La infección VIH

Población con prácticas de riesgo para el VIH

Una vez detectado que una persona tiene o ha tenido prácticas de riesgo para el VIH tendremos que plantearnos otra serie de objetivos:

1. Objetivos preventivos y de asesoramiento.
2. Objetivos de diagnóstico precoz de casos infectados por el VIH.
Así, deberemos:

- Plantear alternativas de disminución de riesgo.
- Informar más en profundidad, sobre la infección VIH y otras ETS.
- Cuantificar el riesgo para esa persona concreta: valoración de la oferta de la prueba para el VIH:

- Consejo pre-prueba.
- Consejo post-prueba.

PLANTEAR ALTERNATIVAS DE DISMINUCIÓN
DE RIESGO

Una vez detectada una práctica de riesgo, hay que trabajar con el paciente para proponer alternativas viables a "su realidad" para intentar disminuir el riesgo en lo posible. No hay que olvidar que se trata de un objetivo que habrá que plantearse a medio o largo plazo, con un trabajo de asesoramiento continuado (papel fundamental de otros profesionales como la enfermería).

Debemos tener siempre presente cuestiones éticas fundamentales como la confidencialidad, el secreto profesional, el consentimiento informado y el respeto a la autonomía de la persona.

Es importante trabajar y entrenar nuestras habilidades para ser capaces de realizar un correcto consejo asistido ("counselling").

Si se trata de una práctica sexual de riesgo, trabajaremos la utilización correcta del preservativo en todas las relaciones. Si, por el contrario, se trata de una práctica por compartir material de inyección en el consumo de drogas, nuestro objetivo inmediato será el que NO comparta (programa de intercambio de jeringuillas (PIJ), cambio de vía, etc.).

La decisión final la debe tomar el paciente, por lo que hay que huir de expresiones paternalistas como: "No hagas esto.." y evitar "castigar" cuando veamos que en sucesivas visitas sigue con las mismas prácticas de riesgo ("ya te dije que así te ibas a infectar..."), utilizando siempre refuerzos positivos, por pequeños que sean los logros conseguidos ("¡mira como usaste el preservativo y tuviste una relación satisfactoria!...") e investigar las razones por las que no haya podido llevarlos a cabo.

INFORMACIÓN SOBRE
EL VIH

La cantidad de información que habrá que dar a una persona en la que hallamos detectado prácticas de riesgo, será mayor que la que dábamos a la población general, aunque de nuevo habrá que explorar previamente sus conocimientos sobre el tema.

CUANTIFICACIÓN
DEL RIESGO: VALORACIÓN DE LA OFERTA DE LA PRUEBA PARA EL VIH

Identificada una práctica de riesgo, hay que cuantificar, aunque sea mentalmente, cuál es el riesgo real para esa persona concreta, lo cual no es siempre una tarea fácil. Los médicos, por lo general, tendemos a magnificar ese riesgo. Los factores que pueden influir son múltiples:

- Prevalencia de infección VIH en la población de que se trate (UDVP, prostitutas, jóvenes, etc.). A este respecto, señalar que la mayoría de los estudios apuntan a que la prevalencia de infección VIH en prostitutas es similar a la de cualquier mujer en ese tramo de edad, salvo en el caso, claro está, de que sean además consumidoras de drogas inyectadas.

- Tipo de práctica (Tabla III). Un reciente estudio español, publicado en AIDs, señala la no seroconversión de ninguna persona en una cohorte de parejas serodiscordantes homosexuales seguida durante varios años que decían mantener, como única práctica de riesgo, la felación sin protección.

- Conviene recordar que el riesgo de seroconversión por pinchazo accidental con una aguja hueca tras pinchar a un individuo seropositivo es del 0,3 por ciento. Existen protocolos de seguimiento y tratamiento específicos en todas los servicios de salud laboral de todas las áreas sanitarias para los pinchazos accidentales que ocurren en el ámbito profesional.

- La coexistencia de otras ETS es un factor determinante de un mayor riesgo para la infección VIH. Su tratamiento ha demostrado ser una medida efectiva en la disminución de la incidencia de la infección VIH.

Una vez cuantificado el riesgo valoraremos la oferta de la prueba para detectar si el individuo está o no infectado por el VIH. Esto nos permitirá realizar un diagnóstico precoz. Como se comentó en la introducción, todavía los nuevos diagnósticos de infección por VIH se siguen haciendo en estadios muy tardíos y en la mayoría de los casos como consecuencia de enfermedades definitorias de sida. En la Tabla IV se resumen las indicaciones para la oferta del test VIH.
Conviene señalar que la prueba VIH no es un "ansiolítico" (al revés, genera ansiedad) y que no previene de la infección VIH.

Con respecto a la mujer embarazada, se recomienda sistemáticamente la realización de la prueba debido a las alternativas terapéuticas de que disponemos en la actualidad, ya que si el riesgo de transmisión vertical es superior al 30 por ciento, con tratamiento antirretroviral durante el embarazo, parto e inmediatamente después de éste y, con la programación de una cesárea electiva, se reduce el mismo hasta aproximadamente un 5-7 por ciento. No olvidar que el embarazo de una madre seropositiva para el VIH es un supuesto legal de interrupción voluntaria del embarazo (IVE).

- Consejo pre-prueba: debemos tener siempre en cuenta que debe ser:

- Voluntaria. El/la paciente, independientemente de que el profesional crea que es necesaria realizara, debe libremente poder dar o no, su consentimiento. Éste podrá ser verbal o escrito (mediante formulario escrito específico de consentimiento informado), aunque cada vez parece más recomendable este último.

Si el paciente decide no hacérsela, habrá que trabajar sobre sus prácticas de riesgo y darle tiempo para reflexionar (no forzar para la realización del test).
- Informada. Se debe dar la información suficiente sobre:

a) Riesgo real de su práctica.
b) En qué consiste la prueba (análisis de sangre para detectar anticuerpos contra el VIH).
c) Tiempo de espera hasta la obtención del resultado.
d) Qué significan los resultados positivo y negativo (diferencia entre infectado y sida, período ventana, necesidad de repetirlo si fuera negativo en unos 3 meses desde la última práctica de riesgo, etc.).
e) Adelantar posibles reacciones emocionales durante la espera de los resultados.
f) Adelantar posibles reacciones ante los resultados positivos y negativos.

- Confidencial. Reforzar siempre la obligación de guardar el secreto profesional de todas las personas implicadas en el proceso (médico, enfermera, trabajadora social).

- Asesorado. La propia ansiedad que genera la realización de la prueba puede favorecer trabajar sobre la percepción de riesgo que tiene esa persona, para así conseguir cambios que disminuyan en el futuro. La realización del test no protege del contagio. Por otro lado, hay que señalar que el test sólo detecta infección para el VIH y no para otras enfermedades como otras ETS, VHC, etc., de las que también se ha podido contagiar.

- Escucha empática. Es un buen momento para que el paciente exprese sus dudas y temores. Hay que mostrar apoyo durante todo el proceso sea cual sea el resultado, y recordar que estamos estableciendo las bases de la futura relación con ese paciente.

- Prueba: la prueba en sí, consiste en una extracción de sangre con la que se realiza inicialmente una prueba de cribaje (EIA o ELISA) y de ser positiva, se realiza otra de confirmación (Western-Blot o inmunoanálisis de tipo lineal (LIA)), de manera que si un resultado se informa como positivo, es positivo para el VIH.

Si se sospecha una infección aguda (la mayoría son asintomáticas, aunque algunas pueden simular un cuadro seudogripal parecido al de una mononuclesois infecciosa), se puede detectar el antígeno p24 o realizar pruebas de PCR cualitativas y, posteriormente, transcurrido un mes, realizar la detección de anticuerpos.

- Comunicación del resultado. Consejo post-prueba: Se trata de un momento especialmente delicado y fundamental, por lo que se deberá planificar para disponer del tiempo suficiente (consulta programada) y de un lugar y clima adecuados. Es deseable que la comunicación del resultado la realice la persona que realizó el consejo pre-test, quien habrá de comprobar el resultado con la antelación suficiente para poder planificar la entrevista. Prever la posibilidad de disponer de una segunda entrevista en un tiempo breve tras la comunicación del resultado (preferible que sea a principio de la semana).

a) Resultado negativo: antes de informar un resultado como negativo (con un ELISA negativo es suficiente), hay que cerciorarse de que hayan transcurrido al menos 3 meses desde la última práctica de riesgo. De no ser así, habrá que repetirla transcurrido el mismo (período ventana). La comunicación de un resultado negativo a una persona con prácticas de riesgo le puede producir una sensación de invulnerabilidad y falsa protección frente al VIH y, dificultar la adopción de prácticas de menor riesgo, por lo que habrá que trabajarlo de antemano. Se analizarán conjuntamente las medidas preventivas a tomar, sus posibles dificultades y las soluciones a las mismas, para así, establecer con el propio interesado un plan de reducción de riesgo, fijando las visitas sucesivas.

b) Resultado positivo: sólo se comunicará una vez que estemos seguros del mismo. No es fácil dar un resultado positivo, pero no olvidemos que mucho menos recibirlo. Utilizaremos los recursos de comunicación que mejor manejemos para dar un mala noticia, de forma que una frase introductoria que advierta que estamos ante una mala noticia, nos puede ayudar. No obstante, hay que ser muy claro al comunicar a una persona que está infectada por el VIH (en el consejo pre-test ya se había explicado la diferencia ente estar infectado = seropositivo y sida) y no dar cabida a ninguna duda al respecto. Tras comunicar un resultado positivo hay que dar tiempo a "digerir" la noticia y explicar de forma clara y objetiva cuál es la situación.

El principal objetivo de este encuentro debe ser comunicar su estado de seropositividad, valorar el impacto emocional (Tabla V) y atender a las demandas inmediatas que puedan surgir. No es el momento de volcar gran cantidad de información que el paciente no va a ser capaz de asimilar (pronóstico, tratamientos...). Hay que dar tiempo para que exprese libremente sus sentimientos y obviar frases de condolencia. Un acompañamiento no verbal empático puede ser mucho más útil para favorecer la descarga emocional (pej. poner la mano en el hombro..., siempre y cuando se haga de una forma natural y sincera). Sin embargo, ya desde este momento hay que plantear y trabajar la adopción de conductas de disminución de riesgo con su pareja o parejas (uso del condón en las relaciones sexuales).

Mujer embarazada: la comunicación de un resultado positivo a una mujer embarazada, tiene una serie de consideraciones que deben ser revisadas. Ésta debe estar al corriente de que se trata de un supuesto de IVE recogido por la ley. No obstante, se le debe informar de los recursos terapéuticos disponibles:

tratamiento antiretroviral durante el embarazo, parto y postparto, al recién nacido y la combinación con una cesárea electiva y programada, que reducen sustancialmente el riesgo transmisión vertical. No se debe olvidar el estudio de su pareja (la mayor parte de las mujeres VIH + han sido contagiadas por su pareja, que bien era o había sido UDVP). De decidir la continuidad con la gestación, amén del seguimiento por parte del médico de familia como si de cualquier embarazo se tratara, habrá que derivar a la paciente a una unidad especializada para instaurar el tratamiento antiretroviral correspondiente.

 

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