Crisis renoureteral

Tratamiento

El riesgo de formación y crecimiento de cálculos diminuye considerablemente si se aumenta la cantidad de líquido ingerido por el paciente, siendo esto válido para todos los casos independientemente de su composición. Se deben ingerir 2-3 litros diarios de líquidos a excepción de la leche y el té, que son productos ricos en calcio y oxalato.

La dieta dependerá de cada tipo de litiasis pero se aconsejará cambiar determinadas costumbres alimentarias: seguir una dieta no superior a 2.000 Kcal/día, restringir el sodio, limitar las proteínas animales y el calcio, evitando dietas con un contenido inferior a 1 g/día de calcio para impedir un balance negativo de este ión.

La eliminación de un cálculo renal puede ocurrir de diferentes maneras. La mayoría de los cálculos de 5 mm o menores se eliminarán de forma espontánea durante un episodio de cólico nefrítico.

El 95 por ciento de los cálculos situados en el uréter se expulsan espontáneamente en 3 o 4 semanas, dependiendo de su tamaño y posición. Si no ocurre así, la localización, el tamaño, la existencia o no de obstrucción y/o de infección y la repercusión sobre el funcionalismo renal, son los factores que determinarán la necesidad de recurrir a maniobras o intervenciones urológicas.

Son indicaciones absolutas de actuación urológica la obstrucción de las vías urinarias, la existencia de infección, un dolor persistente o recidivante de difícil control y una hematuria importante.

El objetivo primordial del tratamiento del cólico nefrítico es aliviar el dolor e inhibir la formación de nuevos cálculos:

- El alivio de dolor puede lograrse disminuyendo el espasmo local con antiespasmódicos como el butilbromuro de hioscina vía intramuscular.
- El bloqueo inflamatorio local puede lograrse con antiinflamatorios, preferiblemente no esteroideos. También se pueden pautar opiáceos, meperidina o morfina.
- Las náuseas y los vómitos se alivian con metoclopramida (10 mg IV o IM cada 8 horas).
- La aplicación de calor local, ya sea mediante bolsas de agua, baños de inmersión o uso de mantas eléctricas, ayuda a disminuir el dolor al disminuir el espasmo muscular reflejo.

Si el paciente mejora, se instaura dieta blanda y líquidos, y se inicia tratamiento vía oral. Se debe filtrar la orina, ya que si el cálculo es expulsado es conveniente analizar su composición.

Actuaciones urológicas

La terapia de los cálculos renales era, hasta hace aproximadamente 20 años, exclusivamente quirúrgica. La introducción de la litotricia extracorpórea y de la litotricia percutánea o transuretral ha cambiado totalmente esta rama de la urología. Actualmente el 90-95 por ciento de los cálculos pueden eliminarse mediante estos procedimientos poco agresivos que presentan una clara ventaja con respecto a la cirugía abierta en cuanto a disminución de la morbilidad postoperatoria, menor invasividad y una reincorporación más rápida al trabajo.

Litotricia extracorpórea

En general hay tres principios de obtención de ondas de choque ultrasónico del tipo intermitente: electrohidráulico, piezoeléctrico y electromagnético.
Dos efectos denominados agrietamiento y cavitación son los responsables del mecanismo de fragmentación de los cálculos. El agrietamiento es un fenómeno propio del efecto del paso de la onda de choque que viaja en un medio friable como el cálculo que viene reflejado internamente a él, tendiendo a fragmentarse. La cavitación implica la nucleación, agrandamiento y colapso de burbujas en un líquido, que pueden ser inducidas por las ondas de choque en el líquido que circunda el cálculos, siendo el último fenómeno (el colapso de las burbujas) un proceso violento que produce ulteriores ondas de choque y chorros de líquido a alta velocidad para erosionar el cálculo en su superficie.

Indicaciones

Cálculos ubicados en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, de una dimensión inferior a 25 mm.

Cuando el cálculo se encuentra flotando en las cavidades, casi siempre se logra una buena fragmentación. En cambio si está enclavado se observa siempre una cierta pérdida de eficacia del procedimiento. En la mayoría de los casos los resultados pueden considerarse definitivos al cabo de un mes, pero en aproximadamente el 5 por ciento de los casos se ha observado eliminaciones más tardías, por lo que el control definitivo se realiza a los tres meses. Los resultados positivos son del 55-75 por ciento.

Cuando los cálculos son más voluminosos, por ejemplo cuando se trata de un gran cálculo piélico o coraliforme, el índice de resultados positivos disminuye al 40-50 por ciento.

Cada vez parece difundirse la tendencia de usar la litotricia extracorpórea para litiasis renales asintomáticas, pero ¿está justificado en estos casos su uso? Es una cuestión que no puede resolverse de forma tajante. La correcta indicación depende de una gran cantidad de factores, como la anatomía de la vía excretora superior, el estado del parénquima renal y también la actividad del paciente y su profesión. Además tratando los pequeños cálculos caliciales, disminuye notablemente la frecuencia de cálculos coraliformes y pionefrosis.

En la Tabla XIV se resumen las contraindicaciones de la litotricia extracorpórea.

Complicaciones

Con esta tecnología pueden haber complicaciones tempranas y tardías. Las tempranas pueden ser debidas al trauma de la onda y a la migración de la litiasis, que puede causar lesión del riñón y órganos vecinos, hematuria y hemorragia en parénquima a nivel subcapsular y en el área perinefrítica. También puede darse sepsis. Entre las tardías se encuentra la alteración de la función renal, aunque no es afectada de forma significativa.

Litotricia percutánea

Se realiza a través de una punción del riñón y dilatación sucesiva con catéteres rígidos. Dependiendo del tamaño de la litiasis se realiza extracción simple de la misma o combinación con litotricia extracorpórea a través de un nefroscopio con posterior extracción de sus fragmentos.

Actualmente sus indicaciones se han visto reducidas considerablemente a favor de la litotricia extracorpórea, ya que los casos en los que la nefrolitotomía percutánea solía estar indicada corresponden a las buenas indicaciones de la extracorpórea y se reserva casi exclusivamente para aquellas litiasis que, por sus características y dimensiones o condiciones anatómicas renales de un paciente en particular, contraindican la utilización de la extracorpórea.

Indicaciones

- Cálculos grandes (mayores de 25 mm), múltiples, coraliformes.
- Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal rotados, en cáliz inferior, mayores de 2 centímetros.
- Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado).
- Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea.
- Deseo de certeza de estado libre de litiasis.
- Obstrucción distal concomitante.
- Obesidad mórbida.

Contraindicaciones: coagulopatia no corregida.

Complicaciones

- Sangrado, aunque menos del 5 por ciento requiere transfusión. Hemorragias tardías (<0,5 por ciento), que pueden ser debidas a fístulas arterio-venosas y requerir embolización selectiva.
- Fallos en el acceso.
- Perforación de órganos vecinos (<1 por ciento).
- Sepsis (<1 por ciento): importante tratar cualquier infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos.
- Litiasis residual.

Ureteroscopia
Consiste en la exploración instrumental del uréter y de la pelvis renal bajo visión directa. Esta técnica ha sido posible gracias a la introducción del ureterorenoscopio rígido y del flexible en la práctica clínica. La ureterolitotricia intracorpórea es la técnica más usada en el tratamiento de los cálculos ureterales. La mayor parte de los cálculos situados en el uréter superior son tratados preferiblemente con litotricia extracorpórea, mientras que los situados a nivel del uréter iliaco y pelviano pueden ser atacados por la vía ureteroscópica.

Contraindicaciones
Son relativas.
- Cirugía pélvica previa.
- Radiación.
- Trauma.
- Estrechez en uretra.
- Hiperplasia prostática.
- Coagulopatía no corregida.

Complicaciones agudas
- Perforaciones menores, laceraciones durante la dilatación y durante el acceso, inserción y el avance de la ureteroscopia.
- Lesiones mayores durante el avance o la extracción del cálculo que puede llevar a una avulsión que necesita ser reparada con cirugía abierta.

Complicaciones tardías
- Estenosis (1-2 por ciento).

Cirugía abierta
Indicaciones:
- Anormalidad anatómica que requiera reconstrucción operatoria.
- Contraindicación de la litotricia extracorpórea o intracorpórea o ambas.
- Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de choque.

Tratamiento específico

Litiasis cálcica

Aumentar ingesta de líquidos y restringir el aporte de calcio de la dieta a 800 mg/día. Otra manera de controlar la litogénesis es la administración de diuréticos, como la hidroclorotiacida, fármaco que disminuye la cantidad de calcio en los intestinos y previene que éste se filtre a la orina por los riñones.
En ocasiones es necesaria una intervención de tipo quirúrgico en pacientes con hiperparatiroidismo primario que desarrollan piedras de calcio.

Litiasis úrica

Es la que responde mejor a la terapéutica, ya que se pueden disolver los cálculos existentes y evitar la formación de otros nuevos. Su tratamiento consiste en:

- Alcalinizar la orina manteniendo un pH urinario entre 6,5-7. Esto se consigue con la administración de bicarbonato sódico a dosis de 3-6 g/día, fraccionados en varias tomas, con citrato preparado comercialmente y con aguas minerales alcalinas.
- Disminuir la excreción urinaria de ácido úrico. El tratamiento de elección es el alopurinol a dosis de 100-300 mg/día. También se recomienda una dieta pobre en carnes, pescado y aves.

Litiasis cistínica

Los objetivos son disminuir la concentración urinaria de cistina, lo que se consigue aumentando la ingesta de líquidos a 4-7 L/día, y aumentar su solubilidad, alcanzando un pH urinario de 7-7,5 mediante alcalinizantes como el bicarbonato sódico, citratos, aguas minerales bicarbonatadas y zumos de frutos cítricos).
El tratamiento farmacológico consiste en el uso de D-penicilamina o alfamercaptopropionglicina, fármacos que se unen a la cistina, promoviendo su conversión a cisteína que es más soluble. Ambos presentan importantes efectos secundarios por lo que su uso sólo está indicado cuando las primeras medidas no han sido eficaces.

Litiasis por cálculos de estruvita
Esta litiasis debe considerarse grave por las complicaciones que puede ocasionar (nefritis intersticial, pielonefritis, obstrucción con anulación de la función renal).

Los cálculos se infectan por gérmenes productores de ureasa albergados en su intersticio, lo que hace imposible la erradicación de la infección.

En primer lugar debe practicarse un urocultivo con antibiograma, para iniciar, 48 horas antes de la litofragmentación, el tratamiento antibiótico adecuado, que debe administrarse durante un mínimo de 14 días, asociando ácido acetohidroxámico (inhibidor de la ureasa que consigue evitar la perpetuación del medio adecuado para la precipitación de la estruvita). Se debe controlar la aparición de toxicidad, que es dosis-dependiente y desaparece al suspender el tratamiento. Igualmente, se deben efectuar cultivos de orina seriados e instaurar el tratamiento correspondiente si son positivos.

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