Disfunción eréctil

Diagnóstico

Es muy importante que el médico sea consciente de la importancia de la calidad de la relación asistencial para el manejo de este problema. Una relación empática en la que los pacientes se sientan aceptados incondicionalmente es en sí misma terapéutica, y es la base del éxito de cualquier tratamiento.

Hay que preguntar con naturalidad y sentido de la oportunidad sobre la función eréctil a todos los varones que tengan los factores de riesgo anteriormente citados. Esto debe hacerse de forma sistemática en las consultas de atención primaria. Una forma sencilla de preguntar es utilizando la fórmula: "a algunos pacientes con, por ejemplo, diabetes les ocurre que, ¿le ocurre a usted algo similar?

Se han desarrollado diferentes cuestionarios para estandarizar el diagnóstico y el grado de la DE. El IIEF (Indice internacional de la función eréctil) es un test simple y rápido de administrar, con buena sensibilidad y especificidad, validado y traducido a diversos idiomas, entre los que se encuentra el nuestro. El IIEF consta de 15 preguntas que evalúan 5 campos relativos a la función sexual del varón: función eréctil, función orgásmica, deseo sexual, satisfacción del acto sexual y satisfacción global. Se ha demostrado que el campo de la función eréctil, que incluye 6 preguntas (puntuación máxima 30), proporciona una medida fiable para clasificar la intensidad de la DE como leve, moderada o grave.

A partir del IIEF, con el fin de proporcionar un instrumento diagnóstico más ágil de la DE, se ha elaborado un test abreviado denominado SHIM (Indice de salud sexual para el varón) (Tabla VI), que consta de 5 preguntas y logra también una sensibilidad y especificidad elevadas. Igualmente, está validado y traducido al castellano, considerándose que los sujetos que consiguen una puntuación total igual o inferior a 21 padecen DE, y que los que superan los 21 puntos no la padecen. Su principal utilidad es el screening en individuos con factores de riesgo para padecer DE, aunque al ser autoadministrado debe tenerse en cuenta el nivel cultural del paciente. En cualquier caso, conviene enmarcarlo en una relación asistencial adecuada, y no rutinaria y fría.

En la mayoría de los casos es preferible la participación de la pareja del paciente en el proceso diagnóstico y de tratamiento. Puede valorarse si, por motivos prácticos, la primera entrevista puede hacerse al paciente en solitario. Si el paciente es homosexual puede ser evaluado y tratado de la misma manera.

Historia clínica

La historia clínica es la principal herramienta con la que contamos para el diagnóstico de la DE. Ante todo paciente que consulte por DE o se le detecte la misma a través del punto anterior, cualquier médico que le trate deberá elaborar una historia clínica orientada a determinar cuál es su causa más probable, diferenciando su origen orgánico o psicógeno (Tabla I).

La historia clínica debe incluir los siguientes apartados:

Discriminar el problema
El paciente ya nos ha manifestado que tiene problemas con la erección. Desde ese momento lo que debe interesar al médico es que relate lo que le pasa. Debe obtenerse una información lo más clara posible mediante los siguientes apartados:

- Descripción pormenorizada de ¿qué es lo que le ocurre? Se le puede pedir que nos describa la primera y la última vez que le ha ocurrido, si tuvo una erección y la perdió o si no la tuvo en absoluto o fue parcial, si consiguió la penetración, etc.
-¿Desde cuando? Tiempo de evolución. Cuanto mayor sea peor es el pronóstico.
- Tipo de inicio: progresivo, brusco o intermitente.
-¿A qué lo atribuye? Debe indagarse si existe algún factor desencadenante percibido o no por el sujeto.
- Rutinas de autoobservación y ansiedad anticipatoria. Debe preguntársele si se autoobserva o tiene expectativas anticipadas negativas sobre su capacidad eréctil. Este puede ser el anclaje para que el paciente se "de cuenta" de estos mecanismos y después pueda ponerse en práctica la terapia para superarlos.
- Erecciones en otras situaciones. Se indagará si existen erecciones nocturnas, matutinas, con la masturbación, con material o situaciones eróticas o con otras parejas. Estas preguntas hay que hacerlas con cuidado, cuando ya se haya conectado con el paciente y procurando, con un lenguaje neutro, no herir su sensibilidad. Esto es importante porque en la primera entrevista no conocemos todavía sus actitudes ante la sexualidad y podemos generar un rechazo del paciente.
- Afectación de otras fases del ciclo de respuesta sexual. Debe investigarse si están afectados el deseo, la eyaculación o el orgasmo. Algunas veces la DE se asocia a otras disfunciones sexuales o es consecuencia de ellas. Eso ensombrece el pronóstico y puede aconsejar derivar al nivel especializado.
- Afectación emocional. Se preguntará al paciente cómo lo ha vivido emocionalmente, sus expectativas, motivación y si se está planteando futuras relaciones.

Evaluación de la relación de interpersonal
- Evaluar la calidad actual de la relación de pareja (si el paciente la tiene) y cómo el problema ha afectado a la misma. Si en la primera entrevista el varón está solo, es una buena oportunidad para que nos de su versión de cómo están sus relaciones en ese momento. Es importante detectar si la relación de pareja está muy deteriorada, ya que éste es un factor que puede hacer muy difícil el tratamiento.
- Evaluar como vive la pareja el problema del paciente. Suelen ser frecuentes los sentimientos de inseguridad respecto al atractivo del propio cuerpo o de irritación porque se presuponga una relación extraconyugal o una falta de afecto. Si es posible, siempre se debe procurar que la pareja venga a la consulta, sobre todo a partir de la segunda entrevista, y que participe en el tratamiento. Hay que trasmitirles que tienen que colaborar, que están en el mismo barco.
- Evaluar si la pareja presenta alguna disfunción sexual. Es importante detectar esto, porque puede hacer más complicado el tratamiento y obligaría a tratar conjuntamente todas las disfunciones, lo que probablemente supondría un tratamiento especializado.
- Si el paciente no tiene pareja pero quiere encontrarla, la DE puede tener características especialmente angustiosas. El varón puede sentirse muy inseguro y con mucho miedo a ser rechazado. En este caso un problema sexual puede influir mucho en las perspectivas afectivas del paciente.

Evaluación de la salud física
- Evaluar factores de riesgo de DE y antecedentes de enfermedades orgánicas o intervenciones quirúrgicas relacionadas con la DE.
- Investigar si la pareja padece alguna enfermedad orgánica o toma algún fármaco que pudiera contribuir a que la relación sexual sea más problemática. Es corriente que las parejas de estos pacientes estén en la edad del climaterio, siendo frecuente la atrofia vaginal. Asimismo los problemas en la fase de excitación y orgasmo son frecuentes en mujeres que toman inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. En algunas ocasiones un aumento en la dificultad para la penetración puede ser el comienzo de que la pareja comience a vivir problemáticamente la calidad de la erección.

- Se indagará sobre:

- Los medicamentos que toma el paciente.
- Si fuma, bebe alcohol o toma otras sustancias tóxicas.
- Si existe alguna contraindicación para toma de fármacos orales para el tratamiento de la DE.

Evaluación de la salud mental
- Evaluar si el paciente o su pareja presentan algún problema psicopatológico, circunstancia que puede ser frecuente por su edad. La ansiedad, la depresión y la distimia son especialmente frecuentes en las mujeres. Si el paciente o su pareja presentan un problema de salud mental activo hay que abordarlo o tener muy claro como puede afectar al tratamiento de la DE.

Evaluación de estilo de vida
- Valorar el nivel de estrés preguntándole, por ejemplo, qué hace en un día normal y si ha tenido en el último año acontecimientos estresantes.

Historia psicosexual
- Valorar sus actitudes ante la sexualidad (prohibitivas o permisivas) y las características de su educación sexual, así como si existen mitos sexuales que puedan influir en el problema. También es conveniente tener información del tipo de prácticas sexuales y técnicas concretas, así como de la variación que hayan podido experimentar desde que apareció el problema. Estos datos se pueden ir recopilando poco a poco con sentido de la oportunidad.

Examen físico

En todo paciente con DE cuya etiología no esté establecida, la exploración física debe ir encaminada a descartar:

- Enfermedad vascular: palpación pulsos periféricos, toma de la presión arterial y frecuencia cardíaca, presencia de soplos vasculares periféricos (abdominales, femorales, etc.).
- Enfermedades neurológicas: reflejo anal superficial (se realiza rozando la piel perianal y notando la contracción del esfínter anal externo) y reflejo bulbocavernoso (se introduce el dedo en el ano y se valora la contracción del esfínter anal al pellizcar el glande). La normalidad de estos reflejos rebelan la integridad de las raíces nerviosas sacras. Su realización solo es esencial cuando se sospecha su afectación, ya que hay que tener en cuenta las resistencias que pueden provocar en el paciente.
- Endocrinopatías: exploración del cuello (bocio), mamas (ginecomastia), testículos y caracteres sexuales secundarios (distribución del vello en la barba, las axilas y el pubis; distribución de la grasa).
- Trastornos genitales: contenido escrotal y exploración del pene, con especial atención a las placas de la enfermedad de Peronye, que contraindica el empleo de sildenafilo.
- Patología prostática: tacto rectal si el paciente es mayor de 50 años o si es necesario un tratamiento con testosterona.

Determinaciones analíticas

- Glucemia basal.
- Perfil lipídico.
- Determinación de testosterona libre (preferiblemente) o total, en varones mayores de 50 años o en varones más jóvenes si hay síntomas de hipogonadismos (disminución del deseo sexual, del volumen testicular bilateral y de los caracteres sexuales secundarios).

- Otras determinaciones son opcionales debiendo individualizarse su solicitud:

- Hemograma.
- Función renal: ante la sospecha de alteración renal.
- Función hepática: ante la sospecha de alteración hepática
- LH: solo si la testosterona está disminuida.
- Prolactina: si la testosterona está disminuida y/o hay disminución de la líbido.
- TSH y T4 libre: ante la sospecha de patología tiroidea.
- Cortisol plasmático y/o libre en orina de 24 horas si hay síntomas o signos de disfunción suprarrenal.

Pruebas especializadas

Aunque estas pruebas se suelen realizar en el nivel especializado, generalmente por el andrólogo, es conveniente que cualquier médico que trate pacientes con DE las conozca y tenga una idea clara de sus indicaciones. Las principales son:

Pruebas de objetivación de la erección espontánea

Registro de rigidez y tumescencia peneana

Se trata de objetivar las erecciones nocturnas que se producen en los varones en la fase REM del sueño. El aparato mejor diseñado para ello es el Rigiscan, que permite medir los cambios de circunferencia peneana en centímetros y la rigidez expresada en porcentaje, así como el número y la duración de eventos nocturnos. Todo esto se almacena y puede ser procesado por un ordenador. Los indicadores de normalidad dependen de la edad del sujeto. En general se considera normal si se demuestra presencia de erección de al menos un 60 por ciento de rigidez registrado en el extremo distal del pene durante 10 minutos o más, lo que descartaría organicidad. Debe utilizarse un mínimo de 3 noches. Hay otros sistemas menos sofisticados y fiables, como los Erectiometros o Snap-gauge o el más artesanal de poner durante varias noches una "tira de sellos" alrededor del pene flácido y observar si se aparece rota a la mañana siguiente.

Test de estimulación visual

Se proyectan películas eróticas a varones a los que previamente se ha colocado un Rigiscan. Si aparecen erecciones se descarta organicidad. Si no aparecen no descarta origen psicológico u orgánico.

Pruebas para valorar el componente vascular y el músculo liso peneano
Están indicadas cuando pudiera plantearse una terapia etiológica (por ejemplo una revascularización peneana en pacientes jóvenes que han sufrido un traumatismo vascular con afectación de la erección), cuando se desee conocer la etiopatogenia del proceso si no queda clara en la historia o por exigencias legales. No son de elección en la mayoría de los pacientes con DE, sobre todo desde que han aparecido fármacos orales que son eficaces en distintas etiopatogenias. Entre estas pruebas destacan:

Test de inyección intracavernosa (IIC)

Se suele realizar con Prostaglandina E1 (PGE1) a una dosis de 10 a 20 microgramos, valorando la respuesta a los 10, 20 y 30 minutos. El test es positivo cuando hay una respuesta eréctil con buena rigidez en los 10 minutos posteriores a la IIC y ésta dura más de 30 minutos. Esto indica que el músculo cavernoso se relaja adecuadamente y orienta hacia la normalidad arterial, aunque sin excluir una insuficiencia arterial leve. Si el test es negativo se considera que puede existir una causa vascular en forma de insuficiencia arterial o córporo-veno-oclusiva.

Eco Doppler-Duplex dinámico

Valora el diámetro de las arterias cavernosas, la velocidad del flujo, la resistencia periférica y el flujo venoso. Se realiza después de un IIC con PGE1. La velocidad del pico sistólico (VPS) debe ser superior a 30 cm/sg y se correlaciona con el flujo arterial. La velocidad diastólica final (VDF) debe ser inferior a 4 cm/sg y se correlaciona con el componente veno-oclusivo. Este estudio es muy bueno para investigar el componente arterial pero menos para valorar el componente veno-oclusivo, ya que no se puede estar completamente seguro de que el músculo liso se haya relajado del todo.

Cavernosometría dinámica

Sirve para valorar el componente veno-oclusivo. Se inyecta una combinación de fármacos vasoactivos para relajar completamente el músculo liso cavernoso. Se considera que el mecanismo corpóreo-veno-oclusivo es normal cuando el flujo necesario para mantener presiones intracavernosas de 60, 90, 120 y 150 mm Hg es menor de 5 ml/mn, y cuando la caída de la presión intracavernosa en 30 sg desde 150 mmHg es menor de 45 mm Hg. Al finalizar se puede realizar una cavernografía para demostrar los puntos de escape venoso.

Arteriografía de la pudenda interna

Se reserva a varones jóvenes con sospecha de patología arterial traumática no arteriosclerótica, tributarios de cirugía reconstructiva vascular.

Pruebas para valorar el componente neurológico
- Biotensiometría peneana. Permite el diagnóstico de deficiencias sensitivas en las polineuropatías. Mide la percepción sensorial vibratoria a lo largo del pene comparativamente con el pulpejo del dedo para diferentes frecuencias.
- Potenciales evocados somatosensoriales. Registran el tiempo de latencia de un estímulo aplicado en el pene hasta su percepción corporal. Valora las aferencias sensoriales.
- Potenciales evocados sacros. Registran el tiempo de latencia del reflejo bulbocavernoso. Valora la indemnidad del arco reflejo sacro.
- Velocidad de conducción del nervio dorsal. Mide la velocidad de conducción del nervio dorso-peneano, que suele alterarse en las polineuropatías.
- Electromiografía cavernosa. Nos permite valorar la vía aferente o el componente neurológico autónomo. Se realiza con un aparato llamado SPACE, aunque sus resultados tienen gran variabilidad.

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