Asma Bronquial

Educación Sanitaria

La educación sanitaria se entiende como la enseñanza de los conceptos y habilidades necesarios para que los pacientes sigan los consejos médicos. La información es necesaria pero no suficiente para cumplir estos objetivos. Por ello el proceso educativo debe tener dos partes fundamentales:

- Transmisión de la información y adquisición de habilidades por parte del paciente y

- Modificación del comportamiento

La educación sanitaria en el asma bronquial es necesaria, ya que se ha demostrado que reduce la morbimortalidad, el absentismo laboral y escolar, y los costes en salud, preferentemente en el capítulo de demanda asistencial en el servicio urgencias y estancia hospitalaria. La educación del paciente puede ser el mayor reto en el tratamiento del asma, y comienza desde el mismo momento que se realiza el diagnóstico, forma parte del tratamiento eficaz del asma, estando presente en cada paso del cuidado clínico, y en definitiva, es una poderosa herramienta que ayuda a los pacientes a adquirir conocimiento, motivación y habilidad para controlar su enfermedad.

El médico debe establecer un proyecto de coparticipación. Es esencial que la educación esté suministrada por todos los miembros que componen el equipo al cuidado de la salud. La educación impartida por el responsable del equipo es tan importante como la de la mayoría de sus miembros. Aunque el médico dé mensajes claros y negocie pactos con el paciente, estos mensajes deben ser reforzados por el resto de los miembros del equipo.

Se puede acrecentar la educación detallando la información y los mensajes de educación en cada visita, suministrándolos en forma de planes escritos.

PLAN DE AUTOCUIDADOS

Aunque para la educación sanitaria y autocuidados del paciente asmático no es preciso disponer de grandes medidas, si requiere tiempo, paciencia y entusiasmo por parte de los profesionales al cuidado de este tipo de enfermo. Ambos aspectos son relevantes por tratarse de una enfermedad crónica, caracterizada por periodos de mejoría y empeoramiento espontáneos, por lo que el control debe adaptarse a las necesidades del periodo por el que atraviesa
Los pacientes en el momento de ser diagnosticados, así como los miembros de su familia, necesitan entender bien la enfermedad, sus bases y su papel en el control y prevención de las exacerbaciones, aproximándose a las necesidades de cada paciente.

La incorporación de los autocuidados en el tratamiento del asma ha demostrado que mejora la cumplimentación terapéutica, la integración social del enfermo, obteniendo mayor autonomía y control de la enfermedad, así como disminuye la utilización de los servicios sanitarios.

Para la realización de un buen programa de autocuidados deben tenerse en cuenta los siguientes puntos:

Información sobre la enfermedad

El paciente debe saber que se trata de una enfermedad crónica, con un componente principal inflamatorio, y que cuando sus bronquios están inflamados se produce un estrechamiento de la vía aérea que se acentúa por constricción de la musculatura bronquial (broncoconstricción), origen de la mayoría de los síntomas de la enfermedad (tos, disnea, sibilancias, etc.).

Reconocimiento y evitación de agentes desencadenantes
(Ver tratamiento generalidades).

Información sobre reconocimiento de signos y síntomas

Los pacientes asmáticos y en muchas ocasiones sus propios familiares deben reconocer los signos y síntomas característicos de la enfermedad y sus reagudizaciones, así como la posible relación con diferentes situaciones (laborales, escolares, domésticas y estacionales).

Información sobre
tratamiento

Se debe conseguir que los pacientes distingan los medicamentos que alivian o disminuyen la inflamación de los que eliminan o alivian el broncoespasmo.
Deben conocer los efectos secundarios posibles de la medicación pautada, y que pueden seguir necesitando medicación antiinflamatoria aunque se encuentren clínicamente estables.

Monitorización de la función pulmonar

A través de un sencillo aparato denominado Peak Flow Meter, que mide el flujo espiratorio máximo o flujo pico (PEF). Es una magnitud que correlaciona con el grado de obstrucción bronquial en el seguimiento de esta enfermedad. La principal limitación es que es dependiente del esfuerzo, y mide la función de las vías aéreas de gran calibre, por lo que pacientes con asma leve, cuyas anomalías fisiopatológicas están ligadas a las vías aéreas de pequeño calibre y que contribuyen menos a la resistencia de la vía aérea, pueden ser objeto de infravaloración .

Puesto que el PEF se correlaciona con el FEV1, el Peak Flow utilizado de forma cotidiana y una vez aprendida bien la técnica de medición, podría ser un excelente detector de las situaciones de alarma o de simples variaciones en la situación del paciente que ayudarían al médico y al propio paciente a la toma de decisiones sobre su tratamiento, a obtener indicios de cómo se cumplimenta sus instrucciones, o a sospechar de desencadenantes no evitados por el paciente, todo lo cuál confiere un mayor grado de autonomía.

Es necesario adiestrar al paciente en el registro de los valores obtenidos, así como a saber cual es su "mejor marca personal" en estado estable, para poder actuar en consecuencia.

Para ayudar a los pacientes a tratar su asma de forma ambulatoria, se ha propuesto el sistema de zonas de alerta orientativas según los valores de las mediciones obtenidas del PEF, conocido también como el semáforo, por la similitud y significado con los colores de éste. El control se hará en casa anotando sobre el gráfico la medida a las ocho de la mañana y a las ocho de la tarde, y en cada caso el paciente anotará la mejor medida de tres intentos.

Puede ser útil para el paciente dibujar las zonas de colores sobre un gráfico de registro del PEF, donde figuran síntomas y medicación (Fig. 3). Estos sistemas permiten no tener que memorizar las instrucciones, sino comprenderlas y tenerlas por escrito.

Planes terapéuticos para exacerbaciones (crisis asmática)

Las crisis asmáticas son episodios agudos o subagudos de aparición o empeoramiento de los síntomas del asma que se acompañan de una disminución del flujo espiratorio máximo. Las causas más frecuentes son:

- Exposición a alergenos.
- Infecciones respiratorias víricas.
- Tratamiento incorrecto.
- Abandono de la medicación.
- Terapia antiinflamatoria insuficiente.
- Técnica de inhalación inadecuada.
- Ingesta de fármacos que puedan desencadenar asma.
- Realización de ejercicio físico.

El reconocer el inicio de una agudización y adoptar las primeras medidas terapéuticas es la mejor estrategia para la prevención y el tratamiento de las crisis.
El paciente asmático puede identificar una crisis a través de los siguientes indicadores precoces de agudización:

- Tos, sobre todo nocturna.
- Aparición o aumento de la disnea.
- Peor tolerancia al esfuerzo habitual.
- Aumento de la necesidad de broncodilatadores.
- Disminución del PEF.
- La valoración de gravedad de la crisis debe ser rápida y precisa.

USO CORRECTO DE TÉCNICAS DE INHALACIÓN

El paciente debe conocer las ventajas del tratamiento escogido y la necesidad de un entrenamiento y control de la técnica inhalatoria, siendo necesaria la revisión de la técnica de forma periódica. Los principales resultados del estudio de Plaza, Sanchís y el Grupo CESEA en España, en el que se analizó la técnica de inhalación del cartucho presurizado en 746 pacientes, 466 enfermeras y 428 médicos, demostró que sólo realizaban correctamente la inhalación el 9 por ciento de los enfermos, el 15 por ciento del personal de enfermería y el 28 por ciento de los médicos.

Que la medicación pueda llegar a la parte más distal de la vía aérea depende de los siguientes factores:

- Características físicas de las partículas generadas, así partículas de más de 5 micras de diámetro impactan en la pared posterior de la faringe y bronquios principales, entre 1 y 5 micras se depositan en la vía aérea, bronquios terminales y alvéolos, las menores de 1 micra se mueven erráticamente por las vías aéreas y son eliminadas con la espiración.

- Flujo inspiratorio de la maniobra, flujos altos (> 100 l/min) favorecen la impactación, pero consiguen una elevada penetración de partículas, mientras que flujos excesivamente bajos (< 30 l/min) ponen en peligro la cantidad del fármaco que llega al pulmón, el ideal oscila entre 30-60 l/min.

- Volumen inspirado; los de mayor magnitud permiten la entrada de superior cantidad del producto.

- Estado anatómico del árbol bronquial.

- La realización de un tiempo de apnea postinspiratoria es importante para favorecer el depósito pulmonar de la sustancia inhalada, ya que ésta se deposita por acción de la gravedad.

Ventajas de la vía inhalatoria

- Administración sobre los órganos diana.
- Rapidez de acción.
- Efectos secundarios mínimos y menor cantidad de principio activo que otra vía.
- Fácil conservación, pequeño tamaño y fácil limpieza.

Inconvenientes de la vía inhalatoria

- Aprendizaje requerido por cada una de las técnicas. Se deben dar instrucciones al paciente, realizando una demostración práctica del funcionamiento del tipo de inhalador elegido, así como una comprobación del nivel de entendimiento y manejo adquirido.

Elección del sistema de inhalación
Interviene las características siguientes:

Características del inhalador

- Uso y mantenimiento fáciles.
- Cómodo de transportar.
- Atractivo para el paciente.
- Resistente (importante en niños).
- Fácil control de dosis inhaladas y restantes.

Características del paciente

- Edad.
- Grado de comprensión.
- Nivel económico.
- Experiencias previas.
- Situación familiar, laboral o escolar.
La medicación inhalatoria cuenta en el mercado con una amplia variedad de sistemas y aparatos:

Cartuchos presurizados

Sistema MDI

Denominados inhaladores presurizados de dosis controlada (Metered Dose Inhaler -MDI), son multidosis, compactos y poseen aspecto cilíndrico y están constituidos por tres elementos: Un cartucho metálico con capacidad variable según fabricante, de alrededor de 10 ml, que contiene el principio activo en solución o suspensión en un gas propelente y a una presión de 3-4 atmósferas; una válvula dosificadora que permite liberar dosis controladas del fármaco micronizado produciendo partículas de diferente tamaño entre 2-4 micras, y un envase externo generalmente de plástico en el que encaja el cartucho.

Para conseguir una buena eficacia de este tipo de inhaladores es necesario educar al paciente en el correcto uso del mismo y que se puede resumir en cuatro fases:

Fase 1: destapar el cartucho, situarlo en forma de L entre los dedos pulgar e índice y agitar el inhalador para conseguir una mezcla de sus componentes.

Fase 2: espirar todo el aire posible de los pulmones y situar la boquilla entre los labios, procurando que esté bien sellada por los mismos.

Fase 3: Inspirar profunda y lentamente al tiempo que se presiona la válvula una sola vez, hasta que se llenen los pulmones completamente.

Fase 4: retirar el inhalador y permanecer en apnea al menos entre 8 y 10 segundos, para conseguir una mejor difusión del fármaco por el árbol bronquial.

El intervalo mínimo entre las diferentes dosis será de 30 segundos.

Se debe realizar una correcta limpieza del envoltorio de plástico, lavándose con agua y jabón, procurando un buen secado y no dejar restos de agua en el interior.

Ventajas:

- Reducido tamaño, fácil de transportar y disponible en cualquier momento.

- El paciente percibe su inhalación y la técnica es relativamente sencilla.

- La dosis es conocida, exacta y repetitiva, manteniendo el medicamento estéril.

- Adaptable a circuitos de ventilación asistida y de fácil limpieza y mantenimiento.

Inconvenientes:

- Dificultad de coordinación de movimientos disparo e inspiración máxima.

- Velocidad y temperatura del gas propelente, pueden interrumpir la inspiración y favorece el choque de las partículas en la orofaringe.

- La forma de presentación favorece el abuso por parte del paciente.

Sistemas de "autodisparo": Autohaler, Easy Breath

Es un sistema similar al cartucho presurizado con la ventaja de que su sistema valvular permite la liberación del fármaco activándose con la inspiración, bien con un mecanismo de "palanca" en la parte superior que es preciso activar antes de la inspiración o bien simplemente al abrir el cartucho queda activado para simplemente inspirar.

Ventajas sobre los presurizados clásicos:

- No precisa sincronización de movimientos, así como su uso en caso de artropatías.

- Fácil manejo para ancianos y niños mayores.

- Se activan con flujos de entre 18-30 l/min.

- Tiene mayor cantidad de fármaco, oscilando entre 200 y 400 dosis.

Inconvenientes:

- El mayor inconveniente actual es que solo disponemos de corticoides inhalados en este tipo de dispositivos.

Cámaras espaciadoras

Las cámaras espaciadoras son dispositivos de volúmenes variables con válvulas unidireccionales o bidireccionales, que aumentan la distancia desde el cartucho presurizado y la boca del paciente, producen enlentecimiento en la velocidad de salida del aerosol, favoreciendo la evaporación del propelente y las partículas de mayor tamaño del aerosol chocan con las paredes de la cámara, disminuyendo lógicamente la cantidad de fármaco que impacta en la orofaringe cuando se utiliza el cartucho presurizado sin cámara de inhalación. Todas estas razones favorecen el aprovechamiento mejor del fármaco, al conseguirse un mayor depósito de partículas en la vía aérea que puede ser superior al 10 por ciento.

La utilización de las cámaras evita la dificultad de sincronización en las maniobras de pulsación-inspiración, así como parte de los efectos adversos del uso prolongado de corticoides vía inhalatoria, como la candidiasis oral.

Disminuye la eficacia del uso de las cámaras, la utilización de múltiples pulsaciones seguidas en la cámara, así como el retraso prolongado entre la pulsación y la inspiración. No la realización de varias inspiraciones seguidas.

Instrucciones de uso:

- Colocarse de pie o sentado permitiendo los movimientos de espiración e inspiración con facilidad.

- Destapar el cartucho, colocarlo en posición vertical en forma de "L" y agitarlo.

- Acoplar el inhalador en el orificio de la cámara en posición vertical.

- Efectuar una espiración lenta y profunda.

- Ajustar los labios a la cámara, efectuar una pulsación del inhalador e inspirar lenta y profundamente. Si existe dificultad para la inspiración se pueden realizar varias inspiraciones a través de la cámara.

- Retirar la cámara de la boca y realizar una fase de apnea de al menos 10 segundos.

- Si necesita aplicar más dosis, debe esperar un mínimo de 30 segundos para repetir el procedimiento.

- Retirar el cartucho de la cámara y guardarlo.

Es importante desmontar la cámara y proceder a su limpieza con agua y jabón, y posterior secado. Igualmente se debe ser cuidadoso revisando las posible fisuras en las paredes o mal funcionamiento de la válvula, para en caso de deterioro cambiar la cámara por una nueva.

Se dispone de una gran variedad de cámaras en el mercado, según volumen, longitud y forma, algunas con adaptadores universales y otras solo adaptables a los cartuchos del propio fabricante. El principal inconveniente radica en su tamaño, limitando el uso al domicilio, por lo incomodo del transporte.

Dispositivos de polvo seco

Este tipo de sistemas presenta el medicamento en forma de polvo micronizado con partículas de tamaño aproximado de 1-2 micras. No utiliza gases propelentes y precisa flujos inspiratorios de 30-60 l/min. Algunos de ellos llevan asociados aditivos (lactosa, glucosa) para percibir la inhalación, partículas de tamaño grande (20-25 micras) que al chocar con la orofaringe quedan impactadas en ella.

Sistemas monodosis o
Spinhaler

Son cápsulas u óvalos con una sola dosis, que deben perforarse previamente a la inspiración.
Instrucciones de uso:

- Abrir el inhalador levantando la boquilla.

- Abrir el orificio destinado para introducir la cápsula y colocarla y cerrar el inhalador.

- Con la boquilla hacia arriba apretar a fondo el pulsador para perforar la cápsula, liberando así la sustancia activa.

- Espirar el aire manteniendo el inhalador alejado para evitar perder el medicamento.

- Colocar la boquilla en la boca e inspirar profundamente, si es preciso más de una vez hasta acabar el medicamento, se puede ver en alguno de ellos ya que la cápsula es transparente.

- Retirar la cápsula vacía abriendo el inhalador.

Sistemas multidosis

Turbuhaler: El polvo se encuentra micronizado en un deposito. El dispositivo está constituido por unos conductos helicoidales que al inspirar provocan una turbulencia haciendo que las partículas del fármaco puedan ser inhaladas. Posee un disco en su parte inferior con el que se carga cada dosis. Proporciona de 100 a 200 dosis de medicamento.

Instrucciones de uso:

- Desenroscar y retirar el capuchón que cubre el inhalador.
- Con el inhalador en posición vertical, se gira la rosca situada en la parte inferior en sentido contrario a las agujas del reloj.
- Posteriormente se gira la rosca en sentido de las agujas del reloj, con lo que se oirá un "click", que indica que el dispositivo esta listo.
- Colocar la boquilla en la boca, bien sellada por los labios y aspirar profundamente.
- Mantener la respiración al menos 10 segundos
- Si se tiene que aplicar una segunda dosis, esperar al menos 30 segundos para repetir el proceso.
- Colocar el capuchón del inhalador y guardar en lugar seco.

Accuhaler: Este dispositivo contiene 60 dosis de fármaco en forma de blister de aluminio que protege cada dosis, que a su vez vienen dispuestas en una tira autoenrrollable, la cuál al ser accionada por el dispositivo va siendo perforada para liberar el medicamento. Disponen de contador numérico.
Instrucciones de uso:

- Empujar con el dedo el protector de la boquilla.
- Deslizar la palanca lateral hasta el tope, con lo que se oirá un "click"
- Espirar profundamente manteniendo el dispositivo alejado de la boca
- Colocar en la boca e inspirar profundamente.
- Mantener apnea durante 10 segundos.
- Esperar unos 30 segundos antes de aplicar una nueva dosis.
- Tapar y guardar en lugar seco.

Easyhaler: Una nueva variante de administrador de dosis en polvo seco, cuyo dispositivo se carga presionando en la parte superior del mismo haciendo que una dosis pase a un pequeño depósito situado en al parte inferior desde donde podrá ser inspirado. Proporciona 200 dosis, con marcador lateral.

Ventajas de los dispositivos de polvo seco:

- Eficacia clínica igual o superior a los presurizados.
- Facilidad de empleo, pues no requieren coordinación de movimientos.
- Pequeño tamaño, fácil transporte, y no utilizan propelentes.
- Pueden utilizarse en pacientes traqueostomizados o laringectomizados.
- Son los preferidos por los pacientes.

Inconvenientes:

- Precisan flujo inspiratorio alto 30-60 l/min, difíciles de conseguir en niños menores de 5 años y pacientes con obstrucción importante.
- Precisan inspiración voluntaria.
- Producen elevado impacto orofaringeo, provocando aumento de los efectos secundarios locales.

Este tipo de dispositivos se debe mantener en lugar seco, y para su limpieza es necesario utilizar un paño sin pelusa o un pañuelo de celulosa después de su utilización.

Nebulizadores

Son aparatos que generan partículas de diferentes tamaños rompiendo la tensión superficial del liquido depositado en ellos y creando una fina niebla. Estas partículas pueden ser acuosas y utilizarse además como elemento hidratador. Dependiendo del principio físico por el que el nebulizador genera el aerosol, existen dos tipos:

Neumático tipo jet o chorro

Está basado en la aplicación del efecto Venturi, por el cual una corriente de aire u oxigeno comprimido, cuando se proyecta a gran velocidad sobre una solución nebulizable, la rompe en pequeñas moléculas formando un aerosol. Para conseguir partículas pequeñas se precisa flujos elevados entre 6 - 9 l/min.

De gran volumen

Producen una corriente de aire a presión que comprime y fragmenta una columna de agua. Se utiliza para saturar de agua el aire inspirado que se administra durante la oxigenoterapia y básicamente como humedificador.

De pequeño volumen o micronebulizador

La entrada del aire a gran presión provoca una fragmentación del liquido depositado, produciendo pequeñas gotas.

El líquido disolvente a utilizar puede ser suero salino o agua bidestilada.

Ultrasónico

El aerosol se produce por las vibraciones a alta frecuencia que fragmentan el liquido, las partículas en general son de tamaño variables de tipo heterodisperso.
Es importante que el paciente participe en la elección del sistema cuando ello sea posible, teniendo en cuenta sus habilidades, conocimientos previos y actividades diarias, esto puede ayudar en gran medida al cumplimiento terapéutico.

En general si el paciente es capaz de realizar una buena técnica la elección del sistema estará en cartuchos presurizados y/o dispositivos en polvo seco. Si los pacientes son capaces de generar altos flujos, mejor los dispositivos de polvo en seco, en cambio si el flujo es bajo sería preferible el sistema presurizado.
Cuando falta o es difícil la coordinación pulsación-inspiración se deben administrar los sistemas presurizados con cámaras espaciadoras.

Los nebulizadores se utilizan cuando no es posible ninguna de las técnicas anteriores y en el caso de pacientes asmáticos son preferible los nebulizadores neumáticos.

En pacientes traqueostomizados o laringectomizados se pueden utilizar dispositivos de polvo seco.

Cuando se trata de niños, y dependiendo de la edad, se debe recomendar el tipo de tratamiento recogido en la Tabla V.

SEGUIMIENTO EN CONSULTA

Establecido el diagnóstico de asma bronquial, es conveniente instaurar un plan de tratamiento lo mas individualizado posible, sirviendo de ayuda recopilar información de las inquietudes del paciente respecto a su enfermedad y actividad cotidiana. Las referencias sobre su enfermedad y tratamiento deben realizarse con conceptos sencillos y básicos. La elección e instrucción de los sistemas de inhalación se hará de acuerdo con las características del paciente. Los objetivos pactados serán concretos, y todo esquema terapéutico debería tener una explicación verbal y ser entregado en texto de forma clara y concisa.
En una segunda visita y posteriores se hará una valoración de la sintomatología, se realizará exploración física y medición de parámetros de función respiratoria con los medios disponibles Peak Flow Meter o espirometría. El siguiente paso será verificar la cumplimentación terapéutica y posibles efectos secundarios; así como recoger si existe algún tipo de limitación para su actividad cotidiana, o ha precisado algún tipo de consulta al servicio de urgencias consecuencia de su enfermedad asmática.

En todas y cada una de las visitas programadas se debe aprovechar para actualizar los consejos de educación sanitaria y los autocuidados, ya que el éxito de un programa de educación depende en gran medida de mantenerlo vivo durante todas las visitas de seguimiento. La periodicidad de las visitas se deben pautar de forma individualizada, según severidad y características del paciente. En general se considera correcto que en las primeras visitas el intervalo sea de aproximadamente seis semanas, hasta conseguir una situación estable de la enfermedad y posteriormente cada seis meses o un año, para poder valorar los aspectos clínicos, sociales, terapéuticos y de demanda de servicios sanitarios expresados con anterioridad.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Más que establecer criterios rígidos de derivación entre Atención Primaria y Especializada sería importante establecer una relación de responsabilidad y de colaboración mutuas, que en definitiva redundarían en beneficio de los pacientes y una adecuación de los recursos sanitarios.

En este sentido, se podría considerar:

Funciones del médico general y/o de familia

A. Diagnóstico y clasificación de la enfermedad, sobre todo desde el punto de vista sindrómico (en función de los medios técnicos disponibles).
B. Control y seguimiento periódico de los pacientes.
C. Atención a las exacerbaciones de la enfermedad.
D. Educación sanitaria del paciente y de su familia.

Funciones del médico especialista

A. Confirmación diagnóstica y diagnóstico etiológico.
B. Atención a los pacientes hospitalizados.
C. Manejo de situaciones como asma grave, asma de riesgo vital, asma de difícil control, o con comorbilidad significativa.
D. Educación sanitaria del paciente y su familia.

Sobre la base de esta línea argumental, un intento de reparto de tareas, y siguiendo las opiniones de los diferentes profesionales implicados se han establecido unos criterios de derivación de pacientes con asma desde Atención Primaria a Especializada (Neumología o Alergología) que podrían resumirse así:

1. Asma ocupacional, teniendo en cuenta que en estos pacientes se comunicará también la sospecha a la Unidad de Salud Laboral del Área Sanitaria correspondiente.
2. Asma con fundada sospecha de origen alérgico, para diagnóstico etiológico y posibilidades terapéuticas.
3. Asma persistente grave.
4. Siempre que el médico de Atención Primaria lo considere necesario por la existencia de diagnósticos controvertidos o por dificultades para un diagnóstico preciso.

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