GARANTÍA
DE CALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
¿COMO
EVALUAMOS? EL CICLO DE MEJORA DE LA CALIDAD
Cualquier
profesional de la salud puede mejorar la calidad de los servicios que presta.
Lo primero y principal para hacerlo es proponérselo, y después conocer
la metodología a seguir, que como veremos, es sencilla y además
está validada. Debemos partir de unos criterios mínimos para poner
en marcha actividades de mejora, buscando el apoyo de los profesionales que actúan
como líderes en el equipo, implicándolos activamente en el trabajo
de mejora, que debe ser un trabajo en equipo. Para ello resulta muy importante
poder contar con el apoyo externo de las Direcciones de Área, Gerencias,
etc.
Un
sistema de mejora no consiste en recoger datos cuyo fin sea elaborar informes
o diseñar diagramas de determinados procesos asistenciales, sino que la
información recogida tiene que servir para conocer qué problemas
existen y por qué el proceso asistencial no produce los resultados esperados,
con el fin último de mejorarlos.
Existen
distintas formas de evaluación de la calidad asistencial en AP. El que
vamos a desarrollar a continuación, por ser un método sencillo y
práctico es el Ciclo Evaluativo o de Mejora (Figura 1). El Ciclo Evaluativo
es "el cómo evaluar la calidad" y se inicia al detectar una oportunidad
de mejora, identificando y analizando las causas determinantes, para posteriormente
formular una hipótesis de mejora, diseñar un plan de medidas correctoras
y evaluar los logros obtenidos.
A continuación describiremos brevemente
los pasos de un Ciclo de Mejora (Tabla 3).
IDENTIFICACIÓN
DE PROBLEMAS
Lo primero que debemos realizar en un proyecto de calidad
es la identificación de los problemas u oportunidades de mejora. Los definimos
como aquellas circunstancias o variaciones de la asistencia que, dependiendo de
nosotros (proveedores de salud), pueden producir problemas en nuestros pacientes.
Consiste pues, en decidir cuál o cuáles son los servicios o aspectos
de entre los que ofrecemos a la población que queremos mejorar, y entre
ellos priorizar sobre los que vamos a actuar.
Existen muchos métodos para la identificación de los problemas,
todos ellos válidos y ninguno excluyente de los demás. Uno de los
principales factores determinantes del método que vamos a emplear es el
que dispongamos o no de datos sobre los servicios que prestamos. Si disponemos
de dichos datos emplearemos métodos cualitativos, si no, cuantitativos
(tabla 4).
Los más sencillos para ser utilizados son los métodos
grupales, que además favorecen la participación e implicación
de todos los miembros del Equipo de AP (EAP). Los más adecuados para AP
son:
- La tormenta o lluvia de ideas (brainstorming). Destaca por estimular
la creatividad y la identificación de una gran cantidad de oportunidades
de mejora, pero es difícil que sirva por sí sola para seleccionar
una de ellas. Es decir, no sirve para priorizar el problema. En este método
se comienza por la exposición del objetivo de la reunión por parte
del moderador, se recuerdan las reglas del método (no criticar las ideas
propuestas), se plantea por parte del animador un ejemplo que puede parecer banal
pero que favorece un ambiente distendido y la generación de
ideas, y
por último se pasa a la exposición por parte de cada participante
de una sola idea a la vez. Se pueden decir cuantas ideas se deseen, sin límite
en su número.
-
El grupo nominal. Consta de una parte de trabajo individual y otra en grupo. Requiere
un grupo no mayor de 10 personas y homogéneo. En este método el
moderador describe el objetivo de la reunión, que deberá estar escrito
en un lugar visible durante toda la sesión. Posteriormente los participantes
escriben en silencio un listado individual con un máximo de tres problemas
que responde a la pregunta realizada. Cada participante enuncia un problema de
su lista, que será registrado con las mismas palabras (no se permiten comentarios).
Después, se discuten y analizan los problemas y, posteriormente, se realiza
una votación y selección de las cinco o seis ideas más votadas,
por orden. Según lo expuesto, esta técnica no sólo nos permite
la identificación de problemas u oportunidades de mejora, sino que además
nos permite su priorización (Tabla 5).
- Grupo focal o de discusión.
Es una técnica compleja que requiere un profesional entrenado. Se trata
de una sesión estructurada, donde los participantes han sido seleccionados
por su conocimiento del problema abordado, tratándose generalmente, de
personas relevantes de la comunidad. Se graba la sesión y posteriormente
se analiza toda la información. Los datos obtenidos nos permiten conocer
las expectativas de los pacientes con respecto al servicio evaluado.
-
La técnica Delphi. Se basa en el conocimiento de las prioridades en problemas
de salud a través del correo entre personas seleccionadas (de la comunidad
o profesionales destacados en el campo a estudiar). Resulta poco eficiente para
ser aplicada por un EAP para conocer situaciones de mejora porque es un proceso
largo, laborioso y costoso.
- Otros métodos: comparación
por pares y matriz decisional.
PRIORIZACIÓN
DE LOS PROBLEMAS DETECTADOS
En esta fase el EAP deberá decidir
qué problema analizará en primer lugar, para buscar medidas de mejora.
Existen muchos métodos para la priorización de problemas, los tres
más utilizados en AP son la ordenación simple, la comparación
por parejas y la priorización según criterios.
- Ordenación
simple. Es el método más sencillo y útil para una primera
selección entre muchas opciones. Consiste en la ordenación simple
de todas las situaciones mejorables detectadas, desde la que creemos más
prioritaria hasta la que menos. La ordenación se realiza por intuición,
por lo que ésta puede efectuarse de forma errónea.
- Comparación
por parejas. Compara por pares los problemas detectados. Cada uno se compara con
todos los demás, de una manera subjetiva y sin criterios de comparación
concretos. La situación escogida en más ocasiones es la priorizada
(Figura 2).
-
Priorización según criterios. Valora en cada situación unos
criterios establecidos. El grado de cumplimiento de estos criterios nos permitirá
clasificar los problemas por orden de prioridad. De los distintos métodos
de priorización éste es el más fiable. Existen varios métodos
para la priorización por criterios, el mas clásico es el Hanlon,
en el que se combinan criterios sobre la importancia (I) del problema [I = magnitud
(M) + gravedad (G)], con criterios sobre la capacidad para su resolución
[eficacia de la solución (E) y factibilidad de la intervención (F)].
Se determina el grado de cumplimiento de los criterios y posteriormente se aplica
la siguiente ecuación:
- Priorización = I x E x F
- Priorización
= (M+G) x E x F
A mayor puntuación, más prioritaria es la
situación a mejorar.
ANÁLISIS
DE PROBLEMAS PRIORIZADOS
Este paso es muy importante para decidir qué
vamos a hacer a continuación, e incluye analizar detalladamente las causas
o motivos que han dado lugar a la aparición del aspecto mejorable, considerar
las posibles soluciones, detectar y analizar las resistencias al cambio, y establecer
unos adecuados mecanismos de control del proceso que vamos a desarrollar, es decir,
una vez definida la situación sobre la que vamos a actuar, debemos buscar
las causas que producen su mal funcionamiento, identificándolas y midiendo
la influencia de cada una de ellas para tratar aquellas más influyentes.
Existen
varios métodos, cuantitativos y cualitativos, para el análisis de
los problemas. Al elegir el método, lo importante a tener en cuenta es
que se adapte al problema y permita alcanzar los objetivos de ese análisis.
Algunos de estos métodos son:
-
Flujograma. Describe de una forma estructurada la secuencia de actividades de
un proceso. El American National Standards Institute ha estandarizado una serie
de símbolos utilizados en este diagrama, con significados concretos, de
forma que cada forma geométrica indica un tipo de paso distinto (Figura
3).
- Método de Pert. Consiste también en un diagrama de
actividades, parecido al flujograma, en el que se representan las secuencias de
tareas mediante círculos y flechas, que indican el fin de una actividad
y el comienzo de la siguiente. La diferencia fundamental con respecto al flujograma
consiste en que este método incluye los tiempos de duración de las
actividades, que se especifican sobre las flechas, de manera que, se pueden calcular
los tiempos disponibles para realizar la actividad según lo planificado.
Existe el denominado camino crítico, que es el de mayor duración
posible del proyecto, de forma que si se desea acortar la duración de dicho
proyecto se deberá actuar sobre este camino.
-
Diagrama de causa-efecto, de Ishikawa o de espina de pescado. Es un diagrama que
pretende analizar las causas de un problema. Explora de forma sistematizada las
distintas categorías o clases de causas que influyen en el problema y las
clasifica en causas de primer orden (medibles), de segundo y tercer orden (no
medibles). El análisis detallado de las causas facilita el último
paso de este método: la búsqueda de soluciones al problema identificado
(Figura 4).
-
Análisis de los campos de fuerza. Mediante una lluvia de ideas se crea
un listado de las fuerzas a favor y en contra de cada una de las soluciones identificadas,
uniéndose las que son similares entre sí y clasificándose
su potencia como alta, media o baja. Esto permite preparar una estrategia para
neutralizar las fuerzas negativas de resistencia al cambio y potenciar las positivas
(Figura 5).
CONSTRUCCIÓN DE CRITERIOS,
INDICADORES Y ESTÁNDAR PARA EVALUAR LA CALIDAD
Es la fase fundamental
del ciclo evaluativo, pues trata de construir las herramientas con las que desarrollar
la evaluación y mejora del problema detectado. Es importante establecer
criterios válidos y fiables para medir la calidad del servicio, así
como los estándares de calidad deseables a los que se quiere llegar al
instaurar las medidas correctoras.
En esta fase, es fundamental conocer
los siguientes conceptos:
Criterio
Es
el aspecto concreto del problema detectado que vamos a medir, para conocer su
grado de cumplimiento. Son normas de buena calidad que establecemos.
Cuando
se establece un criterio hay que definir las excepciones y aclaraciones para que
quede perfectamente definido.
Los criterios pueden ser implícitos,
se basan en la opinión de un profesional experto sobre lo que debería
hacerse, sin que exista un consenso expreso sobre la validez de dicho juicio,
y explícitos (auditoría), que son los que especifican cada parámetro
a evaluar, con todas las condiciones a seguir. Los criterios explícitos
pueden ser a su vez empíricos, basados en la práctica habitual,
o normativos, fundamentados en los conocimientos científicos.
Existen
una serie de características que todo buen criterio debe cumplir:
-
Validez. Que mida lo que realmente pretende medir.
- Fiabilidad. Que al repetir
la medición en las mismas condiciones, por diferentes observadores, se
produzcan los mismos resultados.
- Viabilidad. Que sean realistas, con posibilidad
de ser cumplidos.
- Especificidad. Que midan sólo situaciones que constituyan
un problema. Si los criterios son poco específicos darán más
falsos positivos (situaciones que en realidad no son problema).
- Sensibilidad.
Que detecten diferencias o problemas verdaderos en la situación evaluada.
Si un criterio es poco sensible no detectará un problema que existe en
realidad, y por tanto dará más falsos negativos.
- Esenciales.
Que se refieran a aspectos relevantes o básicos de la atención.
-
Coste. Su medida no debe suponer un coste excesivo para el equipo, tanto a nivel
económico, como en tiempo o esfuerzo.
Un criterio ideal cumplirá
la mayoría de las características enunciadas anteriormente, aunque
en realidad, los criterios más útiles en un trabajo de Evaluación
y Gestión de Calidad son los que se han construido con la participación
de la mayoría de los profesionales implicados en el estudio, son sencillos,
y adaptados a sus recursos y al perfil de los pacientes atendidos.
Ejemplo
de criterio de evaluación: "todos los pacientes que acudan al centro
para ser atendidos por cualquier profesional, deberán tener una cita previa
con dicho profesional".
Aclaraciones:
- La cita debe obtenerse
directamente en la unidad administrativa o por vía telefónica.
-
Dicha cita deberá constar en la hoja de carga diaria de cada profesional,
obtenida mediante el sistema informático operativo en el centro, o bien
directamente a través del profesional.
Excepciones:
- No se considera
paciente sin cita al que acude solicitando atención urgente, habiendo sido
confirmada como urgencia por el facultativo correspondiente.
- No se contabilizará
como pacientes sin cita aquellos en los que se demuestre que no aparece en la
hoja de carga, debido a un problema informático o secundario al funcionamiento
del centro.
Indicador
Mide
el grado de cumplimiento de los criterios para poder compararlos con el estándar.
Es, pues, el instrumento de medida.
El índice es el resultado de
dicha medición, en números absolutos. El indicador es una proporción
que se emplea para monitorizar o vigilar el cumplimiento o no de cada criterio.
Existen varios tipos de indicadores, entre los que destacan:
-
Indicadores centinela. Miden un suceso grave para la salud, y, por lo tanto, indeseable.
Necesitan por tanto un estudio de cada uno de los casos que se produzcan.
-
Indicadores basados en índices. Son los indicadores típicos, como
por ejemplo los de cobertura. Miden un número de sucesos cuya tendencia
en el tiempo está prevista. En caso de que esta previsión no se
cumpla, deberán ser evaluados.
Los indicadores se pueden referir a datos
de estructura, proceso o resultado.
- Estructura. Se refiere al conjunto de
recursos del que dispone la organización (económicos, físicos,
humanos, materiales y sistemas de organización). Su evaluación suele
ser sencilla. Una buena estructura no implica directamente una buena calidad,
pero es importante disponer de los recursos adecuados para obtener un nivel de
calidad mínimo.
Ejemplo de indicador de estructura:
Número de personal administrativo dedicado a la cita
de pacientes
Número de administrativos totales
o
Proceso. Lo constituye todo el conjunto de actividades que se realizan por parte
de los profesionales para atender la salud de sus pacientes, y la respuesta de
éstos a dichas actividades. Son el tipo de indicadores que más uso
tienen en AP, por ser fáciles de evaluar, ya que su fuente suele ser la
historia clínica.
Ejemplo de indicador de proceso:
Número
de pacientes atendidos
sin cita/médico/día
Número
total de pacientes atendidos/médico/día
o Resultado. Son las
mejoras obtenidas en la salud de la población, en la satisfacción
de los usuarios ante la atención recibida o en aumento de la calidad de
vida. La evaluación de los resultados sería la aproximación
más directa a la verdadera calidad asistencial, pero es la más complicada
de realizar, debido a lo intangible de los datos que se manejan.
Ejemplo de
indicador de resultado:
Número de citas conseguidas
por teléfono
Número total de llamadas realizadas
Estándar
Es
el nivel mínimo que ha de alcanzar el cumplimiento de un criterio para
que sea aceptable. Debe fijarse antes de iniciar la evaluación para no
rebajar las pretensiones iniciales y adaptarse a la realidad de las circunstancias
en las que se desarrolla el estudio de calidad. Se expresa en porcentajes.
Ejemplo
de estándar:
El número de pacientes sin cita vistos por
médico y día ha de ser inferior al 10 por ciento.
PRINCIPIOS
PARA EL DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CALIDAD
Tras definir los criterios,
indicadores de evaluación y estándares de calidad a cumplir, pasamos
a la fase de diseño del estudio del nivel de calidad, en la cual es imprescindible
contar con los siguientes elementos:
- Criterios para evaluar. Descripción
y clasificación de los criterios (lo que vamos a medir), especificando
excepciones y aclaraciones a los mismos.
- Dimensión estudiada. Aclarar
qué característica o atributos de la calidad son los que se van
a medir: calidad científico-técnica, satisfacción del usuario,
accesibilidad, etc.
- Tipo de datos. Constatar si son datos de estructura,
proceso o resultado.
- Unidades de estudio. Se subdividen en:
- Profesionales
cuya actividad será evaluada (todo el equipo, o un determinado estamento).
-
Población de estudio. Tipo de casos que van a formar parte de nuestro estudio,
con criterios de inclusión definidos.
- Período de estudio. Fragmento
temporal en el que vamos a comprobar si el criterio se cumple o no (retrospectivo,
prospectivo o transversal).
- Fuentes de datos. Lugar de donde se van a
extraer los datos: listados, censos, historias clínicas, etc. Dentro de
ellos el más utilizado es la historia clínica, que tiene sus limitaciones,
al recoger sólo el punto de vista de los profesionales, y al darse, por
lo general, un infrarregistro de datos. Debe evitarse en lo posible tener que
crear fuentes de datos.
- Identificación y muestreo de las unidades
de estudio:
- Marco muestral: total de casos o universo. Ante la imposibilidad
de poder acceder a todos los casos, se elige una muestra de dicha población.
Para que los datos obtenidos en esta situación podamos extrapolarlos o
inferirlos a la población a la que se refiere nuestro estudio, la muestra
escogida debe cumplir una serie de características que son las siguientes:
representatividad, homogeneidad, precisión de los datos y aleatoriedad.
-
Número de casos: conviene manejar muestras pequeñas (50-60 casos).
No obstante, el tamaño se puede calcular, dependiendo de la precisión
de los resultados que queramos obtener (magnitud del intervalo de confianza),
de forma que cuanto mayor precisión deseemos (menor intervalo de confianza),
mayor ha de ser el número de casos.
- Método de muestreo: sistemático,
aleatorio simple, por estratos.
- Tipos de evaluación:
-
Según relación temporal: retrospectiva, concurrente o prospectiva.
-
Según quién toma la iniciativa: evaluación interna o externa.
-
Según quién obtiene los datos: cruzada (un profesional evalúa
la actuación de otro) o autoevaluación.
- Fiabilidad del
estudio. Es el grado de reproducibilidad de los resultados cuando el experimento
es repetido por evaluadores diferentes. Para valorar el grado de fiabilidad de
nuestro estudio existen varios índices: el de Kappa, el de concordancia
general y el de concordancia específico.
El más conocido
de todos es el índice de Kappa, que mide la concordancia total existente
excluida la debida al azar. Obtiene valores de 0 a 1 (0 cuando todas las coincidencias
se deben al azar y 1 representa la máxima concordancia), considerándose
buenos los valores superiores a 0,6.
El índice de concordancia general
es la proporción de casos en que ambos evaluadores coinciden. Debe ser
superior al 95 por ciento.
- Representación gráfica. Es aconsejable
hacer una representación gráfica de los datos de la evaluación
para facilitar su análisis y comprensión. En los estudios de calidad
las representaciones gráficas más usadas son:
- Polígono de frecuencias o histograma. En él se enumeran los criterios
en el eje de abscisas y se marca el porcentaje de cumplimientos en el de ordenadas.
Se dibuja un polígono con áreas proporcionadas al grado de cumplimiento
de cada criterio (figura 6).
- Gráficos tipo estrella o radar. Cada
criterio se representa en un eje que parte de un punto 0 central y se marca en
cada uno de ellos una escala de igual proporción, que indica el grado de
cumplimiento del criterio. Es útil para establecer comparaciones. No es
válido si el número de criterios es muy bajo (figura 7).
- Gráficos
tipo box and whiskers (caja y bigote). Se necesita inicialmente establecer el
valor mínimo y máximo de las variables, el primer y tercer cuartil
(25 por ciento y 75 por ciento de los valores respectivamente), y la mediana de
la distribución. Los cuartiles delimitan los bordes de la caja, y los valores
mínimo y máximo la longitud de los bigotes.
También se pueden modificar los bigotes para señalar outliers o
valores muy extremos (Figura 8).
-
Diagrama de Pareto. Es un diagrama de barras en el que las diversas causas del
problema se ordenan de mayor a menor grado de importancia. La frecuencia relativa
de cada caso se va sumando y se forma una curva sobre el diagrama con las frecuencias
acumuladas obtenidas (figura 9). En dicha curva es fácil comprobar que,
la mayoría de las veces, un problema se debe a un pequeño grupo
de causas (Ley de Pareto del 20/80) o pocos vitales.
El tipo de representación
gráfica se elige dependiendo del tipo de variable medida, de si se trata
de estimaciones puntuales o intervalos de confianza, y de si nos interesan más
los cumplimientos o los incumplimientos.
EL
PLAN DE MEJORA
El éxito de un programa de gestión de la
calidad se basa en dedicar la misma atención a la identificación
y análisis de los problemas que a los aspectos destinados a solucionarlos.
El
primer punto para empezar a elaborar intervenciones de mejora es la discusión
sobre los resultados obtenidos, entre todos los implicados en el tema, buscando
la máxima participación de todos ellos, con el fin de que las actividades
que se pretenden llevar a cabo tengan una base real y una aceptación generalizada.
En numerosas ocasiones la simple discusión en grupo sobre los resultados
obtenidos y las sugerencias surgidas espontáneamente dentro de él
pueden ser suficientes para decidir lo que se debe hacer, pero en otras ocasiones
habrá que seguir algún método estructurado para elaborar
un plan de mejora realista y aceptado por la mayoría del grupo.
En
esta fase se pueden utilizar diferentes técnicas para priorizar actividades
de mejora. Destacamos entre todas las encuestas sobre intervenciones, las que
se plantean una serie de preguntas al grupo sobre las posibles intervenciones
a realizar, dependiendo de sus factores causales, contestando en forma de tormenta
de ideas que son priorizadas posteriormente. Otras posibilidades son la técnica
de votaciones múltiples y el diagrama de afinidades.
En
general las medidas correctoras que suelen plantearse se refieren a aspectos de
formación, organización y/o motivación de los profesionales
(figura 10).
- Medidas educativas: corrigen problemas de déficit
de formación y tratarían de mejorarlos con sistemas de formación
continuada y mecanismos de feed-back sobre la información.
- Medidas
organizativas: implican la creación de nuevos sistemas de organización,
por lo que resulta más difícil su implantación, aunque a
la larga son las más beneficiosas.
- Medidas motivadoras: para lograr
la motivación pueden ser necesarias técnicas como la presentación
de las propuestas de mejora por profesionales de prestigio, uso del poder (premios
o castigos), sensibilización sobre el problema, realización de consultas
y discusión entre profesionales.
PUESTA EN MARCHA
DE MEDIDAS CORRECTORAS
Tras haber elegido y consensuado
con todo el equipo las propuestas de mejora, el siguiente paso es llevarlas a
la práctica. Es conveniente establecer una planificación operativa
que nos permita controlar la adecuada implantación y desarrollo de las
medidas correctoras. Para conseguirlo, podemos utilizar las siguientes técnicas:
-
El cronograma o diagrama de Gannt (figura 11): muestra una representación
gráfica con la secuencia temporal de las actividades a realizar desde el
inicio al fin del plan de mejora.
- El diagrama de problemas anticipados: refleja
en una gráfica la posible aparición de problemas en el tiempo, para
poder planificar las posibles soluciones por anticipado.
- El cartel narrativo
o "story board": representación gráfica, paso a paso del
plan de mejora que se está realizando, dejando espacios en blanco que se
van rellenando según se avanza en el proceso.
indice
