La infección VIH

Población infectada por el VIH

El papel del médico de familia en la población seropositiva para el VIH, tiene una serie de consideraciones preventivas y de manejo terapéutico que lo hacen diferente al del apartado anterior. Sabemos que se trata de un individuo que está infectado por el VIH, pero en la mayoría de los casos, desconocemos el momento en que se infectó y por tanto, el momento de la historia natural de la infección VIH/sida con el que nos encontramos. Como ya se ha comentado previamente, es un hecho que un porcentaje importante de infecciones se diagnostican tarde, cuando muchas de ellas ya cumplen criterios definitorios de caso de sida. Hay que realizar los esfuerzos necesarios para conseguir realizar un diagnóstico más precoz de la infección como se ha explicado anteriormente.

Podemos diferenciar tres tipos de actuación, que se podrán hacer extensibles al próximo nivel:

- Actuación preventiva.
- Valoración inicial del enfermo infectado.
- Plan terapéutico.

ACTUACIÓN PREVENTIVA

Se trata de un individuo ya infectado, por lo que el riesgo de contagio a terceros, si se mantienen prácticas de riesgo, es una certeza. Por otro lado, el que el paciente esté infectado no quiere decir que no se vaya a beneficiar de establecer medidas preventivas de reducción de riesgo. Por ello, deberemos intentar alcanzar los siguientes objetivos:

- Ayudar a comunicar su condición de seropositivo a su familia y contactos: hay que valorar junto con el paciente los riesgos reales con su pareja y/o contactos, y ofrecerle ayuda para mediar en ello. Ante cualquier situación de seropositividad, el apoyo de las personas más cercanas, pareja, familiares y/o amigos, es esencial. Por ello, hay que ayudarle y asesorarle al respecto. Reforzar, una vez más, la confidencialidad durante el proceso. La rotura del secreto profesional por considerar el riesgo a terceros de la infección VIH, debe intentar evitarse por todos los medios posibles que estén a nuestro alcance, y sólo, en casos verdaderamente excepcionales, tras haber agotado todos nuestros recursos comunicacionales y tras un profundo proceso de deliberación ética previo, podrá ser considerada. Aunque la adopción de medidas preventivas de disminución de riesgo debe ser un objetivo prioritario por parte del paciente mientras se plantea el comunicar su condición a su pareja, no debemos convertirlo en una "urgencia de ahora o nunca", y amenazarle con romper el secreto de lo contrario, sino trabajarlo conjuntamente, planteando, si es necesario, soluciones intermedias (pej.: "recetar el preservativo por una candidiasis").

- Disminuir el riesgo de transmisión a terceros: cada vez que una persona infectada realiza una práctica de riesgo puede haber un contagio. Evitar mensajes culpabilizadores y meter miedo. Se trata de conseguir un compromiso del propio paciente y ayudarle para tal fin, con alternativas de reducción de riesgo viables y adecuadas al propio paciente.

- Investigar entre los contactos posibles infectados: anteriores parejas sexuales, personas con las que haya podido compartir material de inyección...
- Disminuir el riesgo de adquirir otras enfermedades o reinfectarse por el VIH: con la tendencia a la cronificación de la infección VIH, otras enfermedades concomitantes, están cobrando cada vez un mayor protagonismo en la morbi-mortalidad de lo pacientes VIH+, como por ejemplo la hepatitis C, B. etc. Por otro lado, aunque el riesgo de re-infección por el VIH (aumento de carga viral, transmisión de resistencias...) era más teórico que real, artículos recientes han comunicado algún caso que confirma esta posibilidad.

- Favorecer los autocuidados y atender las demandas de salud: es importante implicar al paciente en el cuidado de su propia salud, así como atender sus demandas por cualquier otro motivo distinto al de su infección por el VIH.

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE INFECTADO POR EL VIH

Para valorar el momento de la infección en el que se encuentra el paciente y establecer un plan diagnóstico-terapéutico debemos hacer:

- Anamnesis completa por aparatos (Tabla VI): es preciso una detallada historia clínica para investigar síntomas y signos consecuentes de la propia infección por el VIH, de posibles infecciones y/o neoplasias oportunistas y de otras enfermedades coadyuvantes.

- Exploración física completa (Tabla VII): junto con la completa anamnesis y en espera de la situación inmunológica del paciente, nos permitirá clasificar el estadio del mismo.

- Petición de pruebas complementarias (Tabla VIII): la necesidad de saber el estado inmunológico del paciente infectado por el VIH obliga a realizar una consulta/derivación al segundo nivel, para realizar un estudio tanto de las subpoblaciones linfocitarias como para cuantificar la carga viral (Tabla IX), cuyos resultados serán determinantes para establecer el plan terapéutico adecuado. El estudio conjunto de ambos nos permite.

1. Clasificar el estadio de la infección: en la Tabla X observamos la clasificación de los estadios de la infección VIH según el CDC de Atlanta de 1993 y en las Tablas XI y XII las enfermedades relacionadas con el VIH y las diagnósticas de sida respectivamente.
2. Orientar el momento del inicio del tratamiento.
3. Predecir la progresión clínica de la infección.
4. Monitorizar la respuesta al tratamiento antiretroviral.

- Valoración psico-social (Tabla XIII): es una valoración fundamental para todo el proceso, y casi seguro que requiera de una intervención multidisciplinar: médico de familia, enfermera, trabajadora social, psiquiatra y/o psicólogo. Ya se empiezan a disponer de datos que confirman que un mayor apoyo social repercute en una mejor calidad de vida para los enfermos infectados por el VIH.

PLAN TERAPÉUTICO

Hay que considerar dos líneas terapéuticas bien definidas:

Profilaxis de las enfermedades asociadas




Uno de los pilares fundamentales en el manejo del paciente infectado por el VIH es la prevención de las infecciones, que incluye desde medidas higiénico dietéticas, hasta vacunas y quimioprofilaxis de infecciones oportunistas. Éste, junto con las estrategias preventivas constituyen algunas de las piezas claves de la actuación de los profesionales de Atención Primaria. Para ello se debe verificar que:

- El paciente tenga administradas todas las dosis de las vacunas recomendadas (Tabla XIV). Se deben evitar las vacunas con microorganismos vivos (BCG, polio oral (tipo Sabin), tifoidea oral, varicela-zoster, fiebre amarilla). Tan sólo se puede administrar la triple vírica y la de la rabia cuando exista una situación de riesgo.
- El paciente y sus convivientes conozcan las medidas de higiene recomendadas para evitar exponerse a infecciones oportunistas (Tabla XV).
- El paciente VIH + tenga pautada la quimioprofilaxis, ya sea primaria o secundaria, a las infecciones oportunistas que corresponda según su estado inmunitario. El papel del médico de familia es fundamental en la instauración, supervisión y apoyo a la adherencia de los tratamientos quimioprofilácitcos que se pauten. En la Tabla XVI, vemos los más habituales.

Tratamiento de la infección VIH

Es a este respecto donde más avances y cambios se han realizado en los últimos años, sobre todo desde la instauración del tratamiento antiretroviral de alto grado de eficacia (TARGA). Su influencia está siendo definitiva en la mejora de la morbimortalidad de la infección VIH en los países desarrollados y en la tendencia a considerarla como una enfermedad crónica. No obstante, persisten muchas controversias al respecto que están teniendo como resultados actitudes más conservadoras a la hora de manejar los fármacos implicados, sus combinaciones y el momento del inicio del tratamiento, debido a sus numerosos efectos secundarios, falta de adherencia y a la aparición de resistencias (Tabla XVII). También se está produciendo un cambio de posicionamiento respecto al papel de los médicos de familia, ya que en un principio, parecía evidente que los enfermos una vez eran diagnosticados se derivaban a unidades hospitalarias donde se les incluía en uno u otro protocolo de combinación de fármacos anti-retrovirales e inhibidores de la proteasa (el lema era "golpear fuerte y lo antes posible") perdiendo el médico de familia prácticamente todo el contacto con el paciente. Sin embargo, ahora que los protocolos están más estandarizados, cada vez son más los que incluso se plantean, en un futuro más o menos próximo, la posibilidad de un seguimiento del TARGA desde Atención Primaria, con el objetivo de un mayor control de la adherencia y vigilancia de la aparición de efectos secundarios e interacciones medicamentosas. Probablemente, entre ambas, se debería situar el papel real del médico de familia, colaborando en el apoyo al tratamiento antiretroviral (apoyo a la adherencia, identificación de efectos secundarios, interacciones...) y la realización de todas las actividades preventivas, de quimioprofilaxis, etc., de forma coordinada y complementaria al segundo nivel, sin olvidar la atención al resto de problemas de salud que pueda precisar.

¿Con qué tratar?

En la Tabla XVIII se muestran los fármacos anti-retrovirales disponibles en la actualidad, con sus efectos adversos principales e interacciones medicamentosas. Tenemos 3 grandes grupos de fármacos anti-retrovirales, el último de los cuales todavía se encuentra en fase de investigación.

1. Inhibidores de la transcriptasa inversa:

a) Análogos de nucleósidos.
b) No análogos de nucleósidos.
c) Análogos de nucleotidos.
2. Inhibidores de la Proteasa.
3. Inhibidores de la Fusión.

¿Cuándo comenzar el tratamiento?

Salvo en el caso de la primoinfección (difícil de detectar), donde en casos muy sintomáticos y en el contexto de ensayos clínicos puede estar indicado el tratamiento precoz, la tendencia actual es ser bastante conservador y valorar no solo la CV, sino hacerlo conjuntamente con la valoración clínica y la cuantificación de linfocitos CD4. Existe bastante consenso en empezar el tratamiento cuando exista riesgo de desarrollar infecciones oportunistas o en todo paciente con infección sintomática. No obstante, como ya se ha señalado repetidas veces, lo más frecuente es diagnosticar al paciente durante la infección crónica por el VIH. Los últimos estudios, parecen indicar que existe una zona inmunológica de riesgo creciente entre cifras de CD4 de 350-200 ml., por lo que se considera este intervalo como el momento clave para comenzar el tratamiento. Otros factores a valorar son la caída brusca de las cifras de CD4 (factor de riesgo predictor), la evolución de la CV y la predisposición del paciente, quien como es obvio, debería tener siempre la última palabra (Tabla XIX).

Elección de terapia combinada

Desde el inicio del TARGA se han buscado las terapias más potentes, con la intención de mantener los CD4 estables y las cifras de CV lo más bajas posible. Tras la experiencia acumulada, hoy día parece ser más adecuado comenzar con terapias triples que aunque no tan potentes, permitan realizar el mayor número de rescates secuenciales para garantizar un tratamiento eficaz durante el mayor tiempo posible. Estos "rescates" vendrán precedidos de caídas en las cifras de CD4 y de la CV. Comenzar con 3 fármacos en vez de 4 o incluso más, también viene marcado por la necesidad de lograr la mayor adherencia posible al TARGA. La elección de éste, habrá de hacerse de forma individualizada. En la Tabla XX vemos las combinaciones más frecuentes.

¿Cuándo cambiar de antiretrovirales?

La respuesta inicial al TARGA es un buen indicador pronóstico a largo plazo. El conseguir una CV< 50 copias/ml (CV indetectable) implica una respuesta mantenida superior a cuando la CV es > 400 copias/ml. Cuando se detecta el fracaso de una pauta terapéutica, es decir, caída de los CD4, aumento de la CV y/o empeoramiento clínico, antes de sospechar que se trata de la aparición de resistencias y por consiguiente cambiar de pauta, hay que valorar otras posibles causas como el mal cumplimiento terapéutico (falta de adherencia), una absorción de los fármacos deficiente, la presencia de interacciones farmacocinéticas o una inadecuada combinación antiviral. La capacidad de recuperar la supresión de la CV con una nueva combinación terapéutica, tras el fracaso de una previa se denomina "rescate". El TARGA requiere un alto grado de adherencia para ser realmente eficaz, como se puede apreciar en la Tabla XXI. En la Tabla XXII se presentan algunas estrategias para mejorar la adherencia.

 

 

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