Disfunción eréctil

Tratamiento

¿DÓNDE TRATAR?

¿Cuándo tratar en Atención Primaria?
Siempre que el médico se sienta motivado y el paciente lo acepte, podrían ser tratados en Atención Primaria los pacientes con DE causada por:

- Factores de riesgo modificables (estrés, tabaquismo, etc).
- Posible etiología psicológica si la relación de pareja es buena, es de comienzo reciente y el médico tiene unos conocimientos básicos de terapia sexual.
- Efectos secundarios de fármacos.
- Posible etiología orgánica de causa vascular o neurogénica, como la observada en la diabetes, hipertensión arterial, etc. (Tabla II).
- Depresión, ansiedad o los fármacos utilizados en su tratamiento.
- Cirugía prostática (puede plantearse interconsulta con el urólogo).

¿Cuándo derivar al nivel especializado?
- Petición del paciente o la pareja.
- Patología endocrinológica: por ejemplo un aumento de los niveles de prolactina o sospecha de hipogonadismo.
- Patología urológica concreta o duda diagnóstica para la que se precisen estudios especializados: por ejemplo una incurvación del pene debida a enfermedad de Peronye.
- Necesidad de interconsulta al especialista (cardiología, etc.) para valorar el tratamiento farmacológico de la DE (sildenafilo, etc).
- Enfermedades de cualquier tipo (tabla II) que precisen, en el momento actual, diagnóstico y tratamiento especializado.
- Enfermedades psiquiátricas que precisen diagnóstico o tratamiento especializado.
- Relación de pareja muy deteriorada.
- Mala evolución tras el intento de tratamiento oral.

Intervenciones básicas y comunes a todo tipo de disfunción eréctil

Debido a que la DE en muchas ocasiones está desencadenada por múltiples factores, la intervención terapéutica deberá realizarse en diferentes facetas y orientada por el paciente, según sus expectativas y deseos. La pareja debe participar en la discusión y elección del tratamiento.

En Atención Primaria, en el momento actual, se dispone fundamentalmente de dos recursos para tratar a la mayoría de los pacientes: el consejo sexual y los fármacos orales.

Si se ha llegado a la conclusión de que la causa es fundamentalmente psicológica y parece tener buen pronóstico podemos intentar un tratamiento de prueba con consejo sexual y ejercicios de concentración sensorial. Para esto es necesario que el médico de familia tenga una formación básica en sexología, si no, deberá derivar a un especialista.

Si la etiología parece ser orgánica de causa vascular o neurogénica puede intentarse, si no hay contraindicación, un tratamiento con los consejos sexuales reseñados a continuación y fármacos orales. Si la DE se resuelve no es necesario hacer más pruebas ni remitir al nivel especializado.

Control de hábitos tóxicos y medicaciones
- El abandono del hábito tabáquico puede ser útil en pacientes con detumescencia temprana, aunque no parece que revierta la DE en varones maduros. Sin embargo, por su importancia como factor de riesgo cardiovascular y para la salud en general debe recomendarse vigorosamente su abandono.
- La reducción de la ingesta alcohólica puede revertir en ocasiones la disfunción eréctil. En los pacientes que estén tomando alguna medicación que se ha demostrado que producen DE, deberá intentarse, siempre que sea posible, una prueba sin este agente.

Consejo sexual (Documento de consenso sobre DE)
La disfunción eréctil es un proceso multifactorial con importantes variaciones tanto en su grado como en la forma en que la vive cada paciente o pareja en función de sus expectativas sobre el rendimiento final del contacto sexual. Es importante un abordaje integral tanto de los aspectos psicosexuales como de los puramente orgánicos. Cualquier médico de cualquier especialidad que trate a un paciente con disfunción eréctil debe tener en cuenta esta perspectiva.
A continuación se reseñan una serie de consejos sexuales básicos que deben intentarse trasmitir a todos los pacientes para que puedan mejorar la calidad de sus relaciones sexuales. Este es el objetivo principal del tratamiento además de mejorarles su DE.

- Trasmitir al paciente que él tiene un problema de erección, pero eso no le convierte en un "impotente" ni disminuye su valor como persona ni como varón. Esto supone cuestionar el modelo histórico de "potencia sexual". Para la sexualidad del varón la erección es una variable importante pero no la única, y es posible una sexualidad satisfactoria aún sin erección.
- Incentivar unas relaciones sexuales flexibles, espontáneas, donde la sensualidad y la ternura tengan un papel importante, donde no existan obligaciones absolutas como llegar "siempre" a1 orgasmo, ni expectativas excesivas y no realistas. Generalmente la pareja tendrá que intervenir en el proceso de tratamiento.

- Explorar y combatir mitos negativos que generalmente van unidos a la DE:

- La DE no supone que haya necesariamente un conflicto afectivo en la pareja.
- La DE, aunque sea de causa predominantemente psicológica, no supone un problema psicopatológico profundo.
- La DE no supone necesariamente que el hombre haya perdido interés sexual por su pareja o que esté manteniendo relaciones sexuales extraconyugales.
- En la DE solo está afectada, en principio, la fase de excitación. El varón puede sentir deseo y placer sensual.

- Intervenir en el estilo de vida haciendo ver la importancia del estrés y del exceso de trabajo en la sexualidad. Para tener unas relaciones sexuales satisfactorias se requiere un cierto clima emocional que hay que cultivar: sosiego, tiempo, no estar agotado. Esto se lleva mal con muchos estilos de vida actuales, pero es esencial resaltar la importancia de dedicar tiempo a uno mismo, a la relación de pareja y la trascendencia que esto tiene para la salud en general.

- Transmitirles, desde el principio, que tienen que cultivar un clima de tolerancia a la frustración ("no siempre puede salir todo bien, puede haber altibajos en el tratamiento") y un cierto sentido del humor, lo que siempre facilita mucho las cosas.

- Independientemente de su etiología, cualquier paciente con este trastorno desarrolla una serie de mecanismos disfuncionales, básicamente un exceso de autoobservación y una falta de atención hacia los estímulos eróticos, junto con una serie de anticipaciones negativas, que le llevan a evaluar constantemente su función erectiva, lo que contribuye a consolidar o a agravar el problema y a distorsionar la comunicación sexual de la pareja. Para romper este círculo vicioso puede recomendárseles, si ello se considera conveniente en función de la historia recogida, que al principio varíen un poco la dinámica de su relación sexual, dando más importancia a las caricias no genitales en una actitud no evaluativa, donde lo más importante sea el cultivo de la sensualidad. Este es uno de los recursos básicos de la terapia sexual y es útil para romper las rutinas de autoobservación que hayan podido crearse.

Tratamientos etiológicos

Terapia sexual
Actualmente la terapia sexual consiste en un conjunto de tratamientos complejos y multifacéticos que proceden de muchas orientaciones psicoterapéuticas y médicas. La aportación de Masters y Jhonson fue fundamental para sentar las bases de lo que desde entonces se llamó "la nueva terapia sexual". En ella el foco está sobre la pareja y la intervención es directa y breve, procurando la desaparición del síntoma. Frente a las conceptualizaciones psicodinámicas que ven la disfunción sexual como manifestación de trastorno psicológico profundo, Masters y Jhonson ponen de manifiesto la importancia de los factores de aprendizaje, la falta de información o la información equivocada, la ansiedad ante el desempeño sexual, la dificultad de comunicación sexual y la adopción del papel de espectador. Además propusieron una serie de técnicas conductuales que se han mostrado sumamente eficaces para resolver algunas disfunciones en concreto. Actualmente todos los terapeutas introducen estas aportaciones de Masters y Jhonson casi de manera sistemática. Luego suelen utilizarse otros recursos que generalmente provienen de la terapia cognitiva, de la teoría de sistemas o de la terapia conductual. Uno de los conceptos más importantes de este método de tratamiento es poner el "foco de la terapia" en la relación pareja, estimulando la responsabilidad mutua. Asimismo se insiste mucho en aportar información fidedigna sobre la función sexual, en desactivar "mitos sexuales" y en mejorar las habilidades de comunicación.

La técnica para combatir la ansiedad de desempeño y las rutinas de autoobservación se denomina concentración sensorial. Previamente se prohíbe el coito (que es una forma de prohibir la angustia) y se informa de la filosofía con la que tienen que realizar esta técnica. Se trata de tocar y ser tocado sin ideas preconcebidas, abandonando cualquier actitud evaluadora o crítica. Tienen que estar relajados y concentrarse en sus sensaciones, en el aquí y el ahora, tanto el que acaricia como el que es acariciado. El propósito no es excitar al otro, ni darle un masaje, "ni llegar a ningún lado". Solo tienen que sentir, sin preocuparse de responder (solo comunicar lo que pueda molestar). Se trata de volver a construir entre los dos cuerpos, desde el punto de inicio, un nuevo tipo de relación, dando una oportunidad a la creatividad, a la ternura, al placer, a la búsqueda mutua sin presiones, ni obligaciones absolutas. Un resumen de esta técnica para el tratamiento de la DE se puede ver en la Tabla VII. Dado que aunque la causa de la DE sea orgánica siempre se ve afectada la dinámica de la relación sexual de la pareja. Esta técnica es muy útil para combinarla con el sildenafilo. Es el tratamiento de elección en la DE de causa psicosexual, aunque igualmente en algunos de estos casos pueden ser útil además y por un tiempo limitado el sildenafilo.

Cirugía revascularizadora
- La revascularización peneana sólo está indicada en pacientes jóvenes, con lesiones arteriales localizadas (corroboradas por arteriografía), a menudo secundarias a traumatismos.
- La cirugía venosa está indicada en los casos de fuga venosa de causa congénita o generalmente debida a traumatismos.

Tratamiento hormonal
La testosterona solo debe usarse en casos de hipogonadismo, después de valorar el riesgo de efectos secundarios y a la dosis mínima con la que se consigue una testosteronemia fisiológica. Ya se ha hablado del síndrome PADAM y de la posibilidad de su tratamiento con parches de testosterona.
La hiperprolactinemia debe tratarse en función de la causa. La bromocriptina u otros nuevos agonistas dopaminérgicos se suelen utilizar en los microadenomas y macroadenomas de hipófisis.

Estos pacientes, en general, deben ser manejados por el endocrinólogo.

Tratamientos sintomáticos

Tratamientos de primera línea

Agentes farmacológicos

- El citrato de sildenafilo fue el primer fármaco comercializado para el tratamiento de la DE. Por su eficacia, seguridad y forma de acción ha revolucionado el tratamiento de este problema posibilitando que pueda ser tratado en Atención Primaria.

Es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Restablece la respuesta natural del organismo a la estimulación induciendo la relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso, permitiendo que se obtenga y mantenga la erección. Es necesario que exista un deseo y una estimulación sexual previos para restablecer la erección. Se recomienda tomarlo entre 30 y 60 minutos antes de la relación sexual, perdurando su efecto entre 4 y 5 horas después de su administración. La ingesta de comidas ricas en grasas pueden retrasar le inicio de acción. No interacciona con el alcohol.

La pauta a seguir para realizar un ensayo terapéutico consiste en la administración de una primera dosis de 50 mg de sildenafilo, si no es efectiva se repite una segunda dosis de 50 mg en un día distinto y, si sigue siendo inefectiva, se realiza un tercer intento con una dosis de 100 mg. La dosis máxima es de 100 mg al día. Si la dosis de 50 mg es eficaz se puede testar la eficacia de 25 mg.

La eficacia del sildenafilo alcanza un 68 por ciento en la DE orgánica, 77 por ciento en la mixta y 84 por ciento en la psicógena. A los tres años de su utilización demostró ser eficaz en el tratamiento de la DE en la diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, prostatectomía radical, lesión medular, esclerosis múltiple, depresión, radioterapia, espina bífida, diálisis y receptores de trasplantes. El Número Necesario de Tratamientos (NNT) para conseguir una erección con sildenafilo es de 1,8 (IC 95 por ciento: 1,5-2,3).

Los efectos secundarios más frecuentes del sildenafilo son enrojecimiento facial, dolor de cabeza, dispepsia, trastornos de la visión y rinitis, que suelen ser de intensidad moderada aunque aparecen con mayor frecuencia a medida que se aumenta la dosis. El número de abandonos por efectos secundarios es bajo y similar a los que se producen con placebo, no observándose casos de priapismo en ninguno de los estudios realizados. Respecto a los efectos cardiovasculares, no se ha demostrado mayor incidencia de infarto de miocardio o angina en ensayos clínicos pre y postcomercialización.
Las contraindicaciones mayores del sildenafilo son el tratamiento concomitante con nitratos o fármacos donadores de óxido nítrico, los pacientes en los que esta desaconsejada la actividad sexual (angina inestable, insuficiencia cardíaca grave, infarto reciente) y aquellos que presenten alergia o intolerancia al fármaco.

- Apomorfina sublingual. Es un agonista dopaminérgico que actúa a nivel central amplificando la señal que desde el hipotálamo alcanza el pene a través de la médula espinal, favoreciendo la relajación del músculo liso cavernoso.

Actúa a los 20 minutos de haber tomado un comprimido de forma sublingual (se disuelve en unos 10 minutos) y también precisa estimulación sexual para actuar. No se interfiere por la ingestión de alimentos, pero es incompatible con el alcohol ya que aumenta la hipotensión que el fármaco puede causar.
El tratamiento se inicia con 2 mg, subiendo la dosis a 3 mg si tras dos tomas no hay respuesta o esta es insuficiente.

En los ensayos clínicos en fase III mostró una eficacia de 45,6 por ciento con 2 mg frente al 33,8 por ciento para placebo, y del 46,9 por ciento con 3 mg frente a 32,3 por ciento para placebo. No se han realizado estudios en poblaciones concretas.

Sus efectos secundarios más frecuentes son nauseas (6,8 por ciento), cefalea (6,7 por ciento) y mareos (4,4 por ciento). Muy raramente (menos del 0,2 por ciento) puede producirse síncope de origen vasovagal, que puede ser potenciado por el alcohol y se alivia al tumbarse.

Su empleo está contraindicado cuando lo está la actividad sexual (angina inestable, insuficiencia cardiaca grave, infarto reciente) y en pacientes con intolerancia al fármaco.

Tratamientos de segunda línea
Si han fallado o no se pueden aplicar los tratamientos de primera línea es preciso aplicar tratamientos que precisan una formación especializada y sobre todo la capacidad de respuesta ante posibles complicaciones.

- Fármacos intracavernosos. La papaverina, prostaglandina E1, fentolamina y linsidomina producen, por distintos mecanismos, relajación del músculo liso cavernoso y por tanto la erección. Como se ha señalado antes se usan también como medio diagnóstico y pueden estar indicados en la DE de cualquier causa que responda a estos fármacos.

Se han utilizado solas o asociadas (por ejemplo papaverina más fentolamina o papaverina junto a PGE1) para minimizar sus efectos secundarios. El fármaco más utilizado es la PGE1 (Alprostadil), la cual se la autoadministra el paciente unos minutos antes de la relación sexual por inyección en la cara lateral de los cuerpos cavernosos o vía intrauretral (no comercializada en España), ya que al parecer tiene menos efectos secundarios y es más cómoda para el paciente.

Los principales efectos secundarios son el dolor local, el priapismo (erección dolorosa de más de 4 horas de duración), la fibrosis de los cuerpos cavernosos y la hipotensión (para disminuir su incidencia se comprime con una banda elástica la raíz del pene durante unos dos minutos). Han sido muy utilizadas con resultados variables (eficacia global en torno al 70 por ciento), pero con un alto índice de abandonos. Probablemente la aparición del sildenafilo haya disminuido bastante su uso, aunque cuentan con la ventaja de estar financiadas por el Sistema Nacional de Salud.

Tratamientos de tercera línea
- Las prótesis de pene deben considerarse, al ser un método irreversible, la última opción terapéutica.

Estarían indicadas en los pacientes con DE de causa orgánica, no candidatos a la revascularización ni a la cirugía de fuga venosa, que no responden a los fármacos.

Las hay de diversos tipos: semirrígidas, maleables, articuladas e hidraúlicas. Estás últimas, en su versión integrada de tres componentes, parecen ser las mejor aceptadas pero también las más caras.

La infección, la erosión del glande por decúbito, el fallo mecánico y el dolor suelen ser las complicaciones más frecuentes, aunque han disminuido mucho con los últimas generaciones de prótesis (5 por ciento).

 

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