definida y clara: "venía a que me haga
esta receta", "a ver si me manda algo para este catarro", "llevo
unos días con un dolor aquí...", "quería que me
haga un volante para que me vea el de los huesos", "mire lo que me ha
salido aquí", etc. Otras veces refieren motivos de consulta más
o menos incomprensibles e indefinidos: "ya ve, que estoy más mala
que mala", "ayer creía que teníamos que ir a urgencias,
porque se me puso una cosa así, pensé que me iba a dar algo",
"que vamos a hacer con estas piernas, es que estoy que no me tengo",
"se me ha puesto una cosa así en la cabeza", "ya ve, con
el andancio", etc. En otras ocasiones, para que el paciente empiece a contarnos
lo que le pasa debemos hacer preguntas abiertas: "¿que le ocurre?",
"¿qué le trae por aquí", "usted me dirá".
Tanto al recibir al paciente como en el desarrollo de la entrevista clínica
es conveniente mantener una actitud cordial, de respeto e interés por el
paciente y lo que le rodea, manteniendo el contacto visual con él, acompañando
gestualmente la comunicación y manteniendo una adecuada distancia interpersonal.
Los pacientes tienen distinta capacidad y habilidad para "narrarse",
para contar lo que les pasa. Existen una serie de técnicas, de apoyo narrativo
que pueden ayudarnos a esclarecer lo que le ocurre al paciente y como lo vive,
así como cosas que debemos evitar.
Técnicas
de apoyo narrativo (Tabla III)
Son técnicas que ayudan al paciente a
describir y aclarar sus vivencias (y a sentirse objeto de interés y comprendido)
y al médico a identificar y entender lo que le ocurre al paciente. Entre
ellas debemos señalar:
- Escucha activa: mostrando interés
y facilitando la explicación de los aspectos que el paciente considere
oportunos, invitándole a seguir, a profundizar en los aspectos que sean
importantes para él.
- Peticiones de aclaraciones: a veces no nos
estamos enterando muy bien de lo que quiere el paciente o de lo que nos está
contando, de la relación que establece entre unos y otros síntomas,
del tiempo de evolución de sus molestias, etc. Lo mejor en esta situación
es pedir que nos aclare lo que consideremos oportuno. Las interrupciones deben
ser de forma educada, disculpándonos de interrumpirle y haciéndolo
con baja reactividad (de forma pausada). El extremo de estas situaciones puede
ser por ejemplo las consultas sucesivas por un determinado problema en que el
paciente inicia el encuentro diciendo "Pues ya ve, que sigo igual" y
nosotros, en vez de pedir aclaraciones concretas explícitas ("¿Qué
es exactamente lo que le ocurría?"), pensando que el paciente puede
sentirse minusvalorado o no reconocido en cuanto a su problema por el que nos
consultó hace sólo unos días decimos "¿Y eso?";
y contesta -"Pues que no se me quita". Este diálogo de sordos
sigue hasta que caemos en la cuenta de qué es lo que le pasaba, por recordarlo
espontáneamente, verlo escrito en la historia clínica o porque el
paciente acaba dándonos las pistas sin que nosotros se las solicitemos
explícitamente (o en algunos casos nos quedamos sin saber lo que ocurría,
finalizando la consulta diciendo que siga unos días igual y ya veremos...).
En la mayoría de consultas por un problema de salud que aún no está
bien definido, es conveniente dejar hablar libremente al paciente un rato (según
la disponibilidad de tiempo y la forma de narración del paciente) y después
solicitar las aclaraciones que consideremos oportunas. Asimismo, en el transcurso
de la entrevista deberemos pedir que nos aclaren todo aquellos que nos parezca
confuso "¿qué quiere decir con que así no puede seguir?",
"¿desde cuándo le empezaron estas molestias?", "¿por
qué dice que le sientan mal estas pastillas?", "¿a qué
se refiere cuando dice que se le va la cabeza?", etc).
- Menú
de sugerencias: es una forma de petición de aclaraciones, de forma restringida.
Si el paciente no se expresa bien libremente o para pedir aclaraciones sin preguntas
abiertas del todo (en general son desaconsejables las preguntas cerradas), debemos
hacer preguntas en las que puedan ser varias las respuestas y se las enunciamos
en la pregunta: "¿la tos es seca o con flemas?", "¿tiene
más dolor por la noche o por el día, en reposo o cuando está
moviéndose?", "¿cuándo tiene más dificultad
para conciliar el sueño, a primera hora cuando se acuesta o cuando ya ha
dormido unas horas?".
- Manifestaciones de sintonía (respuestas
en espejo): referidas a las manifestaciones del médico que indican una
sintonía con las expresiones y sentimientos del paciente, como por ejemplo
sonreír cuando sonríe, manifestar preocupación cuando él
la expresa, mostrar alegría y optimismo cuando el paciente se muestra animado,
etc.
- Resúmenes de lo que el paciente nos ha expresado, intentando
estructurar bien la información destacando los aspectos más importantes,
solicitando posteriormente la ratificación por parte del paciente de lo
que nosotros hemos interpretado. En una consulta por presumible lipotimia que
el paciente puede narrar de forma prolija y preocupada, podríamos resumirla
más o menos así "O sea que desde hace una semana ha presentado
tres episodios de mareo en distintas situaciones sin llegar a caerse al suelo
ni perder el conocimiento, que se nota cuando le van a dar porque tiene sensación
de debilidad, de que se le nubla la vista, suda y le falta el aire, y se le han
pasado después de unos minutos tras sentarse o tumbarse. No le había
pasado antes y no se ha acompañado de otros síntomas. Y está
muy preocupado por ello ¿de acuerdo? o ¿no es así?".
En caso de desacuerdo, es el momento de pedir aclaraciones o que el paciente nos
amplíe la información.
- Poner palabras a las expresiones
emocionales. Si un paciente interrumpe su narración al llegar a determinados
momentos o situaciones, por esbozar un sollozo, de forma pausada y poco reactiva,
podemos expresar verbalmente el que entendemos que eso la genera un gran sufrimiento;
o cuando en la movilización o exploración de una zona se produce
un gesto o expresión de dolor, verbalizar nosotros ("Así que
aquí es donde más le duele", "este movimiento es el que
más le cuesta hacer ¿no?)". Otras veces manifestaremos lo que
percibimos respecto a las emociones del paciente ("últimamente le
veo más decaído...").
- Utilizar el lenguaje del paciente,
adaptándonos a sus formas de expresión y evitando la utilización
de la jerga médica. Una peculiaridad relacionada con esta habilidad es
la del uso y comprensión de algunas de las expresiones que están
muy arraigadas en algunas poblaciones para manifestar diversos síntomas,
molestias o padecimientos ("rilera" para referirse a los escalofríos
y temblor relacionados con la fiebre, "ajigorao" para manifestar cierto
nerviosismo relacionado con el estrés y el agobio, "me duele el cuerpo"
para referirse a la lumbalgia, etc).
- Respetar los silencios. Aunque pueda
parecer que no es propiamente una técnica de apoyo narrativo, respetar
los silencios y los tiempos que marca el paciente en su comunicación es
fundamental para facilitar la expresión de las distintas vivencias y sentimientos.
Y a veces un silencio expresa más que mil palabras, por parte del paciente
y también del médico.
Cosas
que debemos evitar durante la entrevista (Tabla IV)
- No tener contacto
visual con el paciente, no llegar a mirarle a los ojos. A través de la
mirada podemos decirnos tantas cosas... Mirarse, a veces es quizá la mejor
forma de comunicación humana.
- Estar ocupados en otras cosas, hecho
que produce en el paciente la sensación de que no merece nuestra atención,
de que consideramos que tenemos otras tareas más importantes que hacer.
-
Escribir, leer informes mientras nos hablan, sin prestar atención a lo
que nos están diciendo. Al cumplimentar algunos volantes o papeles que
no requieren de forma especial nuestra atención, dependiendo de nuestra
habilidad, del paciente y de lo que nos esté diciendo, si podríamos
mantener una relativa comunicación verbal con él, siempre que no
sea de aspectos importantes o relevantes.
- Interrumpir el desarrollo
de la consulta por motivos que no sean importantes, como ocurre en algunas ocasiones
con relativa frecuencia para hablar por teléfono innecesariamente, admitir
interrupciones de la consulta por motivos no justificados, etc. En algunos casos
es frecuente recibir llamadas telefónicas de todo tipo, la entrada en la
consulta de otros compañeros, enfermeras o personal auxiliar que interrumpen
innecesariamente y de forma contraproducente el desarrollo de la consulta. Todas
estas situaciones reflejan un desorden en la organización de la consulta
y deberían ser evitadas en la medida de lo posible.
- Realizar muestras
de hostilidad hacia el paciente, por alguna situación concreta de la consulta
actual, o por una mala relación previa e incluso por rechazo del paciente.
Lo que nos parezca mal, de forma razonable respecto a un paciente, deberíamos
de ser capaces de expresárselo de forma correcta, sin hostilidad ni agresividad
y con baja reactividad. Una de las circunstancias que más malestar y hostilidad
nos genera es la utilización abusiva de los servicios sanitarios, especialmente
la solicitud de avisos domiciliarios presumiblemente injustificados, sobre todo
en horario de urgencia; en estos casos, máxime si no conocemos previamente
a la persona que reclama nuestra atención, hay que ser especialmente cautos
en la relación con el paciente. La falta de límites en nuestro sistema
conlleva frecuentes desencuentros médico-paciente por exceso de expectativas
y consideración de derechos por parte del segundo (y también por
falta de aceptación y adaptación del primero a las nuevas "reglas
de juego").
- Ser impersonal y distante, actitud que a veces utilizamos
como forma de refugiarnos de una excesiva involucración con los problemas
del paciente. Otras veces refleja una forma de ser, una dificultad en la relación
cercana con los demás.
- Emplear jerga técnica que puede
dificultar la comprensión del paciente y que a veces utilizamos para intentar
marcar nuestro conocimiento o superioridad. Es necesario explicar a los pacientes
las cosas de tal forma que las entiendan. Esto dependerá mucho de su nivel
cultural (no sólo educativo) y de sus peculiaridades. A veces a nosotros
nos es difícil explicar las cosas sin utilizar nuestra propia jerga y no
siempre es fácil reproducir lo que querríamos decir con las palabras
que puedan entender algunos pacientes. El uso por nuestra parte de la jerga técnica
a veces es la forma de acabar con una petición de aclaraciones que consideramos
excesiva. Al margen de las explicaciones que nosotros damos, es frecuente que
el paciente haga una "traducción" de lo que le ocurre, a menudo
bastante libre, a su propio lenguaje.
- Ignorar sus preguntas, por desinterés,
desconocimiento de las respuestas, cansancio o percibirlas superfluas e intrascendentes.
Aunque a veces también es porque hemos dado respuesta en repetidas ocasiones
a las mismas preguntas o porque en determinadas situaciones preferimos no darnos
por enterados de algunas preguntas o comentarios del paciente.
- No dar
explicaciones. Hoy día muchos pacientes quieren que les expliquemos todo
y con la mayor claridad posible, no sólo de nuestra impresión diagnóstica
sino del motivo de sus problemas, su pronóstico, tratamiento, las actuaciones
que van a tener que realizar, etc. Pero esto no siempre es así. Hay pacientes
que no desean muchas explicaciones y en éste caso no deberíamos
forzarles a recibirlas.
- Hacer la mayoría de preguntas cerradas,
lo que limita la expresión del paciente, induciendo un tipo de respuestas
que aunque a veces a nosotros nos es útil, puede hacer sentirse al paciente
como si estuviera rellenando un cuestionario (y lo peor es que a veces es así,
que tenemos que cumplimentar una "planilla" con sus respuestas) Son
ejemplo de preguntas cerradas: "¿arranca al toser?", ¿le
duele de forma continua?", "¿le molesta más al bajar las
escaleras?", en vez de "¿cómo es la tos, se acompaña
de algo más?", "¿cómo es el dolor?", "¿en
qué situaciones tiene más molestias?").
- No prestar
atención a lo que nos narra. Aparte del desinterés que refleja,
puede ponernos en situaciones incómodas como estar preguntando posteriormente
por cosas que ya nos han dicho (por ejemplo, cuando un paciente inicia su narración
del motivo de consulta diciéndonos que le duele la cabeza, ha tenido fiebre
y mucha tos y al rato le preguntamos si tiene tos o le ha subido la temperatura,
situaciones que suelen motivar expresiones de desagrado del paciente "Si
ya le he dicho que lo que más me molestaba es la tos y que ayer tuve treinta
y nueve") y puede dificultar la correcta identificación del problema,
paso imprescindible para poder abordar adecuadamente las soluciones.
-
Restarle importancia a sus problemas de forma despectiva, situación distinta
a cuando les restamos importancia para tranquilizar al paciente, pero reconociendo
sus problemas y sufrimiento.
- Forzar al paciente a abordar temas que
no quiere. Las personas no siempre estamos en disposición de hablar de
cosas que nos afectan. En ocasiones podemos saber o sospechar que determinadas
situaciones están afectando la salud de nuestros pacientes, pero observamos
en ellos un rechazo a abordarlos e incluso una actitud de negación respecto
a información que nos han facilitado o hemos obtenido de una u otra forma
previamente. En estas circunstancias debemos saber respetar la actitud del paciente,
salvo que veamos que puede ser muy contraproducente para él. En una relación
de continuidad, casi seguro que habrá un momento en que la hija quiera
abordar el tema, por decisión propia.
Identificación
del problema/s
A partir de lo que el paciente nos cuenta,
habiendo utilizado en mayor o menor medida las técnicas de apoyo narrativo,
de las respuestas a nuestras preguntas, de la observación y exploración,
nos hacemos una idea del problema por el que se consulta, que no siempre coincide
con el motivo de consulta expresado por el paciente. En ocasiones se nos consulta
por motivos más o menos banales y habituales y tras una entrevista clínica
detectamos que en realidad el principal problema es otro, identificado por el
paciente previamente o no. En las últimas semanas, un hombre de 50 años
acudió varias veces a la consulta con problemas de garganta, dispepsia,
alteraciones del sueño, todo muy inespecífico, hasta que vi que
el motivo era establecer una cierta relación de confianza conmigo para
plantearme el problema que realmente le preocupaba desde el principio, una disfunción
eréctil con importante repercusión personal y conyugal.
En
relación al problema/s por el que se nos consulta el médico debe
contar con unas habilidades para identificar y abordar (Tabla V):
- El núcleo
del problema
- La relación del paciente con su problema
- La relación
e influencia con el contexto social
Identificación
del núcleo del problema
Después de que el paciente nos halla
expresado el motivo de consulta, narrado de una u otro forma su situación
y que nosotros hallamos hecho las aclaraciones necesarias, debemos tener respuesta
para las preguntas referidas a:
- ¿Qué le ocurre? (y ¿cómo?,
¿dónde?, ¿cuándo?)
- ¿Desde cuándo?
-
¿A qué lo atribuye?
- Factores con los que se asocia
- Factores
con los que se alivia o empeora
Dependiendo del problema estas preguntas
van a tener una u otra respuesta y en función de ellas nosotros vamos a
hacernos una composición de lugar y poder iniciar las actuaciones que consideremos
más oportunas (explicación al paciente, exploraciones, pruebas complementarias,
derivaciones, pautas terapéuticas, seguimiento, aplicación de medidas
preventivas, etc).
En muchas de las consultas actuales no podemos hablar
de "identificación del problema" como tal, dado que nuestra actividad
no sólo está encaminada a identificar los problemas de salud propiamente
dichos (síntomas, signos, enfermedades, discapacidades, disfunciones, etc)
sino a realizar visitas de seguimiento, actividades preventivas, trámites
administrativos, etc. En las visitas de seguimiento por problemas crónicos,
el problema está identificado (ej. las revisiones de un paciente con diabetes,
o HTA, o artrosis, etc); en el seguimiento de algunos padecimientos aún
no "catalogados" las visitas suelen estar orientadas a su clarificación
(ej. el paciente con astenia al que se le han solicitado unos análisis
y acude a por su resultado). En las visitas de carácter preventivo, como
pueden ser las de reconocimiento del niño sano, las vacunaciones, el estudio
de factores de riesgo cardiovascular, el cribado de algunos tumores, el consejo
para el abandono de hábitos tóxicos, la detección de problemas
sensoriales en el anciano, etc la razón de consulta es clara y no hay en
principio "problema" que identificar. Aún así, en toda
consulta (en función de los aspectos organizativos de la misma) debemos
estar predispuestos a identificar los problemas que puedan afectar al paciente,
al igual que debemos estarlo para ofertar o realizar los cuidados anticipatorios
que puedan ser aconsejables en cada individuo en particular.
Relación
del paciente con su problema
Además de la identificación
del "núcleo del problema", dependiendo de la importancia del
mismo y su repercusión sobre el individuo, hemos de identificar algunos
cuestiones relativas a la relación del paciente con el problema que le
afecta, explorando los siguientes aspectos:
- Creencias del paciente respecto
a lo que le ocurre (¿qué piensa usted de lo que le pasa, de sus
molestias o síntomas?, ¿qué conocimientos, tiene respecto
a su enfermedad?, ¿a que cree que se debe su problema?, ¿como piensa
que puede solucionarse?).
- Preocupaciones sobre lo que le puede pasar
(¿qué le preocupa respecto a su enfermedad, sintomatología
o problema?, ¿qué temores o miedos tiene en relación al futuro?,
¿qué dificultades va a tener para realizar sus actividades?, ¿qué
proyectos se van a ver interrumpidos?). En general serán expresión
del temor al sufrimiento, al deterioro personal, a la pérdida de autonomía
y de relaciones, a ser una carga para los demás, a la muerte. Este aspecto,
que es necesario abordar frecuentemente, es uno de los que en algunos pacientes,
con el tiempo, más puede desesperar al médico, especialmente en
aquellas personas que a lo largo de los años no hacen más que manifestar
temores, habitualmente infundados, de forma constante y repetida ("a ver
sí..."), y que a pesar de aclararlos, dejar que se expresen e intentar
canalizarlos se repiten periódicamente de forma constante casi sin cambios
(Ej, el paciente con cefaleas estudiadas en varias ocasiones y que casi cada año
o menos quiere que le hagan un escáner para descartar un tumor, el paciente
con lumbalgias de repetición que pretende un día sí y otro
también que le hagan una radiografía e incluso una resonancia, etc).
En algunos casos, toda la preocupación es aliviada por la realización
de una prueba complementaria (análisis, radiografía, ECG, etc) y
no por nuestras explicaciones. En estos pacientes, no es infrecuente que la tranquilización
sólo sea pasajera, reproduciéndose de forma recidivante la situación
(tal podría ser el caso de la persona que se encuentra cansada y aunque
no observemos nada relevante, sólo se queda tranquila con un hemograma
que descarte la presencia de una anemia). Para aliviar o relativizar un poco estas
preocupaciones infundadas, yo suelo decirles a mis pacientes que el riesgo de
que les pase algo grave es superior en el trayecto que tienen que recorrer hasta
realizarse una prueba o acudir al especialista, por sufrir un accidente, que lo
que creo les podría pasar por la evolución de su padecimiento por
el que tanto se preocupan. Pero con los comentarios respecto a la desdramatización
de lo que les preocupa, siempre corremos el riesgo de que realmente tengan una
mala evolución, por lo que hay que hacerlo con respeto y con el ánimo
de quitar temores, no de ridiculizar sentimientos. A veces cuando a una persona
le decimos que no se preocupe por su dispepsia, nos puede decir "si, eso
es lo que le dijeron a una vecina de mi cuñada y al final lo que tenía
era un cáncer". A algunos pacientes es realmente difícil tranquilizarles
y tendremos que resignarnos a atenderles con sus preocupaciones sin límites.
-
Expectativas que tiene en relación a su problema (¿cómo espera
ser atendido?", ¿cuál piensa que va a ser su evolución?,
¿cómo va a repercutir en su vida?).
- Soluciones intentadas
para resolverlo o aliviarlo (¿qué ha hecho para afrontar el problema,
para solucionarlo o paliarlo?, ¿ha tomado ya alguna medicina?, ¿ha
sido visto por este motivo previamente?)
Relación
e influencia con el contexto social
Por último, en los casos en
que pueda estar indicado, hay que valorar la relación entre el problema
del paciente y su contexto social. Debemos identificar como influyen y cómo
van a verse afectadas:
- Las relaciones sociales del paciente, cómo
éstas influyen en la evolución de la enfermedad y cómo la
enfermedad influye en las relaciones sociales.
- Los acontecimientos vitales.
Con frecuencia la preocupación de los pacientes tienen que ver con la posible
dificultad para asistir o atender diversos acontecimientos importantes en su vida
como pueden ser celebraciones familiares, eventos más o menos importantes,
etc.
- La vida cotidiana. Es importante preguntar a los pacientes como
afecta su padecimiento a su vida cotidiana, en que medida influye en el desarrollo
de sus actividades habituales.
En relación a la identificación
del problema no es conveniente hacer diagnósticos de presunción
prematuros (a veces nada más oír uno de los síntomas del
paciente decimos "lo que tiene es un catarro", "sus molestias se
deben a la artrosis", "eso es por las cervicales"), ni dar seguridades
tempranas respecto a la evolución del problema, a menudo con la buena intención
de no preocupar al paciente ("Ya verá como ese bulto en el pecho no
es nada", "Seguro que en un par de días con este tratamiento
se va a encontrar mucho mejor", "Ese dolor no puede ser del corazón,
sería muy distinto", etc). En ocasiones es el propio paciente el que
ya viene diciendo lo que le pasa, con el diagnóstico hecho, pero antes
de confirmarlo o descartarlo normalmente debemos seguir unos pasos.
Para
identificar el problema del paciente, además de la anamnesis a menudo es
necesario realizar una exploración física.
Exploración
física
Hasta ahora, nos hemos centrado principalmente en la anamnesis,
en la comunicación verbal con el paciente. A través de ella normalmente
realizamos una orientación diagnóstica que con frecuencia precisa
de la realización de algunas actividades para su confirmación. Entre
estas actividades, la más frecuente es la exploración física
del paciente. Antes de pasar a ella es conveniente preguntar si existe algún
otro problema que nos quiera contar, para evitar el tan molesto "ya que ..."
("ya que estoy aquí", "ya que me está mirando esto
o aquello", "ahora que me acuerdo", "ah, de paso míreme
o hágame tal o cual cosa", o lo que es peor aún o al menos
a mi me sienta bastante mal, una vez que por ejemplo hemos mirado los ojos a un
paciente porque le molestan y nos hemos sentado nos dice "y esta rodilla
qué le parece" y nos volvemos a levantar a explorársela, y
después de volvernos a sentar nos dice "ah¡, si no le importa,
me puede mirar este pie, que no sé si tengo un callo o qué").
Cuando nos levantemos para explorar a un paciente deberíamos saber más
o menos que es todo lo que le debemos explorar.
En
muchos casos la exploración no conlleva ningún problema pero es
conveniente seguir una serie de consejos (Tabla VI):
- Explicar lo que
se va a hacer y por qué.
- Decir si le va a causar alguna molestia y
de qué tipo.
- Indicarle cómo se debe preparar (qué ropa
quitarse, cómo colocarse, dónde se le va a mirar, si tiene que tumbarse
en la camilla o no, etc).
- Respetar el pudor del paciente, siendo cautos especialmente
con su desnudez y con la exploración de las zonas genitales y anales. A
veces debemos dejar para otra ocasión la exploración del paciente
si percibimos que "no viene preparado" (psicológicamente o lo
que es más frecuente, en el aspecto físico, sobre todo por falta
de aseo, que puede llegar a incomodar mucho al paciente... y al médico).
Un
tema que a veces es cuestionable es el de las exploraciones "de complacencia",
refiriéndonos a aquella que realizamos, no por considerarlas necesarias
sino porque creemos que el paciente espera que se le realicen o pensando que se
sentirá más satisfecho. ¿Cuántas veces auscultamos
a un paciente con infección respiratoria alta sabiendo que no vamos a encontrar
nada anómalo, (e incluso sin prestar ninguna atención), o tomamos
la tensión ante los motivos de consulta más anodinos, o palpamos
el cuello por molestias inespecíficas de esa zona, no esperando encontrar
nada? Posiblemente, además de pretender la mayor satisfacción del
paciente y de la realización de un ritual que tenemos más o menos
establecido ante los distintos motivos de consulta, seamos conscientes de que
la observación y/o palpación del paciente supone una forma de aproximarnos
a él, de tener un mayor contacto físico, que normalmente es bien
valorado. Si hay algo que les siente mal a muchos de los que nos consultan es
la sensación de que "ni se les ha mirado" (a pesar de que hayamos
sido capaces de hacer un buen diagnóstico sólo por la anamnesis
y hayamos adoptado correctamente las medidas oportunas).
Al
final de esta fase, deben haberse explorado principalmente el núcleo del
problema, los factores asociados, las ideas del paciente, sus preocupaciones,
expectativas y repercusiones y si es posible aprovechar para atender otros problemas
que precisen de seguimiento, atender a los factores de riesgo y favorecer la participación
del paciente en todo el proceso. Asimismo, si se puede, es aconsejable interesarnos,
en alguna medida, por otros problemas que le estén afectando al individuo
o sus allegados (d esde "¿cómo van las obras de su nueva casa?"
ó "¿qué tal está su nieto de la gastroenteritis"?)
o por temas más o menos intrascendentes que muestran un interés
por él y lo que le rodea. Muchos de nosotros tenemos la percepción
positiva de que no sólo es bueno interesarse por otros aspectos de la vida
de nuestros pacientes, sino que incluso en ocasiones es bueno desviar la atención
hacia cuestiones no relacionadas con sus quejas y padecimientos (el otro día
fui a ver a una mujer muy quejosa a su casa, por problemas osteoarticulares, y
a partir de un comentario que hice sobre lo bonitos que tenía los tiestos,
la visita se convirtió en un encuentro agradable en el que hablamos de
cosas más interesantes que sus interminables quejas, ya valoradas en múltiples
ocasiones).
Las fases relatadas anteriormente pueden desarrollarse en una
sola visita o en varias, dependiendo principalmente del problema, las características
del paciente, su posibilidad de que nos visitemos con más o menos facilidad
y las características organizativas de la consulta. Frecuentemente se aborda
el núcleo del problema en la primera consulta y según la importancia
del mismo y su evolución se adentra uno en las vivencias, repercusiones,
etc. en sucesivas encuentros. En muchas de las consultas difícilmente podría
entenderse por parte de los profesionales ni de los pacientes que se abordaran
en profundidad estos últimos aspectos (ej, en consultas menores por una
conjuntivitis, un catarro de vías altas, una alteración digestiva
pasajera, un dolor osteomuscular de corta duración, etc).
A nuestras
consultas no sólo acude gente con problemas en busca de soluciones, sino
que a veces supone un entretenimiento. Lo observamos, por ejemplo, cuando a un
paciente que acude a por una receta le decimos que si le hacemos ya otra que está
tomando también y nos dice que no, que así viene pasado mañana
y se da un paseo y se distrae... Todos tenemos pacientes a los que parece que
les gusta de forma especial acudir a la consulta o al centro de salud, actividad
que se ha convertido en un hábito para ellos, siendo frecuentemente único
lugar en el que establecen relaciones directas con otras personas.
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