Cancer de próstata en atención primaria

Diagnóstico

La dificultad para establecer el diagnóstico del cáncer de próstata depende fundamentalmente de la fase de evolución en que se encuentre la enfermedad. Puede encontrarse un amplio abanico de posibilidades, desde el hallazgo fortuito hasta la clínica evidente.

Por otra parte, es motivo de controversia si debe realizarse sistemáticamente el screening a la población asintomática. Lo que si parece aconsejable es realizar el diagnóstico precoz en la población con riesgo de padecer la enfermedad o con sintomatología sospechosa.

DIAGNÓSTICO PRECOZ

Como se ha comentado anteriormente, existe un gran número de casos de cáncer de próstata en un estadio asintomático o silente, en los que al no presentar sintomatología clínica alguna no se efectúa el diagnóstico de forma activa.

El objetivo del diagnóstico precoz, como el de cualquier campaña al efecto, sería diagnosticar estos cánceres localizados y en fase silente, de manera que el tratamiento aplicado pueda ser curativo, disminuyéndose su mortalidad (Tabla VII).

Sin embargo, existe una gran controversia sobre la conveniencia o no de realizar campañas de screening en la población sana o campañas selectivas sobre población en riesgo como los varones de 50-70 años con sintomatología miccional leve y antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata.
La realización de un cribado en todos los varones que se encuentren entre la quinta y séptima década de su vida y no presenten ninguna sintomatología ni ningún signo clínico, no ha demostrado reducir la mortalidad.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA

Se basa fundamentalmente en los antecedentes (ya tratados en el apartado factores de riesgo), el tacto rectal, la determinación de los valores del PSA y la ecografía.

Tacto rectal
El tacto rectal se realiza con el dedo índice enguantado y bien lubricado. Debe informarse previamente al paciente, con el objetivo de que se encuentre lo más relajado posible durante la exploración. Es una exploración con un elevado grado de aceptación por parte de la población general (78 por ciento en el primer examen y 70 por ciento en el segundo).

La posición que debe adoptar el paciente puede variar. Puede emplearse el decubito supino sobre la camilla, la genuflexión o posición mahometana y también en decúbito lateral.

El tacto rectal aporta una información muy interesante sobre la próstata y otras estructuras como el recto (neoplasia de recto, tono del esfínter anal, fisuras, etc.). Con el tacto rectal debe valorarse:

- La sensibilidad de la próstata a la presión con la yema del dedo. La próstata no debe ser dolorosa.

- El tamaño. El volumen de la próstata normal es como el de una castaña y tiene esta forma aproximada.

- La consistencia. En condiciones normales es similar a la de la eminencia tenar de la mano, la punta de la nariz o el cuello uterino (Tabla VIII).

- El límite de la glándula. Debe ser regular y conservar el surco medio.

- La movilidad. Una glándula pétrea o una pelvis congelada son sugerentes de cáncer de próstata.

El cáncer de próstata palpable de forma precoz se detecta habitualmente como un nódulo dentro de la glándula.

Para realizar una exploración sistematizada de la próstata puede resultar de utilidad seguir la regla nemotécnica de la "SETA CON LIMO" (Tabla IX).

Se ha comparado la efectividad del tacto rectal realizado por profesionales experimentados a la de la ecografía transrectal, pero con un coste mucho menor. Sin embargo, no se ha evaluado si el tacto rectal en varones asintomáticos es un método efectivo de screening del cáncer de próstata. Así, la evaluación y tratamiento de los nódulos prostáticos encontrados por medio de tacto rectal en varones asintomáticos en Atención Primaria no conlleva un aumento significativo de la expectativa de vida ni tampoco una mejora en la calidad de vida. Por ello, algunos autores desaconsejan su utilización como prueba de cribado en población asintomática.

Para terminar, en la Figura 4 puede observarse un algoritmo diagnóstico del carcinoma de próstata basado en el tacto rectal, los niveles de PSA y la ecografía con biopsia transrectal.

Marcadores biológicos
Entre los marcadores biológicos más utilizados para el diagnóstico del cáncer de próstata, destaca el antígeno prostático específico (PSA), que sigue siendo el más utilizado, aunque actualmente se trata de aumentar su precisión a través de diferentes subdeterminaciones del mismo (PSA libre, tasa de PSA libre/PSA total, velocidad de PSA y/o densidad de PSA, etc.). Otras determinaciones, como la fosfatasa ácida, marcador tumoral hasta hace unos años, han sido desplazadas por el PSA.

El PSA es una glucoproteina de 34 Kd con actividad serinproteasa, identificada por Wang et al en 1979 a partir de un extracto de tejido prostático. Es codificado por el gen que codifica las kalicreínas hísticas humanas. Aunque se creía que era exclusivo de la síntesis de la glándula prostática, se ha comprobado, recientemente, que puede detectarse en quistes y tumores mamarios, secreciones mamarias tanto de mujeres lactantes como no lactantes, en líquido amniótico y en lavados broncoalveolares.

El PSA se ha cuestionado como prueba válida en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata, ya que determina entre el 18 y 25 por ciento de falsos negativos y cerca de un 60 por ciento de falsos positivos. Sin embargo, es el marcador tumoral más utilizado en la monitorización del cáncer de próstata, sobre todo para valorar la respuesta al tratamiento.

Otro inconveniente del PSA es que se eleva también en procesos benignos como la prostatitis, la hipertrofia benigna de próstata y en las manipulaciones de la glándula (tacto rectal, sondaje uretral). También aumenta con el volumen prostático y con la edad.

En la Tabla X pueden observarse los diferentes valores de referencia del PSA en los distintos grupos de edad y razas. Debe saberse que fármacos como el finasteride disminuyen sus niveles en sangre. El punto de corte normal se sitúa en los 4 ng/ml. Por encima de 10 ng/ml se considera anormal y entre 4 y 10 ng/ml son valores sospechosos, debiendo valorarse entonces los parámetros que se comentan a continuación.

- El PSA libre se encuentra libre en el suero, su nivel es menor que el unido a proteínas y su determinación se justifica porque mejora su capacidad de diagnosticar precozmente el cáncer de próstata, sobre todo en los casos de niveles dudosos (4-10 ng/ml.), que pueden ser compatibles con la existencia de hipertrofia benigna de próstata. Algunos trabajos recientes no encuentran capacidad discriminatoria entre benignidad y malignidad a esta determinación, pero sí, al cociente PSA-Libre/PSA total.

- El cociente PSA-Libre/PSA total es más bajo en los hombres que padecen cáncer que en glándulas prostáticas normales o con enfermedad benigna de próstata. Por lo tanto, su determinación ayudará a diferenciar el cáncer de la hipertrofia benigna y evitará biopsias innecesarias. Valores por debajo de 0,12 dan un 93 por ciento de diagnósticos positivos de cáncer de próstata (Tabla XI).

- La velocidad del PSA es una medida de la tasa de cambio del valor del PSA en el tiempo. Se supone que un hombre que tenga un PSA en aumento tiene más probabilidades de padecer cáncer, lo que puede justificar la biopsia. Un incremento anual mayor de 0,8 ng/ml es sugerente de cáncer de próstata con una probabilidad del 69 por ciento. Los inconvenientes son la variabilidad de los niveles de PSA entre medidas (10 por ciento-15 por ciento de un día a otro) y la necesidad de hacer muchas determinaciones durante cierto tiempo, con el riesgo de que el tumor mientras tanto este creciendo.

- La densidad del PSA se calcula dividiendo el valor de PSA por el volumen de la próstata, que normalmente se mide por ecografía transrectal. Cuanto mayor sea la densidad de PSA, mayor será la posibilidad de padecer cáncer. Un hombre con un valor de PSA total de 10 ng/ml, pero con un volumen de próstata muy grande puede tener un PSA elevado debido al crecimiento benigno de la próstata. Por el contrario ante el mismo valor de PSA, pero con un volumen prostático pequeño, las posibilidades de padecer un cáncer de próstata están aumentadas.

Son cifras patológicas las superiores a 0,12 y la tasa de detección de cáncer de próstata, para valores de PSA situados entre 4,1 y 10,0 ng/ml es del 14,8 por ciento.

El cálculo de la densidad ayuda a ajustar las variaciones debidas a la edad y el tamaño, tratando de evitar biopsias innecesarias, aunque como es necesaria una ecografía transrectal algunos opinan que ya que el paciente va a sufrir la incomodidad del sondaje, podría practicarse a la vez una biopsia.

- La fosfatasa ácida prostática fue muy utilizada anteriormente a la aparición del PSA, pero actualmente se utiliza únicamente como marcador del cáncer de próstata en la fase metastásica. No es un marcador con buena sensibilidad y los valores normales no excluyen la existencia de cáncer de próstata. El valor normal es menor de 0,8 U/L y valores por encima son indicativos de enfermedad avanzada.

- La fosfatasa alcalina es una enzima con varias isoenzimas, de las que en este caso interesa la fracción ósea. Puede encontrarse elevada en metástasis ósea, aunque la fracción global puede elevarse en la enfermedad de Paget ósea y en las hepatopatías. Cuando la fracción ósea está por encima de 20 son casi diagnósticas de cáncer de próstata diseminado en huesos.

- Otras determinaciones en fase experimental son la actividad procoagulante, que se cree es un marcador de fenotipo maligno en el cáncer de próstata, el aumento numérico de los cromosomas 7 y 8, que se consideran marcadores potenciales del comportamiento tumoral y del pronóstico del paciente, y la glucoproteína 72.

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

Los métodos utilizados son la ultrasonografia transrectal estándar, resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía axial computerizada, los rastreos óseos y la radiología convencional. Ninguno de ellos por sí mismo es suficiente para el diagnóstico o estadiage del cáncer de próstata.

- La ultrasonografía transrectal es el mejor método junto a la RMN con bobina endorrectal y el más barato para la valoración local del cáncer de próstata.

Actualmente, se considera que el cáncer de próstata es hipoecoico, registrando un elevado índice de falsos positivos (mayor del 50 por ciento) en el diagnóstico, por lo que no se considera útil en el screening).

Es una prueba que resulta de enorme utilidad para obtener biopsias ecodirigidas de las zonas escogidas, permitiendo saber si el tumor se encuentra confinado a la glándula o no. También sirve para determinar el volumen prostático o del tumor, y su extensión. Discrimina con mayor rendimiento tumores con volumen superior a 0,2 cc y los situados en la zona periférica. Se afirma que la ecografia transrectal es innecesaria en el 80 por ciento de los tactos rectales negativos con cifras de PSA normales, sin que por ello se afecte la tasa diagnóstica de cáncer de próstata. En el cáncer de próstata en estadio B o C, la ecografía transrectal identifica el 90 por ciento de los mismos.

- La Tomografía Axial Computerizada (TAC) es una exploración con buena resolución de las estructuras anatómicas, aunque es poco sensible desde el punto de vista diagnóstico. Sin embargo, desde el punto de vista del estadiaje permite diagnosticar roturas importantes de la cápsula, la invasión de las vesículas seminales y la infiltración del cuello vesical en estadios avanzados, situaciones que también detectan el tacto rectal y la ecografía transrectal. La TAC es útil en el diagnóstico de la recidiva local tras la prostatectomía radical y en los pacientes con metástasis vertebrales y compresión medular.

- La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) con bobina corporal tiene un eficacia similar a la ecografía. El uso de la RMN con bobina endorrectal puede mejorar su eficacia. Es útil también en el diagnóstico de recidiva local tras la prostatectomía radical y en pacientes con compromiso espinal por metástasis óseas.

- La Gammagrafía ósea con tecnecio 99 permite diagnosticar metástasis óseas en todo el esqueleto a veces con meses de antelación a la clínica dolorosa. Es una técnica sencilla, barata y sensible, pero poco específica, planteando dudas ante Paget óseo, artritis, fracturas y osteitis. No obstante, combinada con la determinación del PSA y la fosfatasa alcalina isoencima ósea, confirma la enfermedad diseminada ósea.

 

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