Cancer de próstata en atención primaria

Tratamiento

Antes de abordar el tratamiento del cáncer de próstata se deberán valorar las siguientes variables:

- Edad
- Esperanza de vida
- Morbilidad
- Estadio del tumor en el momento del diagnóstico
- PSA
- Score de Gleason
- Preferencias del paciente

En el abordaje terapéutico del cáncer de próstata la actitud a adoptar debe considerar las variables expuestas, por lo tanto tendrá mucho interés el grado evolutivo en que se encuentre la enfermedad al llegar a su diagnóstico.

En principio se van a establecer tres situaciones muy significativas desde el punto de vista del tratamiento, la enfermedad clínicamente localizada, la enfermedad localizada pero avanzada y la enfermedad diseminada.

Enfermedad clínicamente localizada

Enfermedad limitada a la glándula sin rebasar la cápsula en ausencia de adenopatías y/o metástasis. Están indicados los tratamientos curativos:

La prostatectomía radical
Es el tratamiento de elección en pacientes con cáncer de próstata localizado (T1b-c, T2.N0, M0), en menores de 70 años con buen estado general y una supervivencia estimada de 10 años o más. Sin embargo, es difícil establecer el diagnóstico cierto de intra o extracapsular. Por otra parte, aunque la mortalidad operatoria es muy baja (0,3 por ciento), la morbilidad se sitúa entre un 10 y un 15 por ciento y las secuelas como incontinencia e impotencia llegan a ser del orden del 3-9 por ciento y 40-90 por ciento respectivamente.

Radioterapia
Hay una posición opuesta entre urólogos y radioterapéutas. El 79 por ciento de los urólogos norteamericanos prefieren la prostatectomía radical frente al 92 por ciento de los radioterapeutas que son partidarios de radioterapia externa.

Lo cierto es que con la radioterapia se alcanzan tasas de supervivencia específica a los diez años del 59 por ciento, similares a los esperados vivos en los que es del 63 por ciento.

La radioterapia externa puede alterar la calidad de vida del paciente a medio plazo (rectitis y cistitis actínica) y a largo plazo (pueden llegar a ocasionar hasta 1-5 por ciento de incontinencia urinaria, estenosis uretrales en el 4,7 por ciento, obstrucción por contractura cervical en el 3,5 por ciento e impotencia en el 39-65 por ciento. Sus indicaciones precisas son el cáncer de próstata clínicamente localizado, esperanza de vida ajustada inferior a diez años, contraindicación de cirugía o preferencia del paciente.

Enfermedad localizada pero avanzada

El tumor ha rebasado la cápsula prostática o existe afectación de las vesículas seminales desde el punto de vista clínico o radiológico, sin que haya por otro lado evidencia de adenopatías y/o metástasis (estadios clínicos T3 N0M0). También están englobados en este grupo aquellos cánceres que tras prostatectomía radical en el estudio patológico presentan infiltración del área periprostática, vesículas seminales o afectación de ganglios linfáticos (estadio T3 N0-2).

En estos pacientes las posibilidades de curación resultan escasas, por tanto el objetivo terapéutico fundamental es conseguir el mejor control local posible de la enfermedad para proporcionar una mayor calidad de vida e intentar una prolongación de la supervivencia.

Las herramientas terapéuticas indicadas dependerán del estadio clínico de la enfermedad:

- En el estadio T3 el tratamiento es muy controvertido. La prostatectomía radical se indica en casos muy seleccionados de pacientes jóvenes, estando desaconsejada la radioterapia en combinación con hormonoterapia. La hormonoterapia está indicada como monoterapia en pacientes de edad avanzada y con esperanza de vida muy corta (la hormonoterapia tiene una respuesta terapéutica limitada en el tiempo a tres o cuatro años, y los pacientes desarrollan progresión local precisando resecciones transuretrales desobstructivas en un 30-33 por ciento y derivación urinaria en el 8 por ciento). La hormonoterapia está indicada también como coadyuvante a la prostatectomia y a la radioterapia.

- En estadios T3, N0-2 tras consolidación definitiva de la cirugía se utiliza la radioterapia adyuvante y hormonoterapia adyuvante.

Enfermedad diseminada

En este grupo se incluyen aquellos casos con infiltración de órganos vecinos y presencia de adenopatías y/o metástasis. En esta situación no se han descrito casos de curación, por lo que la finalidad terapéutica es paliativa. La respuesta al tratamiento se agota a medida que avanza el tiempo. El tratamiento de elección en este grupo es la hormonoterapia. El 80 por ciento de los casos de enfermedad diseminada responden de forma positiva a la deprivación androgénica, mejorando la sintomatología y los signos objetivos de obstrucción del aparato urinario. En cuanto a las metástasis disminuyen y/o desaparecen tan solo en un 20-30 por ciento, un 20 por ciento continúan progresando y el resto se mantienen estables.

Como es sabido, las células prostáticas transforman la testosterona, dihidroepiandrostendiona y androstendiona en su metabolito activo, la dihidrotestosterona. Para suprimir esta actividad androgénica se han planteado diferentes tratamientos, que sólo vamos a enumerar sin entrar en el estudio de cada uno de ellos, puesto que sería demasiado extenso y se saldría de nuestro objetivo. Estos son los estrógenos, la orquiectomía, los antiandrógenos, antiandrógenos esteroides, antiandrógenos no esteroideos y los agonistas LH-RH.

Para finalizar este trabajo, en la Figura 5 pueden observarse algunas recomendaciones para abordar esta enfermedad según su estadio evolutivo.

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