ENTREVISTA
E HISTORIA CLÍNICA
Condicionantes
de la entrevista clínica
Múltiples
son los factores que condicionan la entrevista clínica, entre los que debemos
destacar los relacionados con:
-
El paciente
- El médico
- La relación médico-paciente
previa
- El motivo de consulta
- La sociedad
- Las características
del sistema sanitario
El paciente
Las
características del paciente es uno de los principales condicionantes de
la entrevista clínica. Existen situaciones clínicas especiales en
que es muy difícil comunicarse con un paciente, como puede ser el caso
de personas con deterioro cognitivo, algunas alteraciones neurológicas
y mentales u otras. En los extremos de edad también se ve dificultada la
comunicación. Cada vez es más frecuente la presencia de inmigrantes
de distintas nacionalidades y culturas, con los que es frecuente que existan dificultades
en la entrevista clínica, no sólo por la diferencia del lenguaje
sino también, y sobre todo, por las diferencias culturales en la concepción
de la enfermedad y la vida en general. Y también hay personas con las que
nos es muy difícil comunicarnos y entendernos, sin que existan los factores
anteriores.
Pero con la mayoría de personas que vemos en la consulta
sí es posible mantener una comunicación eficaz (sin duda para algún
compañero que trabaje en zonas especiales o que él/ella sea especial
esto le puede parecer falso). No obstante, no todos los pacientes son iguales
ni tienen ni quieren una relación uniforme con el médico. En un
estudio realizado en cuatro países europeos en el año 2000 (estudio
PACE), se analizó las características de los pacientes y de su relación
con el médico. A partir de la respuesta a diversas preguntas y opiniones,
se establecieron cuatro tipo de pacientes: a) Involucrado, refiriéndose
a la persona que mantiene una relación de involucración, de intercambio
de información igualitaria con el médico y que tiene un papel activo
en la entrevista (con frecuencia manifiestan que el médico en cierta medida
hace lo que a ellos les parece bien); b) Deferente, paciente que ve al médico
como el "experto", el que sabe lo que es bueno para el y tiende a respetar
sus opiniones y recomendaciones sin apenas discusión; c) Ignorado, aquel
que se siente ignorado por su médico, que percibe que no le hacen caso
(lo que con frecuencia lleva a exagerar los síntomas para ganarse la atención
o para conseguir lo que quiere) y d) Crítico, paciente que mantiene una
actitud crítica y negativa hacia el médico, no considerándole
como un experto, manifestando cierto rechazo. Los pacientes que no pudieron ser
clasificados claramente en ninguno de los tipos anteriores, se incluyeron en el
apartado "no clasificados". En la Tabla I se recoge el porcentaje de
pacientes de cada tipo entre los 2400 adultos entrevistados a nivel de los cuatro
países estudiados (Alemania, Francia, Italia y España) y a nivel
nacional. Según este estudio, en España el tipo de paciente más
frecuente sería el "no clasificado" (32 por ciento), seguido
del "deferente" (26 por ciento), con bastante diferencia respecto a
los otros países europeos, en que globalmente el paciente más frecuente
sería el "involucrado". No todos los pacientes necesitan lo mismo
ni quieren la misma relación. El paciente "involucrado" quiere
un trato más igualitario y ser partícipe de las decisiones, se identificaría
bien con el modelo de relación "centrada en el paciente". En
cambio, el paciente "deferente" preferiría dejar en manos del
médico las decisiones, identificándose más con un modelo
"paternalista". Los médicos deberíamos ser capaces de
adaptarnos a cada tipo de paciente.
Esta tipología sin duda no
es completamente estable. El paciente involucrado en relación a un proceso
infeccioso relativamente banal ("prefiero que me mande este fármaco,
que es el que mejor me va"), puede convertirse en un paciente deferente ante
un proceso grave que amenace su vida ("estoy en sus manos, dígame
lo que tengo que hacer"), en sentirse "ignorado" en una determinada
consulta ("no me hizo ni caso, es que ni me miró") o tener una
actitud crítica ante determinados encuentros con el médico ("me
mandó esta prueba, pero no se para qué , si ya me la hicieron y
no dio nada").
El médico
Como
pacientes, médicos hay de todo. En relación a la tipología
de pacientes descrita anteriormente, existiría una cierta relación
en espejo con cada tipo de paciente, independientemente del tipo de médico.
Con el paciente involucrado tendemos a ser nosotros también involucrados,
exponer las alternativas diagnóstico- terapéuticas, tomar las decisiones
compartidas. Con el deferente, normalmente adoptamos una postura en cierta medida
paternalista, sintiendo qué es lo que quiere el paciente. Con el paciente
que se siente ignorado es frecuente que le hagamos poco caso o no se lo demostremos,
Y con el crítico solemos tener una actitud de cautela y distancia.
Al
margen del tipo de paciente con el que nos relacionamos, es cierto que hay médicos
que tienen una actitud en la relación más paternalista y otros más
cercanos al modelo de "centrado en el paciente".
En el encuentro
con el paciente el médico necesita una serie de habilidades, especialmente
sobre el contexto, el problema y de comunicación.
Las habilidades
en la entrevista clínica no son uniformes entre los sanitarios. Para algunos
la relación con la mayoría de pacientes es fluida, productiva y
enriquecedora y para otros suele ser un motivo de preocupación y desencuentro.
En ello, a parte de la personalidad, influye en gran medida la profesionalidad,
el estado anímico y determinadas características estructurales del
sistema sanitario.
La relación
médico-paciente previa
La relación médico-paciente
previa es uno de los elementos que más condiciona la entrevista clínica.
Hay pacientes con los que nos llevamos mal, e incluso con los que se producen
muestras de desagrado, por parte del médico o del paciente, o mutuamente,
desde el inicio del encuentro. En la mayoría de los casos normalmente la
relación previa es buena o al menos, no es mala y el encuentro es fluído
en función del motivo de consulta.
La continuidad de la atención
en medicina general/de familia normalmente es un buen aliado de la relación
médico-paciente. Desgraciadamente, en algunos ámbitos dicha continuidad
se ve entorpecida por los frecuentes cambios de médico y en otros es la
población la que por cambio de residencia se ve obligada a cambiar de médico.
El
conocimiento previo entre médico y paciente y más aún, el
conocimiento por parte del médico de la familia y el medio en el que se
desenvuelve el paciente, tiende a simplificar muchos de los componentes de la
entrevista clínica.
Cuando no ha habido relación previa entre
médico y paciente, el primer encuentro normalmente es crucial y condiciona
en gran medida la relación posterior. Por ello, deberíamos hacer
un esfuerzo para que en la primera consulta con una persona con la que no hemos
tenido contacto previo se establezcan unas buenas bases de relación. Además
de ocuparnos de su motivo de consulta más o menos concreto, es aconsejable
en ese momento o posteriormente con más calma, abrir la historia clínica,
preguntando al paciente con interés (no sólo por rellenar una "ficha")
por su lugar de nacimiento, trabajo, situación y antecedentes familiares
y personales, etc. Mostrar interés por aspectos relacionados e incluso
ajenos a los estrictamente vinculados con el problema que le ha llevado a consultar
suele ser útil, no sólo en consulta normal sino en la atención
continuada y de urgencias. Las personas agradecemos que se interesen por nosotros.
El motivo de consulta
La
entrevista clínica debe adaptarse a la situación y al motivo de
consulta principal del paciente. Como es lógico, no es lo mismo el abordaje
y la relación que estableceremos con el paciente que acude a consulta por
estar acatarrado que con el que tiene un vértigo o el que se presenta a
nosotros diciendo que "así no puedo seguir" porque tiene una
dificultad motora para el desempeño de sus tareas habituales. Hay consultas
en las que nos centraremos sólo en el motivo principal de consulta manifestado
y otras en las que habrá que abordar creencias, sentimientos, expectativas,
etc. Problemas que se darán por concluida su atención en una sola
visita y problemas que iremos abordando en múltiples y sucesivas consultas.
La
sociedad
Las características de la sociedad en la que trabajamos
condiciona la forma de relación. Nuestra sociedad tiene unas determinadas
características demográficas y sociológicas y una morbimortalidad
concreta. Pero las características que más influyen actualmente
en la relación médico paciente, en especial a nivel de Atención
Primaria, son las relacionadas con lo que se ha dado en llamar la "sociedad
del bienestar", caracterizada por un rechazo no sólo a la enfermedad
sino también a las pequeñas molestias, la urgencia por sentirse
bien ante cualquier molestia, la inaceptación de la enfermedad y la muerte,
la preponderancia de lo individual frente a lo colectivo, la exigencia de soluciones
inmediatas a terceros, el temor ante la enfermedad y la muerte, e incluso, ante
la vida), etc. Nuestras consultas están llenas de sanos preocupados, en
las que nuestra principal labor es tranquilizarles, aunque cada día tendemos
menos a tolerar la incertidumbre que el paciente nos transmite y que ellos no
toleran. La medicalización de la sociedad es un hecho en el que influyen
múltiples intereses; los médicos de Atención Primaria, que
estamos como "puerta de entrada" al sistema lo vivimos y sufrimos de
forma especial e influye con frecuencia de forma importante en el desarrollo de
la entrevista.
Las características
del sistema sanitario
Las características estructurales y
organizativas del sistema sanitario en el que desempeñamos nuestra función
también influye en el encuentro médico-paciente. La disponibilidad
de instalaciones y equipamientos y de personal sanitario condicionan el tipo de
atención que puede prestarse. Algunos aspectos como la gratuidad de los
servicios en el momento de su consumo (el "coste cero" de la mayoría
de las prestaciones), la accesibilidad, la masificación de las consultas,
la falta de tiempo de los profesionales, la forma de citación, los tiempos
de espera influyen en múltiples ocasiones de forma decisiva en el desarrollo
de la entrevista clínica. Al igual que lo hacen las limitaciones y presiones
de mayor o menor importancia que se nos hace desde la administración sanitaria
u otros estamentos e instituciones.
El tiempo de consulta
El
tiempo de la entrevista aconsejado en cada caso va a estar en función de:
-
El problema de salud a atender.
- Las características del paciente.
-
Las características del médico.
- El contexto en el que se realiza.
Por
ello es muy difícil establecer unos tiempos concretos. Hay médicos
con un estilo más rápido de consulta y otros más lento. Pacientes
que centran muy bien su problemática y circunstancias y otros con importantes
dificultades de expresión. Existen motivos de consulta que se atienden
en un par de minutos y otros que precisan mucho más tiempo. Consultas que
se resuelven en un sólo encuentro y otras que precisan de varios encuentros
hasta identificar el problema y atenderlo adecuadamente (a veces durante toda
la vida).
La continuidad influye en el tiempo de la entrevista, a veces
acortándola por el conocimiento previo del paciente y su entorno, pero
en ocasiones alargándole por la mayor confianza y margen para comentar
múltiples aspectos de la vida diaria. El tiempo de consulta también
se relaciona con la frecuentación. En España, el tiempo de consulta
es bajo en relación a otros países de nuestro entorno, pero la frecuentación
es mayor, por lo que el tiempo medio dedicado a cada persona anualmente quizá
no sea muy distinto del de otros países.
La población asignada
a cada médico de cabecera en España es muy variable. La carga de
trabajo del profesional está muy condicionada por la población que
tiene asignada y sus características, influyendo en el tiempo que podrán
durar los diferentes encuentros. En nuestro país, el tiempo medio por consulta
es de 6-7 minutos, existiendo un movimiento estructurado que reclama los 10 minutos
por consulta. La comparación con otros lugares de nuestro entorno es difícil
por las diferencias de contexto, referidas principalmente a la población
asignada, la accesibilidad de los servicios, la continuidad, la frecuentación,
la organización de la consulta de enfermería, la capacidad resolutiva
de la Atención Primaria, etc. La mayoría de consultas de Atención
Primaria pueden ser resueltas satisfactoriamente en unos pocos minutos, sobre
todo si tenemos conocimiento previo del paciente. Pero la falta de tiempo (y su
sensación) para dedicarlo a algunos pacientes que lo necesitan es algo
que influye muy negativamente en el médico, en el paciente y en su relación.
Lo ideal sería poder dedicar a cada paciente el tiempo que necesite
en cada momento y lugar determinado, según su problemática. Para
ello, tendríamos que contar con los medios necesarios y la capacidad de
organizar la consulta según las necesidades y no sobrepasar determinados
límites de población asignada (teniendo en cuenta no sólo
su número sino aspectos como edad, dispersión, morbimortalidad,
factores socioculturales, etc).
En la encuesta de satisfacción
de usuarios de Atención Primaria del Insalud, más del 95 por ciento
de los entrevistados consideró a su médico amable y eficaz y opinaron
que se les dedicó todo el tiempo necesario en la consulta. Las habilidades
comunicativas del médico en dicha encuesta salen muy bien paradas, ya que
el 97 por ciento asegura que su médico le deja hablar y le escucha, el
96 por ciento que le explica todas sus dudas y el 93 por ciento que recibe todo
tipo de explicaciones sobre los medicamentos. Quizá a los propios profesionales
estos resultados nos parezcan excesivos, pero son los que son, con frecuencia,
utilizados por la propia Administración para desestimar algunas de las
propuestas orientadas a aumentar el tiempo de consulta.
indice
