Hiperplasia benigna de próstata: manejo y abordaje por el médico de A.P.

Diagnóstico diferencial

Existe una serie de situaciones patológicas que sintomáticamente pueden ser parecidas a la HBP (Tabla X). Mediante una anamnesis detallada, una exploración física que incluya el tacto rectal y la realización de las pruebas complementarias antes comentadas, se puede efectuar el diagnóstico diferencial en Atención Primaria. Las patologías en las que siempre debemos realizar un diagnóstico diferencial son (Tabla X):

- Carcinoma de próstata. El 80 por ciento de los cánceres de próstata suelen afectar la zona periférica. El tacto rectal, la determinación del PSA y la clínica generalmente más tórpida permiten su diagnóstico diferencial. La realización de una ecografía transrectal permite visualizar la próstata posterior y las vesículas seminales si están afectadas. Debe recordarse que el cáncer de próstata puede presentarse junto a la HBP.

- Prostatitis. Es la infección del tracto urinario más incidente en varones entre la 2ª y 4ª décadas de la vida. Se define como la inflamación y/o infección de la glándula prostática y puede coexistir en pacientes con HBP. En autopsias se encuentra un 6,3 por ciento de prostatitis con diagnóstico histológico. En ocasiones, se observan alteraciones ecográficas (granulomas, calcificaciones) y elevación del PSA, debiéndose hacer un diagnóstico diferencial. En un 10 por ciento su etiología es bacteriana (generalmente Gram negativos) y en el 90 por ciento no bacteriana. Si la clínica es aguda se manifiesta con fiebre, malestar general, síntomas urinarios irritativos y el tacto rectal resulta muy doloroso, no debiéndose realizar por riesgo de bacteriemia.

En las prostatitis crónicas los síntomas serán también predominantemente irritativos y el tacto rectal será variable, desde molesto a normal, palpándose pequeñas induraciones. En la ecografía reno-vésico-prostática se aprecian calcificaciones, y en el sedimento urinario suele existir aumento de leucocitos (más de 10 por campo). El tratamiento debe llevarse a cabo con antibióticos en períodos de unas 6 semanas, y si el PSA estaba aumentado debe valorarse de nuevo postratamiento.

- Estenosis de uretra. Suele manifestarse con sintomatología obstructiva, y es la causa más frecuente de obstrucción infravesical en varones jóvenes. Suelen existir antecedentes de traumatismos previos e infecciones del área urogenital (orquiepididimitis, orquitis). El estudio con uretrografia retrograda y perfil uretral cuantificará el grado de estenosis. Su control debe realizarse conjuntamente con el urólogo.

- Carcinoma vesical. Sintomáticamente, el carcinoma vesical suele manifestarse con síntomas irritativos, muchas veces acompañados de micro o macro hematuria, en varones fumadores de 60 o más años. Toda hematuria aún sin sintomatología debe ser estudiada. Si afecta el tumor vesical a la zona yuxta-cervical puede cursar con clínica obstructiva. La ecografía reno-vésico-prostática, el estudio citológico y la cistoscopia permiten su diagnóstico diferencial. El carcinoma vesical in situ tiene un buen pronóstico de supervivencia siendo en muchas ocasiones un hallazgo casual.

- Litiasis urinaria. Los cálculos ureterales yuxtavesicales pueden manifestarse con sintomatología irritativa. La valoración de los antecedentes de cólico nefrítico, el dolor en flanco, la realización de una radiografía de abdomen y/o ecografía, en la mayoría de las ocasiones permite su diagnóstico. No es infrecuente la presencia de hematuria, que siempre requiere un estudio. La realización de la uretrografía endovenosa permite visualizar la repercusión en la función del tracto urinario. Algunos autores indican que la impactación de un cálculo en la unión uretro-vesical, si existen manifestaciones de clínica obstructiva, es una urgencia urológica.

- Vejiga neurógena. Engloba todas las alteraciones miccionales ocasionadas por afectación del sistema nervioso. La clínica dependerá de la patología que la genera y de la zona afectada, pudiéndose manifestar con síntomas irritativos por hiperreflexia del detrusor y obstructivos por atonía del detrusor. Pueden ser causas de vejiga neurógena la enfermedad vascular cerebral, neuropatía diabética, los traumatismos medulares y craneales, la hernia discal y estenosis del canal, el meningocele y mielomeningocele, los tumores cerebrales y medulares, la esclerosis múltiple, la esclerosis lateral amiotrófica y la siringomielia.
En estos enfermos está indicada la derivación al urólogo para realizar un estudio urodinámico de presión-flujo y una cistomanometria, con estudio electromiográfico del esfínter.

- Cistitis. La infección y/o inflamación vesical suele manifestarse con clínica irritativa, que puede acompañar a la HBP. En el sedimento urinario suelen apreciarse leucocitos y habitualmente nitritos, y está indicado realizar un urocultivo y ecografaía reno-vésico-prostática.

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