Hiperplasia benigna de próstata: manejo y abordaje por el médico de A.P.

Enfoque terapéutico

La decisión terapéutica en la HBP vendrá condicionada por las expectativas del paciente, la sintomatología, la calidad de vida, las complicaciones y la patología asociada. Igualmente, debe valorarse la eficacia del tratamiento a largo plazo, la morbi-mortalidad asociada al tratamiento, la decisión y preferencia del paciente y la relación coste-efectividad.

Existen tres opciones terapéuticas (Tabla XI): la vigilancia expectante, el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico.

Conducta y vigilancia expectante

Muchos pacientes pueden beneficiarse de la vigilancia expectante, que no es sinónimo de no hacer nada. Esta actitud implica monitorizar y controlar la evolución de la enfermedad sin utilizar un tratamiento activo, evaluando periódicamente al paciente mediante la valoración de los síntomas, el examen físico y de laboratorio (sedimento y función renal) y, si fuera necesario, ecografía reno-vésico-prostática para valorar el residuo y tamaño prostático. Si hubiera disponibilidad, debería realizarse también una flujometria.

La evolución de la HBP se ha visto que es ondulante, con fases de pequeñas remisiones o de estabilización. La conducta expectante es una opción válida en aquellos pacientes en los que la sintomatología es tolerada porque representa tan sólo una ligera molestia.

Dentro de esta opción terapéutica se incluirían los pacientes con una sintomatología leve (0 a 7) o moderada (8 a 19) que mantengan una aceptable calidad de vida.

En estos pacientes es útil indicar las recomendaciones higiénico-dietéticas, que pueden observarse en la Tabla XII.

Tratamiento médico

Existen básicamente tres grupos de fármacos, la fitoterapia, la terapia hormonal y los agentes alfa bloqueantes. Es posible, igualmente, la terapia combinada.
- Fitoterapia. Es un grupo de fármacos en los que no se conoce bien su mecanismo de acción. Son extractos vegetales purificados, compuestos por fitoesteroles y citoesteroles, cuyo mecanismo de acción se sugiere que puede ser:

* Efecto antiinflamatorio por inhibición de las prostaglandinas.
* Acción antiandrogénica disminuyendo la DHT.
* Efecto antiestrogénico.
* Acción sobre el metabolismo del colesterol.
* Disminución de las proteínas transportadoras de la testosterona.
* Inhibición de los factores de crecimiento prostático BFGB y EGF.

Las sustancias más utilizadas son la Serenoa repens, con probable efecto inhibidor de la enzima 5 alfa reductasa, Pygeum africanum, con acción inhibitoria de los fibroblastos, y Sabal serralata, que disminuye la congestión glandular y periglándular, reduciendo el edema en el estroma prostático.

Algunos autores sugieren que la evidencia a favor de estos fármacos es muy escasa, al ser su efecto ligeramente superior al placebo, con leves mejorías sintomáticas y de flujo. Otros, en cambio, propugnan su uso por sus escasos efectos secundarios, similares a los del placebo.

Posiblemente, el fármaco fitoterapico que está más justificado es la Serenoa repens. Un reciente metaanálisis sugiere que es más efectivo que el placebo, igualando su efectividad a Finasteride y presentando menos efectos secundarios que éste en la esfera sexual.

Tratamiento hormonal

La próstata para su desarrollo presenta una dependencia androgénica, siendo el andrógeno fundamental de la próstata la DHT. Con la edad, los niveles de DHT se mantienen constantes mientras que la testosterona plasmática disminuye. A diferencia de otros órganos andrógeno-dependientes, los receptores androgénicos prostáticos no disminuyen a partir de la pubertad, manteniéndose el estímulo para su crecimiento.

La regulación de la producción de andrógenos se realiza por el eje hipotálamo-hipofisiario. El hipotálamo secreta el factor regulador liberador de las gonodotrofinas (LH-RH), que actúa sobre la hipófisis, estimulando la producción de la hormona luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH). La FSH estimula las células de Leydig testiculares aumentando la producción de testosterona, la cual a nivel prostático se transforma en DHT.

El mantenimiento de la libido en el varón requiere unos valores mínimos de testosterona a nivel del Sistema Nervioso Central. La disminución de la DHT no interviene aparentemente en la libido, dato que debe considerarse antes de indicar un tratamiento para la HBP. Los fármacos utilizados en hormonoterapia actúan sobre estos mecanismos existiendo diferentes tipos:

* Inhibidores de la aromatasa. Tienen un efecto antiestrogénico (los estrógenos mediante la aromatización de la testosterona aumentan su cantidad estimulando a nivel prostático los receptores androgénicos). Se han usado sustancias como la testolactona, con pocos beneficios. Son fármacos en fase de experimentación

* Progestágenos. Actúan sobre la LH-RH, disminuyendo su secreción e inhibiendo los andrógenos y su acción en la próstata. Se han usado el acetato de ciproterona y el acetato de megestrol. Su uso no está justificado, al presentar mútiples efectos secundarios (impotencia, disminución de la libido, ginecomastia, etc.).

* Agonistas LH-RH. Son decapéptidos con una estructura molecular semejante a la LH-RH, compitiendo con ésta por los receptores hipofísarios, y consiguiendo una disminución de la secreción de gonodotrofinas e indirectamente de la testosterona. Consigue su efecto sobre la HBP a las 6 semanas alcanzando su meseta entre los 3 y 6 meses, efecto que es reversible al interrumpir el tratamiento. Presentan muchos efectos secundarios (disminución de la libido, impotencia, sofocos, atrofia testicular y osteoporosis).

Las sustancias más usadas son la buserelina, goserelina, leuprolide, naferelina y triptorelina.

Producen un efecto parecido a la castración, disminuyendo el tamaño de la próstata entre un 25-30 por ciento. Su uso no esta indicado en todo enfermo de HBP, reservándose para pacientes mayores con próstatas grandes y retención de orina, en los que el tratamiento quirúrgico represente un riesgo elevado. Son fármacos de un alto coste económico, requieren la vía parenteral de por vida y pierden su efecto a los 6 meses de no ser utilizados.

Los agonistas de la LH-RH no son fármacos de uso en Atención Primaria.

* Antiandrógenos. Inhiben de forma competitiva la testosterona y DHT en los receptores celulares androgénicos de la próstata. No disminuyen los niveles de testosterona plasmática ni la potencia sexual al no tener actividad antigonodotrófica ni progestacional. Con su empleo en el tratamiento de la HBP se consigue un 60 por ciento de mejoría sintomática.

Como efectos secundarios puede presentar ginecomastia, mastodinia y, con menor frecuencia, galactorrea, sofocos y hepatotoxicidad, efectos que en muchas ocasiones obligan a no continuar con el tratamiento. Disminuyen los niveles de PSA.

El fármaco más utilizado es la flutamida. Otros son la biculatamida, nilutamida y zanoterona. No son fármacos de primera elección en el tratamiento de la HBP.

Los antiandrogénicos están indicados en pacientes mayores, portadores de sonda con retención de orina y en los que la cirugía esté contraindicada. Con el uso de flutamida se ha conseguido retirar la sonda en muchos pacientes.

* Inhibidores de la 5 alfa reductasa. La testosterona dentro de la próstata se transforma en DHT por acción de la enzima 5 alfa reductasa, de la que existen dos tipos, 1 y 2. En tejido extraprostático (hígado, piel) se encuentran los dos tipos, pero en la próstata sólo el tipo 2, que es una pieza fundamental para el desarrollo de la próstata.

El fármaco que actúa a este nivel inhibiendo la acción de la enzima 5 alfa reductasa es el finasteride, que suprime los niveles de DHT en un 80-90 por ciento. Este fármaco preserva los niveles plasmáticos de testosterona, causando menos efectos secundarios. La probabilidad de mejoría sintomática con el empleo de Finasteride es del 54-78 por ciento y su eficacia a dosis de 5 mg diarios se alcanza a los 6 meses, produciendo una reducción del volumen de la próstata del 20-30 por ciento, con una mejora del flujo de 2 ml/sg y de 2-3 puntos en la valoración de la sintomatología por IPSS. Sus efectos secundarios son escasos (disfunción eréctil 3,7 por ciento, disminución de la libido 3,3 por ciento, disminución de la eyaculación 2,8 por ciento). El finasteride reduce los niveles de PSA al 50 por ciento, dato a tener presente al valorar los niveles de PSA (multiplicarlo por 2).

El finasteride es un fármaco más efectivo en pacientes con próstata mayor de 40 cc (1/3 de pacientes afectos de HBP) y su efecto es reversible al de-
jar de tomar el fármaco. Un estudio realizado por McConnell en 1998, observó que los pacientes con próstatas grandes tratados con finasteride presentaban menos riesgo de retención urinaria y de tratamiento quirúrgico.

El finasteride es un fármaco que ha demostrado una seguridad y eficacia aceptables en ensayos clínicos aleatorios y correctamente realizados. Es un fármaco utilizable en Atención Primaria por sus mínimos efectos indeseables y su fácil posología.

Alfa bloqueantes

Los alfa bloqueantes son un grupo farmacológico que en su origen fueron usados para tratar la hipertensión arterial por su efecto vasodilatador. Posteriormente se observó su acción beneficiosa sobre la sintomatología prostática al actuar sobre los receptores alfa 1 adrenérgicos (Tabla XIII).

La próstata presenta una doble inervación, colinérgica (parasimpático) y adrenérgica (simpático). La colinégica actúa sobre la actividad secretora de la glándula, no interviniendo en la HBP. La adrenérgica actúa sobre la musculatura lisa del estroma de la próstata.

Los receptores alfa 1 se encuentran a nivel de vejiga, cuello vesical y próstata. En la vejiga el subtipo alfa 1 es el alfa 1D, en el cuello vesical existen el alfa 1D y alfa 1A, y en la próstata el subtipo alfa 1 es más frecuente es el alfa 1A.

En la HBP existe un aumento de la relación estroma-epitelio glandular que en condiciones normales es de 2 a 1, pero en la HBP es de 5 a 1, aumentando la musculatura lisa hasta representar el 40 por ciento de la glándula (componente dinámico de la obstrucción). Los alfa-bloqueantes actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción, relajando la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata, reduciendo la resistencia uretral y mejorando el vaciado vesical y la sintomatología. Su efecto terapéutico aparece a las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento.

Al principio, se usaron en el tratamiento de la HBP fármacos inhibidores alfa-adrenérgicos no selectivos, que actuaban sobre receptores alfa 1 y alfa 2 (fenoxibenzamina), pero se dejaron de usar en la HBP al generar muchos efectos secundarios (hipotensión ortostatica, taquicardias, sincopes, congestión nasal y arritmias).

Posteriormente, aparecieron fármacos inhibidores selectivos de los receptores alfa 1 de vida media corta (alfuzosina, prazosin, nicergolina), que se deben dosificar en dos tomas diarias.

Más adelante aparecieron los inhibidores alfa 1 selectivos de vida media larga (terazosina, doxazosina), que requieren una sola toma diaria.
Todos los inhibidores alfa 1 selectivos indicados necesitan instaurar progresivamente las dosis para evitar la hipotensión ortostatica y el síncope.
El fármaco más estudiado es la terazosina, que presenta una respuesta sintomática del 40-86 por ciento y una mejora en el flujo de 3 ml/sg. Es una opción de tratamiento en pacientes hipertensos al actuar también como el resto de inhibidores alfa 1 selectivos en el receptor alfa 1B de las arterias. Se aconseja iniciar la dosis de 1 ó 2 mg hasta alcanzar la dosis terapéutica de 5-10 mg, preferentemente tomado por las noches. Sus efectos adversos aparecen en el 4-9 por ciento de los pacientes y son en orden decreciente los mareos, el cansancio, la hipotensión ortostatica, somnolencia, rinitis, y la disfunción eréctil.

La doxazosina presenta poca variación con la terazosina, utilizándose también como antihipertensivo con beneficios sobre el perfil lipídico de los pacientes al igual que el resto de inhibidores alfa 1. La dosis efectiva es de 2 a 4 mg, pudiendo llegar hasta 8 mg diarios. Es un fármaco que posiblemente presente menos efectos secundarios.

Últimamente, se dispone de otra opción terapéutica. Se trata de la tamsulosina, un inhibidor alfa 1 adrenérgico selectivo de los receptores alfa 1A que no presenta ningún efecto sobre la tensión arterial. Este fármaco causa menos mareos e hipotensión, pero son más frecuentes los trastornos de la eyaculación (eyaculación retrograda). La dosis habitual es de 0,4 mg, no necesita dosificarse paulatinamente y el paciente debe tomarla por la mañana después del desayuno. Puede aumentarse hasta 0,8 mg diarios.

Varios ensayos aleatorizados, doble ciego, compararon individualmente terazosina, doxazosina y tamsulosina con placebo, y han podido demostrar la eficacia y seguridad de estos fármacos.

Los inhibidores alfa adrenérgicos son una opción interesante en el tratamiento de pacientes con HBP que no hayan desarrollado complicaciones y en los que su uso no esté contraindicado.

Terapia combinada

Algunos autores propugnan la posibilidad de asociar diferentes fármacos para tratar la HBP, actuando sobre sus diferentes causas. En 1996, Lepor y colaboradores realizaron un estudio doble ciego con 1.200 pacientes aleatorizados en cuatro grupos controlados con placebo, en el que compararon finasteride sola, terazosina sola y la asociación de finasteride y terazosina. En este estudio, denominado "Veterans Administration Cooperative Trial", en el que el tamaño medio de las próstatas fue de 32 cc y aparecieron respuestas significativas en las glándulas mayores de 40 cc, los resultados evidenciaron una mejoría sintomática y de los niveles de flujo sólo en los grupos de terazosina. Anteriormente, se había intentado tratar a los pacientes con Flutamida asociada a Terazosina, pero esta asociación no resultó efectiva al presentar los pacientes muchos efectos secundarios a la Flutamida.
En la actualidad se están realizando otros estudios con diferentes asociaciones de alfa-bloqueante y tratamientos hormonales (doxazosina y finasteride), de los que se esperan con inquietud sus resultados.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es el que ofrece una mejor respuesta para los síntomas, pero también el que mayor riesgo de complicaciones presenta. Está indicado en pacientes con síntomas severos y mala calidad de vida, con síntomas moderados en los que no es efectivo el tratamiento farmacológico y en los presentan alguna de estas complicaciones:

- Infección urinaria recurrente secundaria a la HBP.
- Hematuria recurrente.
- Litiasis vesical.
- Retención urinaria refractaria.
- Insuficiencia renal provocada por la HBP.
- Gran divertículo o divertículos vesicales.

La evaluación y el tipo de tratamiento quirúrgico debe ser consensuado con el urólogo. Existen dos posibilidades de terapia quirúrgica:

Terapia quirúrgica convencional

* RTUP (Resección transuretral). Es la intervención quirúrgica que más se realiza (38 por ciento de todas las intervenciones urológicas) y junto a la vigilancia expectante es el tratamiento de la HBP de mayor rentabilidad. Está considerada la piedra angular en el tratamiento de la HBP, y su técnica consiste en escindir mediante resestoscopio el tejido prostático hasta la cápsula (a mayor cantidad escindida menor obstrucción y sintomatología, según la habilidad del cirujano). Es más efectiva en la sintomatología severa, mejorando los síntomas en el 91 por ciento de los pacientes y aumentando el flujo máximo en 8 ml/sg. Está indicada en pacientes obstruidos con próstatas de 30 a 60 gramos.

Es una técnica que, aunque aporta beneficios, no está exenta de complicaciones. Su mortalidad es del 1,7 por ciento a los 90 días, y puede ocasionar eyaculación retrógrada en el 70-90 por ciento, disfunción eréctil en el 5 por ciento e incontinencia en menos del 1 por ciento. Otra de las complicaciones no infrecuentes de la RTUP es el denominado síndrome TUR, que suele aparecer en resecciones largas de más de 90 minutos y está originado por la absorción por vía vesical de la solución hipotónica de irrigación, produciendo náuseas, vómitos, confusión, hipertensión, bradicardia y alteraciones visuales.

* Incisión transuretral de la próstata (ITUP). Está indicada en próstatas más pequeñas con síntomas moderados-severos y crecimiento de la comisura vesical. Esta técnica consiste en realizar por vía endoscópica una serie de incisiones en la comisura vesical hasta el veru montanum y presenta menos complicaciones que la RTUP, observándose la eyaculación retrógrada en el 25 por ciento.

* Prostatectomia abierta. Es una técnica que se utiliza en próstatas grandes de 80 o más gramos y complicadas (divertículos, litiasis, etc.). Generalmente, se usa la vía suprapúbica simple y presenta unas tasas de mejora ligeramente superiores a las de la RTUP, así como una morbi-mortalidad similar, aunque suele originar más complicaciones inmediatas (infecciones, hemorragias).

Terapias mínimamente invasivas

Son técnicas menos efectivas, algunas en fase de investigación y otras con poca experiencia, que aportan resultados contradictorios y desiguales. Estarían indicadas en pacientes con riesgo quirúrgico y poco beneficio del tratamiento farmacológico. El fin de estos procedimientos es reducir el volumen de la zona de transición mediante:

* Prótesis intraprostáticas (temporales o permanentes).
* Ablación con láser.
* Ablación mediante radiofrecuencia (TUNA).
* Termoterapia con microondas (TUMT).
* Hipertermia transrectal y transuretral.
* Electrovaporización. Es una técnica que usa energía eléctrica de alta intensidad y aparentemente presenta algunas ventajas, ya que disminuye el sangrado y mejora la sintomatología. En la actualidad se está a la espera de ver como evoluciona y de la aparición de efectos secundarios y complicaciones a largo plazo. Algunos autores consideran esta técnica como la sustituta a la RTUP.

Para finalizar, debe saberse que los únicos tratamientos quirúrgicos que han demostrado su efectividad en ensayos randomizados son la RTUP y la prostatectomia abierta simple.

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