Hiperplasia benigna de próstata: manejo y abordaje por el médico de A.P.

Diagnóstico inicial

El diagnóstico de la HBP por el médico de familia se cimenta a partir de la evaluación sintomática, anamnesis, exploración física y solicitud de una serie de pruebas complementarias, analíticas y funcionales (Tabla VI).

Anamnesis

La historia clínica en el síndrome prostático tiene una importancia primordial e insustituible, nunca se debe obviar. En la historia clínica se debe recoger la causa que motiva la consulta, antecedentes patológicos médicos y quirúrgicos personales y familiares, así como la evolución de la enfermedad actual, ingesta de fármacos etc.

Se debe interrogar siempre
al paciente sobre:

- Patología neurológica. Los accidentes vásculo-cerebrales pueden presentar diferentes manifestaciones, entre las que se encuentran las alteraciones de control esfinteriano e hiperreflexia vesical. La enfermedad de Parkinson produce una hiperreflexia vesical, al no producirse la inhibición de los ganglios basales. La esclerosis múltiple se manifiesta como descoordinación miccional, provocando disinergia vesical (el detrusor se contrae permaneciendo cerrado el esfínter). En las alteraciones medulares, las sintomatología dependerán de la zona medular afectada. Las alteraciones de los nervios periféricos suelen manifestarse como atonía vesical con gran residuo miccional y, en muchas ocasiones, su causa es la neuropatía diabética (afectación de la metámera S2-S4).
- Cirugía pelviana. Toda cirugía del área pélvica puede lesionar el plexo sacro y ocasionar alteraciones del esfínter estriado, pudiendo causar incontinencia o disfunción vesical.
- Instrumentación uretral previa. Puede quedar como secuela una estenosis de uretra que puede producir síntomas obstructivos.
- Traumatismos uretrales. Igualmente, pueden generar una estenosis de uretra y producir síntomas obstructivos.
- Enfermedades venéreas. También pueden producir estenosis de uretra.
- Diabetes Mellitus. Su mal control y larga evolución controlada puede ocasionar una neuropatía diabética y producir atonía vesical.
- Medicación concomitante. Muchos síntomas prostáticos pueden estar provocados o exacerbados por una medicación. Así, los agonistas colinérgicos estimulan la contractibilidad vesical. Los anticolinérgicos, antiespasmódicos, antagonistas del calcio, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y agonistas beta disminuyen la contractilidad vesical. Los simpaticomiméticos, la levodopa y los betabloqueantes aumentan la resistencia de salida vesical. Las benzodiacepinas y los alfaagonistas aumentan la resistencia de salida vesical. Por último, los diuréticos incrementan el volumen urinario.

Exploración física

En todo paciente afecto de sintomatología prostática debe realizarse una exploración física general y otra más especifica del área abdominogenital.

La exploración física general puede aportar información sobre algunas enfermedades urológicas. Así, una respiración taquipneica asociada a una anemia con piel rugosa puede ser manifestación de una insuficiencia renal que secundariamente puede aparecer en un proceso obstructivo del tracto urinario inferior. Debe realizarse sistemáticamente una palpación renal para comprobar si existe aumento de tamaño o dolor a su palpación, que podría ser secundario a hidronefrosis o litiasis renal.

La exploración abdominal puede detectar la presencia de masas en hipogastrio, cuya causa más común es la presencia de globo vesical. Habitualmente, la retención de orina se manifiesta con volúmenes de unos 200 cc, y el paciente presenta a la palpación dolor y deseo miccional.

La exploración genital y de la sensibilidad perineal descarta la presencia de tumoraciones en testículo, supuraciones en glande, inflamaciones en epidídimo y alteraciones de la sensibilidad que puedan simular patología prostática.

Aun siendo necesarias todas las exploraciones anteriores, posiblemente la exploración imprescindible en todo paciente con un síndrome prostático sea la realización del tacto rectal, que es la exploración física de mayor rentabilidad en la evaluación de un paciente prostático.

El tacto rectal debe realizarse con el dedo índice enguantado y lubricado, la posición del paciente será en decúbito lateral, decúbito prono o en bipedestación (Figura 6). Antes de realizarlo el paciente debe orinar y ser informado con detalle de la exploración para que este más tranquilo y relajado. Con el tacto rectal se obtiene información acerca de la sensibilidad, tamaño, consistencia, límites y movilidad de la glándula prostática.

La regla nemotécnica de la "seta con limo" puede ser de enorme utilidad para recordar los parámetros que se deben evaluar con el tacto rectal. Estos parámetros son:

- Sensibilidad: la HBP es indolora.
- Tamaño: en la HBP está agrandado.
- Consistencia: en la HBP es suave y elástica, sin induraciones.
- Limites: en la HBP son lisos y bien delimitados.
- Movilidad: en la HBP es móvil y no adherida.

Si existe alteración en la sensibilidad y ésta es dolorosa debe pensarse en prostatitis. Si la consistencia es irregular y con induraciones, se sospechará la presencia de un Cáncer de próstata. Si los límites son irregulares y están mal delimitados, debe pensarse también en un cáncer de próstata, así como si la próstata es inmóvil y adherida.

Con el tacto rectal se descartan también alteraciones a nivel del recto (hemorroides, neoplasia) y es posible realizar una valoración del estado del reflejo anal y del reflejo bulbo-cavernoso (se comprime el pene al introducir el dedo en el recto y si el reflejo está indemne éste se contrae), proporcionando indirectamente información de la metámera S2-S4, alterada en algunas patologías neurológicas y en la neuropatía diabética.

Cuando se realiza un tacto rectal en un síndrome prostático, el principal objetivo no es valorar la HBP, sino poder descartar otras patologías, especialmente la presencia de un cáncer de próstata.

El tacto rectal tiene una especificidad del 84-98 por ciento, una sensibilidad del 69-89 por ciento y un valor predictivo positivo del 22-34 por ciento. Por ello, en todo paciente con un tacto rectal positivo y sospechoso de tumoración prostática debe realizarse un biopsia prostática dirigida por ecografía transrectal.
Por último, debe saberse que hasta un 30 por ciento de los tumores de próstata cursan con un tacto rectal normal. En esta situación resultará de enorme utilidad la valoración del PSA.

Sedimento de orina

En la evaluación inicial de un paciente prostático, antes de realizar la exploración física, debe siempre realizarse un estudio básico de orina, mediante sedimento analizado por el laboratorio y/o con tira reactiva en la consulta.

El sedimento no debe realizarse como screening si no existe sintomatología. Con el sedimento se descartará la presencia de leucocituria, hematuria, proteinuria y la presencia de nitritos.

Si la leucocituria y/o los nitritos resultan positivos debe solicitarse un urocultivo. Si éste fuera negativo y el paciente presentara fiebre, debe solicitarse un estudio citológico y nuevo cultivo en medio de Löwenstein, para descartar una neoplasia o la presencia de una tuberculosis genitourinaria. Un urocultivo positivo no es un hallazgo infrecuente en pacientes afectos de HBP, y también puede aparecer en las prostatitis bacterianas, cistitis, etc.

La determinación de hematíes en orina puede ser positiva en la HBP, secundaria a la congestión glandular, aunque debe saberse que también puede aparecer en la litiasis renal, el carcinoma renal y el carcinoma vesical. La clínica y la solicitud de otras pruebas, analíticas y de imagen permiten su diagnóstico.

Función renal

La función renal puede estar alterada en más del 10 por ciento de los pacientes con HBP, y no siempre es secundaria a la patología prostática. La presencia de alteración en la función renal obliga a realizar estudios del tracto urinario superior, ya que un 25 por ciento de pacientes con insuficiencia renal y HBP presentan complicaciones si requieren tratamiento quirúrgico, frente al 17 por ciento si no presentan alteraciones de la función renal.

La determinación de la creatinina sérica debe ser de rutina en todo paciente con prostatismo. su alteración en muchas ocasiones, puede significar una urgencia. La presencia de insuficiencia renal por HBP, es una de las causas que indican el tratamiento quirúrgico.

PSA

El PSA o Antígeno Prostático Específico ("Antigen Prostatic Specific") fue descrito por Wang y cols en 1979, encontrándose en glándulas normales y patológicas. Puede encontrarse también en las glándulas salivares y en las parótidas. Es una proteasa glucoproteica de un peso molecular de 34,000 daltons, que es segregada por las células epiteliales prostáticas que licuan el semen tras la eyaculación.

En pacientes afectos de HBP puede estar elevado, aunque habitualmente resulta más elevado en pacientes con cáncer de próstata.

La solicitud de PSA en el paciente sintomático tiene como objetivo diagnosticar el cáncer. Aunque no es un marcador especifico de cáncer, lo es de órgano. Tiene una baja especificidad, pudiendo existir cifras elevadas en pacientes con HBP, como se dijo anteriormente, y cifras normales en pacientes con cáncer.
La determinación de PSA es una prueba opcional, existiendo controversia sobre su petición en pacientes asintomáticos. Posiblemente, en pacientes con sintomatología si que está justificada su solicitud, especialmente en varones menores a 75 años y/o con una expectativa de vida superior a 10 años.

La determinación del PSA aumenta el diagnóstico de cáncer de próstata con más probabilidad que el tacto rectal aislado, y sus valores de normalidad se sitúan entre 0 y 4,0 ng/ml. Si los valores se encuentran por encima de esta cifra, la probabilidad de tener un cáncer de próstata es de un 20-25 por ciento, porcentaje que se eleva al 50 por ciento si estos valores son superiores a 10 ng/ml.

Para evitar la realización de biopsias de próstata innecesarias, se han buscado características del PSA que permitan discernir cuándo está indicada la biopsia, intentando evitar la yatrogenia que ésta conlleva, sobre todo en pacientes con valores entre 4 ng/ml y 10 ng/ml.

Antes de indicar un estudio más completo por un PSA elevado el médico de cabecera debe conocer otras situaciones que pueden alterar las cifras normales de PSA. Así, se han descrito disminuciones del 18 por ciento de las cifras de PSA en pacientes sedentarios y encamados, aumentos en pacientes con prostatitis e infecciones urinarias por retención urinaria, sugiriendo algunos autores la utilización de tratamientos con antibióticos ante aumentos de PSA al no ser infrecuente incrementos en situaciones de inflamación por infección, y pudiendo estar indicado su posterior estudio por biopsia si tras el tratamiento persisten cifras alteradas. Igualmente, se han descrito aumentos de PSA durante las 24 horas posteriores al tacto rectal, hecho no ratificado por algunos autores, por lo que se aconseja su realización pasadas las 24 horas o antes de realizar el tacto rectal. También se altera tras la biopsia prostática y los tratamientos con Finasteride (inhibidor 5 alfa reductasa).

En la valoración del paciente prostático adquiere una gran importancia la asociación del PSA y el tacto rectal (Tabla VII). Según Catalona y colaboradores, la probabilidad de presentar un cáncer de próstata con cifras entre 4 y 10 ng/ml es del 20,7 por ciento si el tacto rectal es negativo, aumentando al 40,2 por ciento si el tacto rectal es positivo. Este porcentaje se eleva al 42,2 por ciento cuando el tacto rectal resulta normal pero el PSA es superior a 10 ng/ml.
En pacientes con cifras superiores a 10 ng/ml de PSA la indicación de estudio con biopsia prostática está justificado. En los últimos años se han desarrollado métodos para optimizar el PSA (Tabla VIII) con el objetivo de mejorar su especificidad y su sensibilidad cuando los valores se encuentran entre 4 y 10 ng/ml (velocidad y densidad de PSA, PSA libre, relación con la edad, etc.).

Los principales métodos que se utilizan para optimizar el PSA son:

- Velocidad de PSA. Se refiere al aumento de PSA en relación con el tiempo, considerándose aumentos de 0,75 ng/ml anuales como patológicos, así como un incremento de un 20 por ciento anual sobre las cifras iniciales.
- Densidad de PSA. Consiste en la relación entre el PSA y el volumen prostático medido por ecografía transrectal. Si la relación es superior a 0,15 es sugestiva de cáncer, y cifras menores a 0,10 son sugestivas de HBP.
- PSA libre. Consiste en la relación del PSA libre con PSA total, ya que una parte del PSA se encuentra libre y la otra unida a la alfa-1-antiquimiotripsina. Los índices inferiores al 20 por ciento son sugestivos de cáncer de próstata y los superiores al 25 por ciento de HBP.
- PSA en relación a la edad. Con la edad los valores de PSA considerados normales sufren variaciones. Así, entre los 40 a 49 años se consideran como normales las cifras de 2,5 ng/ml, de 50 a 59 años hasta 3,5 ng/ml, de 60 a 69 años hasta 4,5 ng/ml, y de 70 a 79 años hasta 6,5 ng/ml.
Autores como Stamey calculan que el valor de PSA aumenta 0,3 ng/ml por cada cc de tejido con HBP, cifra que se eleva a 3 ng/ml por cada cc de tejido tumoral.

En los últimos años se han diagnosticado más cánceres de próstata debido al aumento de solicitud del PSA por parte de los médicos. Esta circunstancia no siempre se encuentra acompañada de mayor supervivencia, creándose una discusión sobre su indicación como prueba de screening masiva, y existiendo diferentes opiniones. Así, la Asociación Americana de Urología propugna el uso de PSA de un modo general, la U.S. Preventive Task Force y la Canadian Task Force indican la falta de evidencia para la realización de un cribado sistemático y la génesis de una cadena de exploraciones y procedimientos terapéuticos invasivos que acabaran con una prostatectomía radical no exenta de morbilidad y mortalidad, posiblemente superior a la de la no intervención en pacientes asintomáticos. En España, en 1996, se publicó un estudio realizado por Herrero y colaboradores, del Servicio de Urología del Hospital de Getafe, sobre el screening del cáncer de próstata de 1.091 varones mayores de 49 años (edad media de 59,32 años), a los que se realizó tacto rectal y PSA. El PSA resultó mayor de 4 ng/ml en el 9,07 por ciento y el tacto rectal fue sospechoso en el 5,07 por ciento, realizándose a estos dos grupos de sospecha la ecografía transrectal y biopsia. Se detectó cáncer de próstata en 11 pacientes (1 por ciento), resultando necesarias 8,8 biopsias para detectar un cáncer. La conclusión a la que llegan los autores a la vista de los resultados es que en el momento actual no se puede recomendar la práctica generalizada de estos estudios.

Antes de solicitar un PSA el paciente debe ser informado de las posibles consecuencias de encontrar un valor positivo, y éste debería dar su consentimiento aunque sólo sea verbal.

El PSA es una prueba opcional recomendada por la OMS en la evaluación inicial del paciente prostático, aunque en su petición el médico de cabecera debe valorar los pros y las contras, y decidir sobre su solicitud o no siempre buscando lo mejor para el paciente.

Otras pruebas diagnósticas recomendadas

Existe una serie de pruebas diagnósticas que, aunque no son muy recomendadas en la evaluación inicial del paciente prostático, si son necesarias para completar la sospecha diagnóstica inicial, aportando información suficiente para su abordaje y control desde la Medicina de familia. Estas pruebas, no siempre, accesibles para la Atención Primaria, son la medición del residuo miccional por ecografía vesico-prostática y la flujometría.

Medición del residuo miccional

La valoración del residuo miccional se realiza mediante ecografía Reno-Vésico-Prostática, que resulta un método más preciso que la urografía intravenosa y menos preciso que el cateterismo uretral, pero con menos efectos secundarios al ser inocuo. Tampoco produce yatrogenia y permite el estudio de otras zonas del tracto urinario superior e inferior. Un residuo miccional se acepta que es significativo si es superior al 10-20 por ciento del volumen miccional. Su presencia no es indicativo de obstrucción y puede estar más relacionado con la función del detrusor. Volúmenes superiores a 150 ml, se consideran patológicos, apareciendo globo vesical en volúmenes de más de 200 ml. Para confirmar la presencia de residuo se aconseja realizar al menos dos ecografías debido a la variabilidad de esta prueba diagnóstica.

Con la ecografía puede conocerse la morfología renal, vesical y prostática, pudiéndose diagnosticar la presencia de cálculos a nivel ureteral, vesical e intrauretral, que pueden manifestarse con sintomatología obstructiva o irritativa. Igualmente, se puede observar la presencia de trabéculas en la vejiga, que son indicativas de vejiga de lucha por obstrucción. En pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo miccional, se aconseja la derivación al urólogo, dado que habitualmente requieren un tratamiento quirúrgico.

El volumen urinario residual se calcula mediante la siguiente formula:

- Volumen (ml) = A + B + C x 3/4.
A, B y C son las medidas de los diámetros vesicales.
El peso de la próstata se calcula en gramos por la siguiente fórmula:
- Peso (gramos) = A x B x C x 1/2.

A, B, C son los diámetros de la próstata (anchura, altura y profundidad).

La ecografía transrectal posiblemente aporte más información de la próstata y su tamaño. Está indicada en aquellas situaciones con sospecha de malignidad para la realización de biopsias eco-dirigidas. Aunque es una prueba que la OMS no recomienda en la evaluación inicial, si se tiene sospecha de patología grave prostática está totalmente indicada su utilización diagnóstica en la Medicina de familia en ámbito ambulatorio, siempre que el médico esté preparado y conozca sus indicaciones.

Flujometría

Es una prueba funcional, no invasiva, que utiliza el flujómetro para su realización. Este aparato mide el volumen de orina en unidad de tiempo y para que la prueba sea valorable se requiere un volumen miccional superior a 150 ml e inferior a 500 ml. Se representa por una gráfica curva simétrica con un pico máximo entre el 1º y 2º tercio denominado flujo máximo (Qmax), que en condiciones normales debe ser superior 15 ml/sg. En la obstrucción resulta orientativo si es mayor de 10 ml/seg y menor a 15 ml/seg, e indicativo si es inferior a 10 ml/seg. Por otro lado, si la curva de flujo es baja (alargada) indica, probablemente, obstrucción.

La flujometría, como prueba diagnóstica de la HBP, tiene algunos inconvenientes. Así, no distingue entre la disminución de la contractibilidad funcional habitualmente por hipotonía vesical y la obstrucción orgánica secundaria habitualmente a HBP. Por ello, se recomienda tener al menos dos valores de flujo antes de catalogar al paciente. Por otro lado, no existe consenso sobre el normograma de flujo en los diferentes grupos de edad, y éste guarda poca relación con la sintomatología. Igualmente, valores de Qmax entre 10 y 15 ml/sg pueden ser totalmente normales en pacientes mayores de 70 años y valores superiores a 15 ml/sg pueden parecer normales en fases iniciales de la obstrucción por hipertrofia del detrusor. Sin embargo, con valores inferiores a 10 ml/sg la probabilidad de obstrucción, descartada la hipotonía vesical, es cercana al 100 por ciento.

En situaciones de duda diagnóstica se debe realizar un estudio urodinámico de presión volumen.

Con la flujometría se pueden obtener además estos otros valores (Tabla IX):

- Tiempo de flujo. La duración del flujo que debe ser inferior a 30 segundos. En pacientes obstruidos suele ser superior a 45 segundos.
- Tiempo de vaciado. Es la suma del tiempo de flujo más los intervalos (en micciones intermitentes).
- Flujo medio. Es el cociente entre el volumen emitido y el tiempo de flujo o de vaciado.

La flujometría no suele utilizarse como prueba diagnóstica inicial del Síndrome prostático por falta de flujometros en la Atención Primaria. Su utilización en la práctica habitual suele ser en estudios epidemiológicos y para valorar la eficacia terapéutica.

Las diferentes curvas flujométricas que se pueden dar en algunas patologías urológicas pueden observarse en la Figura 7.

Con la utilización de las pruebas indicadas hasta ahora se puede hacer el diagnóstico de la patología prostática en Atención Primaria. Debe saberse que existen otras exploraciones cuya utilización generalmente no es necesaria y que resultan útiles en pacientes con diagnóstico incierto o que requieran un tratamiento agresivo. Estas pruebas son:

- Estudio presión-flujo.
- Urografía endovenosa.
- Endoscopia del tracto urinario inferior.
- Uretrografía retrógrada.
- Perfil uretral.
- Cistouretrografía miccional.
- Electromiograma del esfínter urinario externo.
- Cistometría de llenado.

Estas exploraciones se solicitarán en situaciones de obstrucción no filiada, sospecha de estenosis de uretra, vejiga neurógena, hematuria, vejiga hiperactiva, litiasis renal etc.

 

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