Hiperplasia benigna de próstata: manejo y abordaje por el médico de A.P.

Evaluación inicial y diagnóstico

Clínica de la hiperplasia benigna de próstata

La clínica de la HBP suele manifestarse a partir de una serie de síntomas, que son denominados prostatismo, síndrome prostático o STUI (Tabla 4).
Los síntomas se clasifican de una forma académica en síntomas obstructivos o de vaciado y en síntomas irritativos o de llenado. Estos síntomas se producen como respuesta a las alteraciones que la HBP ejerce sobre los órganos vecinos (uretra, vejiga, uréteres y riñones). La HBP produce una obstrucción que afecta, principalmente, a la vejiga, produciendo alteraciones en la contractibilidad del detrusor y a la compliance vesical. En las situaciones leves la obstrucción es mínima y el detrusor puede compensar la dificultad de salida miccional, pero paulatinamente van apareciendo los síntomas. Inicialmente suelen predominar los síntomas obstructivos:

- Dificultad y retraso en el inicio de la micción.
- Disminución del equilibrio y fuerza del chorro miccional.
- Micción intermitente y prolongada .
- Goteo postmiccional.
- Sensación de vaciado incompleto.
- Retención urinaria e incontinencia por rebosamiento.

La retención urinaria suele aparecer en pacientes con unos síntomas progresivos y no infrecuentemente es desencadenado por factores externos, como la medicación, el alcohol, la patología anal, etc. Los síntomas obstructivos suelen relacionarse con el agrandamiento de la próstata, hecho que no siempre está comprobado. Así, pequeños aumentos prostáticos de la zona de transición producen más sintomatología al generar mayor dificultad por obstrucción de la uretra prostática.

En un 70-80 por ciento de los pacientes pueden aparecer síntomas irritativos producidos básicamente a nivel vesical, como son:

- Urgencia miccional.
- Polaquiuria nocturna.
- Polaquiuria diurna.
- Dolor suprapúbico.
- Incontinencia por urgencia miccional.

Los síntomas irritativos se producen habitualmente por aparición de contracciones involuntarias del músculo detrusor, las cuales aparecen en un 30 por ciento de obstruidos menores de 60 años y en un 80 por ciento de los mayores de 65 años.

La aparición de micción imperiosa puede generar una incontinencia de urgencia, por la que en ocasiones el paciente no consigue llegar al baño. El dolor suprapúbico suele ser indicativo de la presencia de contracciones a nivel del detrusor secundarias a inestabilidad vesical.

Clínicamente, los síntomas obstructivos suelen ser los primeros en aparecer.

Jacobsen y colaboradores observaron que existía una serie de síntomas que podían permitir al médico prever la aparición de complicaciones por retención aguda de orina. Así, la dificultad en el inicio de la micción, micción entrecortada y micción repetida en los pacientes jóvenes presentan mayor riesgo de retención y consecuentemente aumenta la posibilidad de requerir tratamiento quirúrgico. Igualmente, uno de cada diez pacientes mayores de 70 años presentará una retención aguda de orina en los próximos 5 años, aumentando esta probabilidad cuatro veces en los pacientes con sintomatología moderada o severa.

Pero todos los síntomas no se presentan por igual en los diferentes individuos y no siempre que existe sintomatología la causa de la misma es la próstata, por lo que siempre se deben descartar otras patologías que puedan simular esta sintomatología. De aquí la importancia de realizar una buena anamnesis y solicitar las pruebas complementarias la mayoría de las cuales se pueden y se deben realizar desde la Atención Primaria.

No es infrecuente en pacientes afectos de HBP la presencia de infección de orina que genera una sintomatología irritativa. Igualmente, la nicturia puede presentarse en pacientes que tienen una insuficiencia cardíaca.

Los STUI son subjetivos y no siempre el valor que les otorga el paciente es el más adecuado. De igual forma, no siempre el síntoma por el que acude a nuestra consulta es el más grave ni el más fácil de solucionar. La repercusión que estos síntomas generan en la calidad de vida del paciente se ve condicionada por la edad, siendo la percepción de peor calidad de vida a igualdad de síntomas en pacientes más jóvenes con una vida laboral activa ("levantarse 2 o más veces por la noche puede alterar la actividad diaria en personas que tienen un horario laboral, siendo muchas veces imperceptible en los jubilados").

¿Cómo se mide y valora la sintomatología prostática?

Para poder valorar la gravedad y repercusión que estos síntomas generan, la OMS propugna la utilización de cuestionarios que permitan evaluar y mesurar estos síntomas. Existen diferentes tipos, por lo que para unificar criterios se acepta como cuestionario el de la OMS (Tabla I), que validado a los diferentes idiomas y con pequeñas modificaciones, recibe, como se ha comentado anteriormente, el nombre IPSS.

El IPSS consta de 7 preguntas sobre diferentes síntomas prostáticos con 6 posibles respuestas que puntúan de 0 a 5. La puntuación máxima es de 35, y dependiendo de la suma de las diferentes respuestas se clasifica la sintomatología prostática en tres categorías, leve, moderada y severa, las cuales tienen importancia en la evaluación del paciente y en la toma de decisiones terapéuticas. Estas categorías son:

- Leve de 0 a 7.
- Moderada de 8 a 19.
- Severa de 20 a 35

Las 7 preguntas básicas del cuestionario IPSS, son referentes a.

- Vaciado incompleto al terminar de orinar.
- Necesidad de orinar antes de 2 horas tras la ultima micción.
- Dificultad en retrasar la micción.
- Perdida de fuerza miccional.
- Necesidad de hacer fuerza para orinar.
- Veces que se levanta por la noche para orinar.

El baremo sintomático trata de objetivar síntomas subjetivos no debiendo sustituir a la historia clínica en la evaluación del paciente prostático. No es un test diagnóstico y se elaboró para que el propio paciente lo auto conteste.

El cuestionario presenta algunos inconvenientes: no distingue entre pacientes obstruidos y no obstruidos, y es poco específico al no distinguir la sintomatología provocada por otras entidades patológicas.

Complementando el IPSS al paciente se le debe preguntar sobre la repercusión que tiene la sintomatología sobre su calidad de vida (Tabla V), pasándosele el índice de valoración de calidad de vida Qol (L), en el que ésta se valora de 0 a 6 puntos (de buena a mala calidad de vida).

Este índice no tiene una relación directa con el IPSS y depende de la variable edad y las expectativas del paciente.

La sintomatología de la HBP es ondulante en el tiempo. Suele tener un inicio progresivo con periodos de mejoría temporal, debiéndose dudar de toda clínica de inicio agudo o cuyo comienzo contenga síntomas irritativos.

Algunos autores, como Vallancien, propugnan el Sistema PQSF para clasificar a los pacientes afectos de HBP. En este Sistema, la P representaría el peso de la próstata, la Q la calidad de vida, la S la valoración de los síntomas y la F el flujo máximo. Este Sistema es válido para valorar el tratamiento quirúrgico de los pacientes.

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