Hiperplasia benigna de próstata: manejo y abordaje por el médico de A.P.

Epidemiología

La próstata como origen de patología ya era conocida en la edad antigua. "La palabra próstata se cree que se debe a Herófilo (3.000 años antes de Cristo), miembro de la escuela de Alejandría, y posiblemente su significado en lengua latina sea glándula".

Varios siglos después, Francisco Díaz, que fue cirujano de Felipe II y está considerado el padre de la Urología, ya la describía en la segunda parte del libro "Tratado nuevamente impreso de todas las enfermedades de los riñones, vexiga y carnosidades de la verga y urina", en el que puntualizaba como el cuello vesical es más estrecho y largo en los hombres que en las mujeres.

A pesar de la antigüedad de la patología prostática, de que la HBP es una enfermedad común, siendo el tumor benigno más frecuente en los varones mayores de 50 años, y de que representa la segunda causa de intervención quirúrgica, es una entidad patológica mal conocida.

Epidemiológicamente, se sabe muy poco de la evolución e historia natural de la HBP, y qué factor o factores predisponen o precipitan su aparición.
Hasta 1991 no se inician estudios más o menos serios sobre la HBP. La OMS, en su 1ª reunión sobre HBP, insta en la necesidad de realizar estudios epidemiológicos, reiterándose dicha recomendación en la 2ª reunión celebrada en París en 1997. Igualmente define como HBP, la presencia de aumento de tamaño, obstrucción infravesical y sintomatología prostática, no debiéndose aceptar ninguno de los tres criterios aislados como HBP. Si se utiliza el crecimiento de la próstata, "HBP histológica", como único criterio vemos estos datos. Berry realizó estudios en necropsias de varones observando crecimiento glandular en el 60 por ciento de los varones mayores de 60 años y en un 90 por ciento de los mayores de 80 años, pudiendo aparecer en el 100 por ciento de los mayores de 90 años. Pero el crecimiento histológico no siempre se encuentra asociado a sintomatología prostática, conociéndose que un 40 por ciento de las HBP histológicas tienen sintomatología que afectan negativamente a la calidad de vida en la mitad de los pacientes sintomáticos. Por ello, se ha propugnado tomar en consideración la teoría de los anillos propuesta por Hald (Figura 1), en la que se consideran el "crecimiento, la obstrucción y la clínica", para definir la HBP.

Pero no todos los estudios epidemiológicos han tenido presente estos tres conceptos unidos para considerar la existencia de HBP, de aquí la dificultad para poder comparar los distintos resultados y conocer mejor la patología prostática. Los estudios epidemiológicos deben realizarse en la población general, ya que de esta manera permiten conocer los rangos de normalidad y sus valores de referencia en cuanto a los síntomas, tamaño y flujo urinario.

Así, los diferentes estudios epidemiológicos realizados han demostrado una considerable variación en la prevalencia de la HBP, debido a los diferentes conceptos utilizados en la definición en cada uno de ellos. En algunos se valoraron los síntomas, en otros la muestra poblacional no fue lo suficientemente representativa, y en todos no se utilizaron los mismos criterios para la valoración de los síntomas. Por ello, la OMS recomienda la utilización del I-PSS, que puede observarse en la Tabla I.

El primer estudio realizado con base poblacional sobre la prevalencia de la HBP, fue realizado en 1991 en Escocia por Garraway. Se realizó sobre una base poblacional de 5.500 varones mayores de 40 años, valorándose los síntomas, la obstrucción mediante flujometria (inferior a 15 ml/seg) y el tamaño prostático, el cual sólo se midió mediante ecografía transrectal en los pacientes que presentaban una sintomatología superior a 11 en la escala y un flujo máximo inferior a 15 ml/seg. Además, a estos pacientes, en total 219 (23,9 por ciento de la muestra), se les realizó un tacto rectal y se les determinó el Antígeno Prostático Especifico (PSA). Este trabajo adoleció de una de las partes fundamentales en cualquier estudio de prevalencia, ya que el tamaño solo se valoró en una parte de la población, lo que representó un sesgo de selección, dado que no se conoció que tamaño representó la población asintomática con un flujo máximo superior a 15 ml/seg. Por ello, este estudio no tiene utilidad para valorar la enfermedad en las fases iniciales y subclínicas.

Más adelante, en el año 1993, se publicó un estudio realizado por Chute en el condado de Olmsted (Minnesota, EEUU), que fue realizado sobre una base poblacional de 14.994 varones de 40 a 79 años. La muestra estudiada fue de 2.115 individuos, en los que se valoró la obstrucción mediante flujometria, los síntomas se evaluaron con un cuestionario diferente al I-PSS y la ecografía solo se realizó a 475 varones, por lo que resultó igualmente de escasa utilidad.
Posteriormente, Sagnier en Francia publicó un estudio en el año 1994, con una muestra de 2.011 varones de 50 a 80 años, en el que sólo se valoró uno de los componentes de la HBP, la sintomatología, mediante el I-PSS y el Boyarsky.

Hunter publicó en 1996 un estudio realizado en la comunidad de Madrid, en el que sólo se miden los síntomas en varones mayores de 50 años. A igual que el estudio de Sagnier sólo valoró un aspecto de la HBP y no se analizaron individuos más jóvenes, por lo que con ellos no es posible valorar las etapas más iniciales de la enfermedad.

Utilizando los tres componentes de HBP, Tsukamoto publicó un estudio en 1995, realizado en Japón en varones de 40 a 79 años, pero sobre una base poblacional pequeña, de tan sólo 682 individuos.

El mejor estudio realizado hasta ahora se ha llevado a cabo en España, en la Comunidad Autónoma de Andalucía. Lo llevaron a cabo Chicharro y Burgos, y fue publicado en el año 1998. Se trata de un estudio transversal realizado en 1.173 varones de 40 años residentes en Andalucía. A todos los individuos incluidos en el estudio se les realizó cuantificación de los síntomas, mediante "Boyorsky e I-PSS", flujometría, ecografía abdominal y/o transrectal, residuo post-miccional y PSA. La muestra probabilística se realizó con tres dominios poblacionales, de 40 a 49 años, de 50 a 59 años, y de 60 o más años. La estratificación en cada uno de los dominios poblacionales fue proporcional y se realizó en 64 municipios de todas las provincias andaluzas. El tamaño de la muestra fue de 266 individuos para el dominio de 40 a 49 años, de 362 para el de 50 a 59 años, y de 445 para el de 60 o más años.

Los criterios de exclusión de este estudio fueron:

- Toma de fármacos que alteren la fisiología miccional.
- Antecedentes de estenosis uretral.
- Presencia de neoplasia prostática o vesical.
- Alteraciones psiquiátricas.
- Enfermedad neurológica que altere el mecanismo de la micción.
- Antecedentes de cirugía prostática, uretral o vesical.

Sus principales resultados fueron los siguientes:

- Prevalencia de HBP. Resultó del 11,8 por ciento en el total de la población masculina mayor de 40 años, oscilando entre el 0,75 por ciento en la población de 40 a 49 años, y el 30 por ciento en los mayores de 70 años. La prevalencia se obtuvo definiendo la HBP, como un tamaño prostático superior a 30 grs., un flujo máximo inferior a 15 ml/seg y un I-PSS superior a 7 (sintomatología moderada o severa).

- Sintomatología. Si en este estudio sólo se hubieran aceptado los síntomas como definición de HBP, se habría obtenido que un 20,75 por ciento de los varones presentarían una sintomatología moderada (I-PSS superior a 7 e inferior a 20) y un 4,19 por ciento severa (I-PSS superior a 19). La sintomatología aumentaba con la edad, oscilando el prostatismo severo desde un 1,87 por ciento en el grupo de edad de 40 a 49 años, hasta un 7,62 por ciento en el grupo de edad de más de 70 años. Igualmente, se observó una menor calidad de vida en el grupo más joven a igualdad de síntomas.

- Tamaño prostático. Un 43,39 por ciento de los varones presentaban tamaños prostáticos de más de 30 gramos y un 21,96 por ciento menores de 20 gramos. El 59,75 por ciento de los varones de 60-69 años presentaban aumento de tamaño de más de 30 gramos. El tamaño prostático medio fue de 30,68 gramos cuando se midió por ecografía abdominal, y de 32,27 gramos por ecografía transrectal, existiendo diferencias significativas según la edad. En los varones que se detectó por ecografía transrectal aumento de la zona de transición, su tamaño era mayor que en el resto de individuos, no existiendo diferencias significativas en los diferentes grupos de edad (el crecimiento de la zona de transición es una de las causas de HBP).

- Flujo máximo por segundo. Un 25,97 por ciento de los varones presentaron unos valores de flujo máximo inferiores a 10 ml/seg y un 29,7 por ciento entre 10-15 ml/seg. En más del 50 por ciento de los individuos que presentaron disminución del flujo no se halló HBP. El flujo máximo obstructivo aumentó significativamente con la edad, observándose pequeñas diferencias cuando se valoraron cifras menores a 10 ml/seg en los valores de 10-15 ml/seg; así, en los mayores de 70 años se obtuvo un 53,97 por ciento de pacientes con obstrucción y en el grupo de edad de 40-49 años sólo un 7,31 por ciento.
Como se puede observar, la prevalencia de HBP puede variar mucho si sólo se tiene en consideración uno de los integrantes del trío de la patología, "los síntomas, el tamaño o la obstrucción".

Posiblemente, el estudio andaluz sea el más cercano a la realidad de la prevalencia de HBP, mostrando su magnitud ya en edades habitualmente asintomáticas. Otros estudios, al valorar sólo parcialmente aspectos de la HBP, pierden su utilidad como referente tanto para la prevalencia como para el tratamiento.

Los autores del estudio epidemiológico andaluz llegan a una serie de conclusiones de las que nos parecen más interesantes las siguientes:

- La zona de aumento de tamaño prostático y obstrucción sin síntomas aumenta con la edad con diferencias significativas, igualmente que la zona de obstrucción, síntomas y aumento de tamaño, pero la correlación con la edad en esta última es mayor.

- Las zonas que no se pueden considerar HBP, son sólo síntomas, sólo obstrucción o sólo síntomas con obstrucción pero sin aumento de tamaño, ya que pueden ser producidas por otras entidades patológicas distintas a la HBP.

- La zona de aumento de tamaño aumenta con la edad, existiendo diferencias significativas, aunque la correlación es negativa si el corte de tamaño prostático es de 20 gramos.

- Si se confirman estos hallazgos en otros estudios, muchos ensayos clínicos publicados perderán toda su validez.

Posteriormente a este estudio realizado en España, Overland y colaboradores elaboraron un estudio epidemiológico en Noruega, pero cayeron en alguno de los defectos anteriormente descritos. La muestra era de 611 varones de 55-70 años (falta el segmento de varones más jóvenes, de 40 a 50 años), con una mediana de edad de 62,2 años, a todos se les realizó una ecografía transrectal y se cuantificaron los síntomas mediante el I-PSS y flujometria. Un 72,2 por ciento presentó síntomas leves, un 23,8 por ciento moderados y un 5 por ciento severos. En relación al flujo, un 18,7 por ciento lo presentó inferior a 10 ml/seg y un 27 por ciento superior a 10 ml/seg e inferior a 15 ml/seg. En cuanto al volumen prostático, un 29,5 por ciento presentó un tamaño de entre 30-39 cm3 y un 22,1 por ciento superior a 39,9 cm3. Son resultados similares a los de Chicharro y Burgos, con la salvedad que este estudio no permite conocer los estadios iniciales de la enfermedad, desconociéndose la prevalencia en el grupo de edad de 40 a 54 años.

 

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