Disfunción eréctil

Etiología

Como hemos dicho anteriormente, se considera actualmente que la etiología tiene un carácter multifactorial en el que están implicados tanto factores orgánicos como factores psicológicos y conductuales. Conviene resaltar que en la última mitad de siglo XX se ha especulado-en general sin base firme hasta los últimos años-con la importancia de cada uno de los factores implicados. En los años 50 a 70 se daba mayor importancia a los factores psicológicos (se hablaba de un 70-90 por ciento de causa psicológica) y en los últimos años se da más importancia a los factores orgánicos, aunque las cifras dependen mucho de la especialidad del que las publique.

Aunque con los avances de las técnicas diagnósticas se han encontrado evidencias de más causas orgánicas, no cabe duda de que los factores psicológicos, relacionales y las actitudes ante la sexualidad siguen jugando un papel muy importante -incluso si esa causa existe- en cómo un sujeto o una pareja en concreto vive el problema y en las estrategias conductuales que pone en marcha para superarlo. Probablemente se superpongan múltiples factores -de los cuales muchos desconocemos- que actúen de forma compleja y cambiante con el resultado de que, en un individuo en concreto, no se produce la erección por la predominancia de unas causas y con la colaboración de las demás.

Es posible que en este momento la proporción de causas psicológicas y orgánicas se reparta al 50 por ciento, aunque hay muchos estudios actuales que hablan de un porcentaje de causas orgánicas superior (hasta el 80 por ciento). Este es un terreno en el que se precisan investigación básica y estudios epidemiológicos bien diseñados que afecten a distintos estratos de población. Precisamente esto era una de las prioridades de investigación que establecía el consenso del NIH de 1993.

La interpretación que el individuo tenga de su problema es algo que puede influir mucho en su forma emocional de vivirlo y en sus estrategias conductuales. En ambas cosas influye mucho la interpretación que de él haga el propio médico. En los años 50 a 70 del siglo pasado hubo un exceso de psicologización que llevó a algunos pacientes a problematizarse por asuntos personales o relacionales cuando la causa de su DE era orgánica. Ahora podría ocurrir lo contrario en algunos casos. Es importante tener una concepción integral del problema e integrar los recursos actualmente disponibles (psicosexuales, farmacológicos u otros) para abordarlo y tratar de mejorarlo.

Es importante comprender que aunque el desencadenante inmediato de una DE sea un problema orgánico muy claro, eso siempre ocurre en un varón (que generalmente ha superado la mediana edad) que de inmediato comienza a tener pensamientos automáticos catastrofistas sobre sí mismo o sus posibilidades de curación, lo que le crea un gran impacto emocional. Es frecuente que los varones se digan a sí mismos que "están acabados", que "ya no son unos hombres completos", que "están viejos", que "van a perder el amor de sus parejas" (si la tienen) o que "ya no van a poder encontrar otra" (si no la tienen).
Por otra parte sus parejas, que suelen estar también en una edad de crisis del ciclo vital, pueden sentirse inseguras de su atractivo o del afecto de sus compañeros, siendo frecuente que incluso piensen en la posibilidad de que tengan una relación extraconyugal. Todo esto, con frecuencia, lleva a malentendidos y dificultades de comunicación. También induce cambios en la dinámica sexual. De inmediato se instalan rutinas de autoobservación y ansiedad de actuación que pueden perpetuar el problema.

causas psicosexuales

Deben sospecharse cuando se trata de un paciente joven o de mediana edad, aunque no hay que descartarla del todo en hombres mayores. La DE de causa psicosexual suele aparecer bruscamente y ser situacional (por ejemplo, no aparecer al cambiar de pareja o con la masturbación). Es muy importante preguntar si el paciente tiene erecciones nocturnas o a primera hora de la mañana, ya que si existen es muy improbable que exista una causa orgánica importante. Los factores psicosexuales que puede producir DE se dividen en:

Factores predisponentes
Son circunstancias que suelen suceder en forma de experiencias tempranas y se integran en la estructura de la personalidad del sujeto, predisponiendo a medio o largo plazo a la aparición de problemas sexuales en general y DE en particular. No se sabe exactamente porqué con experiencias parecidas un determinado sujeto desarrolla DE y otros no. Las principales son:

- Factores del desarrollo y de la educación sexual.

Educación muy prohibitiva con respecto al sexo, información sexual inadecuada, creencias sexuales erróneas, abusos sexuales en la infancia y otras experiencias sexuales traumáticas, y miedo excesivo al embarazo o a las enfermedades de trasmisión sexual.

- Otros trastornos sexuales y de la identidad sexual.

Parafilias, problemas de identidad sexual o problemas de orientación sexual.

- Factores relacionados con la personalidad.

Baja autoestima, problemas con la propia imagen, miedo al compromiso y a la intimidad, rasgos de la personalidad.

Factores desencadenantes
Son situaciones o experiencias que desencadenan a corto plazo la aparición de DE. Su efecto puede ser más intenso si se dan en individuos con los factores predisponentes anteriormente comentados. Entre ellos se encuentran:

- Conflictos de pareja.

Son una de las causas más frecuentes y que siempre hay que explorar. Si hay hostilidad, mala comunicación o manipulación afectiva mutua, es fácil que se produzcan disfunciones sexuales o que se agraven. Es importante recordar que "lo que pasa fuera de la alcoba influye luego dentro de ella". Por otra parte la DE puede desencadenar conflictos de pareja si ésta no aborda el problema adecuadamente. Por ello, la DE puede ser tanto una causa de conflictos de pareja como un efecto de ellos.

- Estrés.

El estrés está implicado frecuentemente como desencadenante de DE. Los sujetos afectados tienen un mayor predominio adrenérgico (lo que afecta directamente a la erección), mayor fragilidad emocional y una mayor dificultad de concentración, lo que puede influir en una menor percepción de los estímulos eróticos.

- Disfunción sexual previa.

Un 17 por ciento de los sujetos con eyaculación precoz terminan teniendo DE y hasta un 30 por ciento de los que tienen un deseo sexual inhibido.

- Fracaso fortuito previo.

Un fracaso fortuito producido por cualquier causa (alcohol, inexperiencia, etc.) puede conducir a una DE establecida si se desencadenan los factores mantenedores descritos a continuación.

- Edad.

Se asocia a un aumento de las DE por el aumento de la incidencia de enfermedades crónicas y la disminución de las cifras de testosterona fundamentalmente, pero no es en sí misma causa de ella. Con la edad se necesita más estimulación y más tiempo para que se produzca la erección y eyaculación. Si se exige que las cosas sean de otra manera y un retardo en la erección se interpreta de forma amenazante, puede crearse una auténtica disfunción eréctil por la aparición de los factores mantenedores.

- Ansiedad ante enfermedades orgánicas.

La enfermedad orgánica puede conllevar ansiedad y ser ésta la desencadenante de la DE. No hay que atribuir automáticamente que un factor orgánico sea la causa de la DE. Un paciente diabético, por ejemplo, puede tener una DE desencadenada por el estrés o incluso por el miedo que le causa su enfermedad. En este sentido hay que tener prudencia con "las profecías autocumplidoras": cuidado con dar un exceso de información negativa. Así siempre hay que hacer una historia clínica completa y ver si ella sugiere etiología orgánica o psicológica.

- Trastornos específicamente psiquiátricos.

En la depresión la incidencia de DE oscila entre el 18 y el 35 por ciento. En algún estudio este porcentaje aumenta hasta el 90 por ciento en depresiones muy graves, aunque este resultado puede estar contaminado por la inhibición del deseo sexual y los efectos secundarios de los psicofármacos. En la ansiedad y las fobias relacionadas con temas sexuales también hay un porcentaje importante de casos de DE. En la esquizofrenia la incidencia llega hasta el 46,7 por ciento.

Los psicofármacos contribuyen de forma importante a la aparición de DE, aunque este efecto entraría ya en las causas orgánicas. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina la producen en un 29,5 por ciento de media, siendo la paroxetina la que la causa con mayor frecuencia (41,4 por ciento). La clomipramina la produce en un 50 por ciento, velanfaxina en un 36,3 por ciento y risperidona en un 44,2 por ciento.

Factores mantenedores
Son circunstancias que generan un círculo vicioso que perpetua la DE una vez que se ha iniciado, sea cual sea la causa. Es importante explorarlos y abordarlos, porque en desmontarlos está muchas veces la clave del tratamiento. Los principales son:

- Actitud de espectador.

Cuando un varón descubre que tiene un problema de erección, sea de la causa que sea, suele comenzar a autoobservarse. Intenta conseguir conscientemente la erección pero, paradójicamente, consigue lo contrario, ya que la erección es un proceso involuntario que sucede de manera automática cuando la relación sexual es espontánea. Sin embargo, autoobservarse y obsesionarse con conseguir la erección provoca una falta de concentración en los estímulos eróticos y un empobrecimiento de la sensualidad, con lo este mecanismo de defensa que pone en marcha el sujeto se convierte en perpetuador del problema.

-Ansiedad de actuación y ansiedad anticipatoria.

Como hemos dicho anteriormente, la DE "dispara las alarmas" de la mayoría de los varones. Esto se concreta en ansiedad y en miedo: miedo de ser viejos, de estar llegando al final, de perder a su pareja, de haber dejado de ser verdaderos hombres. Cada nuevo "fallo" es un gran golpe a la autoestima, de tal forma que la relación sexual se convierte en algo que se teme y, por lo tanto, se va poco a poco, evitando. Solo pensar en tener una relación sexual desencadena la angustia y pone en marcha todo tipo de pensamientos negativos que se convierten en profecías autocumplidoras. Esto es lo que se denomina ansiedad anticipatoria. Si el varón, a pesar de todo comienza la relación sexual lo hace lleno de miedo, autoobservándose, sin concentrarse en los estímulos eróticos, obsesionado en el fracaso y en lo que eso significa. Eso supone estar secuestrado por la ansiedad y por un predominio adrenérgico que en sí mismo bloquea la erección o hace que se pierda con facilidad.

- Problemas de comunicación.

La DE se da generalmente en varones de mediana edad con parejas estables de muchos años. Ambos suelen estar pasando la fragilidad emocional de una crisis del ciclo vital. Una pareja es un sistema de comunicación privilegiado pero también frágil. Es muy fácil que se produzcan malentendidos y esto es más frecuente cuando se ve afectada el área sexual. La sexualidad y la afectividad están muy ligadas en nuestra cultura. La mujer puede sentirse rechazada o dudar de su atractivo o pensar "que hay otra" si su pareja presenta una DE. Quizá en un primer momento pueda ser comprensiva, sugerir la posibilidad de pedir ayuda. Pero puede encontrarse con un varón cada vez más irritable e inseguro que niegue el problema y entonces pueden desencadenarse conflictos de pareja, cosa más que probable si ya existían líneas de fractura. La mala comunicación y los malentendidos en un clima "cargado" emocionalmente pueden multiplicar los conflictos y contribuir a perpetuar el problema sexual.

causas orgánicas

Se dan más en hombres mayores. La DE es de aparición progresiva y no situacional. No suelen existir erecciones nocturnas ni con la masturbación, siendo generalmente los test de tumescencia nocturna y de estimulación visual negativos (Tabla I). En la Tabla II pueden verse las principales causas de DE con su prevalencia aproximada. Los principales factores de riesgo y enfermedades en las que conviene hacer una detección activa de DE son:

Hipertensión arterial
La HTA puede ser causa condicionante, y a veces determinante, de la DE. Contribuye al establecimiento de la aterosclerosis, lo que supone una disfunción endotelial que puede afectar a la erección. Además muchos hipertensos tienen una hiperestimulación simpática que también puede contribuir a que entre el 24 y el 47 por ciento de los hipertensos desarrollen DE.

Por otra parte, algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento de la HTA pueden producir DE. En las Tablas III y IV pueden verse cómo afectan los diferentes grupos terapéuticos a la función sexual del varón. Conviene preguntar por su función sexual a los hipertensos antes de instaurar un tratamiento y si luego aparece algún efecto secundario en este área intentar hacer un cambio a un fármaco de otro grupo terapéutico. Debe tenerse en cuenta que en algunos pacientes el disminuir la tensión sistólica puede ser la causa de la DE al margen del fármaco que se utilice. Esto quizá tenga que ver con la disminución de la elasticidad de las paredes vasculares arteriales.

Diabetes Mellitus
Según distintos estudios, hasta un 50 por ciento de los diabéticos de cualquier tipo terminan desarrollando una DE. La diabetes puede producir DE por la neuropatía del sistema nervioso autónomo y por la angiopatía. Además cuando la diabetes está avanzada hay una deficiencia de óxido nítrico por una producción disminuida por parte de la óxido nítrico sintetasa, lo que contribuiría directamente a la DE e indirectamente al desarrollo de una neuropatía autónoma.

Enfermedad cardiovascular
La incidencia de DE tras un infarto agudo de miocardio se sitúa entre el 38 y el 78 por ciento. En ella influyen factores vasculares (arterosclerosis) y psicológicos (ansiedad), así como algunos de los fármacos que se utilizan en esta enfermedad (betabloqueantes, hipolipemiantes, diuréticos, digoxina). Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la DE puede ser un síntoma centinela de enfermedad cardiovascular.

Igualmente, debe saberse que los requerimientos energéticos de un coito son de 3,7 METS en la fase preorgásmica (lo que equivale a andar 1 Km en 15 minutos) y 5 METS en el orgasmo (subir a un segundo piso por la escalera en 10 segundos).

El consenso de Princenton del año 2000 clasificó el riesgo cardiovascular ligado a actividad sexual y debe ser conocido por cualquier médico que trate la DE (Tabla V).

Enfermedades de la próstata
La hipertrofia benigna de próstata (HBP) puede ser un factor de riesgo para padecer DE. Hay estudios que encuentran un 44,2 por ciento de DE en pacientes con HBP severa y un 13,1 por ciento en la HBP leve. En el estudio EDEM se detectó y cuantificó una fuerte asociación entre sintomatología del tracto urinario inferior, medida con el IPSS y la probabilidad de padecer DE, medida con el dominio Función eréctil del IIEF. Los tratamientos utilizados también pueden ser causa de DE. El finasteride puede causar DE en un 5 por ciento de los casos. Los bloqueantes alfa-1 no afectan a la erección. La resección transuretral (RTU) produce un 13,6 por ciento de DE secundaria al daño de pequeñas fibras nerviosas que inervan el pene. La prostatectomía por láser produce DE en entre un 0,5 y un 4 por ciento de casos, la incisión transuretral un 4,6 por ciento y la adenomectomía prostática un 15,6 por ciento.

El cáncer de próstata tiene un impacto tan grande en los varones que un estudio refiere que solo comunicar la noticia produce hasta un 50 por ciento de DE. Por otra parte hasta casi un 25 por ciento de ellos serán sometidos a una prostactectomía retropúbica radical con intención curativa de los que prácticamente el 100 por ciento sufrirán DE por afectación de las bandeletas vasculonerviosas del pene durante la cirugía. La radioterapia externa produce DE en 25 por ciento y el uso de implantes radiactivos (braquiterapia) de un 15 a un 25 por ciento. La medicación antiandrogénica produce DE en el 100 por ciento de los casos.

Pacientes que toman medicación crónica
Alrededor del 25 por ciento del los casos de DE se han asociado al consumo de fármacos. Sin embargo, los estudios disponibles solo muestran evidencia de grado C nivel IV, lo que implica la ausencia de estudios de buena calidad. En la Tabla III se refieren algunos de los fármacos más comúnmente relacionados con la producción de DE.

Siempre que se sospeche que un fármaco puede ser la causa de la DE debe intentarse cambiarlo por otro si eso es posible. Algunas de las medicaciones utilizadas en el tratamiento de la DE (sildenafilo) pueden ser también beneficiosas si la causa es el efecto secundario de un fármaco.

Enfermedades neurológicas
La lesión medular presenta en España una incidencia de entre 800 y 1.000 casos nuevos al año. El mayor porcentaje se produce en la franja de edad de los 20 a los 40 años, de ellos casi el 80 por ciento son varones y el 705 de etiología traumática. Tanto si la lesión es completa como incompleta la erección suele afectarse y la mayoría de los pacientes precisan algún tipo de tratamiento.

Los accidentes cerebrovasculares pueden ser causa de DE en muchos casos aunque esto es algo poco estudiado.

En enfermedades crónicas, como la enfermedad de Parkinson o la de Alzheimer, también puede afectar la erección.

El síndrome de apnea del sueño puede asociarse en hasta un 48 por ciento de los casos con DE.

Enfermedades endocrinas
El hipogonadismo produce muchas veces DE, aunque en algunos casos se consiguen erecciones por estímulos visuales. Sin embargo, siempre hay disminución del deseo sexual y de la tumescencia nocturna lo que supone una función sexual reducida.

El síndrome PADAM (Parcial Androgen Deficiency in the Aging Male) es un cuadro controvertido que se produce en algunos varones mayores de 50 años. En ellos se alcanza un rango hipogonadal de sus testosteronemias con valores por debajo de 2-3 ng/ml. En estos pacientes se está ensayando la administración de testosterona en parches de liberación retardada o intramuscular lo que parece mejorar el deseo sexual y la erección.

Consumidores de sustancias tóxicas
El tabaco juega un doble papel. Por un lado, la nicotina tiene una acción local directa sobre los mecanismos fisiológicos del músculo liso cavernoso, disminuyendo el aporte arterial e impidiendo el bloqueo de los sistemas venosos de salida, y, por otro, favorece la creación de placas de arteriosclerosis (factor de riesgo cardiovascular independiente).

Tóxicos como el alcohol, la marihuana, los opiáceos, la cocaína y las anfetaminas, sobre todos tomados de forma crónica, pueden afectar a la libido, la erección y la eyaculación. Suele ser típica una DE desencadenada por una ingestión excesiva de alcohol que luego se perpetua por rutinas de autoobservación y ansiedad de actuación.

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