Infecciones urinarias

Manejo clínico

Para facilitar el manejo clínico de las ITU podemos distinguir las siguientes categorías:

Mujer joven con cistitis aguda

El aspecto más discutido es la duración del tratamiento antibiótico aunque, en general, la mayoría de los estudios apoyan la pauta de tres días como la más apropiada. Las pautas de 7 días no aportan mayores beneficios y si más inconvenientes como son más efectos secundarios, favorece la falta de cumplimiento de la posología favoreciendo resistencias bacterianas y un mayor coste económico (ver indicaciones de pauta de 7 días en Tabla VI). Las pautas monodosis también pueden ser utilizadas pero con mayor frecuencia de recurrencias y menores tasas de curación que las de tres días. A dosis única, el mejor antibiótico en cuanto a tasa de curación es el cotrimoxazol, los peores los beta-lactámicos y entre ambos se encuentran las quinolonas y la fosfomicina-trometamol. La fosfomicina-trometamol no es eficaz contra el Staphylococcus saprophyticus que es el segundo productor de ITU en las mujeres jóvenes. En conclusión, cualquier antibiótico utilizado en monodosis es menos eficaz que el mismo antibiótico usado en pauta de tres días. Para todo esto hay que tener en cuenta lo anteriormente descrito en cuanto a resistencias antibióticas en nuestro país. En caso de infección de más de siete días de evolución o cistitis en mujeres que usan espermicidas o diafragma como método anticonceptivo, es aconsejable realizar una pauta de siete días. En caso de disuria importante puede añadirse fenazopiridina (200mg/8 horas) al antibiótico.

En las cistitis agudas en mujeres jóvenes no es necesario el urocultivo previo ni el post-tratamiento por ser fácilmente previsibles los gérmenes causantes y con una susceptibilidad antibiótica predecible. Sólo en caso de persistencia de los síntomas o complicación de la ITU sería necesario el urocultivo. Los antibióticos a utilizar y sus dosis pueden verse en la Tabla VII.

Mujer con ITU recurrente

La recurrencia de la ITU se observa en el 20-30 por ciento de las mujeres con un episodio inicial de cistitis aguda. La recurrencia es en el 90 por ciento de los casos una reinfección, es decir, una nueva infección, por una bacteria distinta y que ocurre pasadas más de dos semanas de la anterior. En un 10 por ciento de los casos es por una recidiva, es decir, una recurrencia de la ITU por el mismo gérmen y durante las dos primeras semanas tras la primera ITU como consecuencia de la persistencia de un foco bacteriano.

Las causas de las recurrencias hay que buscarlas no solo en la existencia de alteraciones anatómicas o funcionales que encontramos en menos de un 5 por ciento del total, pocas veces corregibles, sino en una cierta predisposición biológica y en una serie de conductas como las relaciones sexuales. Las mujeres premenopáusicas que han tenido tres relaciones sexuales a la semana presentan un riesgo 2.6 superior a las mujeres sin relaciones y si la relación era diaria el riesgo es 9 veces superior. Otros factores implicados en las recurrencias son el uso de espermicidas durante 12 meses, primer episodio de ITU antes de los 15 años, cambios de pareja en el año anterior y antecedentes de ITU en la madre de la paciente. No se ha demostrado que exista asociación entre ITU recurrentes y micción pre y/o poscoital, el número diario de micciones, los hábitos de limpieza corporal tras la defecación, la utilización de duchas vaginales, bañera, el empleo de medias tipo pantys o ropas ceñidas como leotardos ni el índice de masa corporal.

Las ITU que recidivan o no se resuelven al terminar el tratamiento requieren urocultivo y antibiograma, se considera que el gérmen no era sensible a ese antibiótico y tratamos de nuevo durante 14 días con otro antibiótico. En el caso de las reinfecciones el tratamiento es el mismo que el de las infecciones esporádicas. La presencia de tres o más ITU al año o dos o más en 6 meses con urocultivo post-tratamiento negativo nos indica la conveniencia de realizar una profilaxis antibiótica continua todos los días o tres días por semana (dosis pequeñas de antibióticos por la noche) para evitar estas recurrencias. El tratamiento se prolonga durante seis-doce meses, realizando urocultivos mensuales para asegurar la erradicación de la ITU. Si persisten las ITU sintomáticas (el 50 por ciento de las ITU recurren al finalizar la profilaxis) el periodo podría alargarse a dos o más años. El uso de antibióticos de forma continua se relaciona con un descenso del 95 por ciento de las ITU recurrentes.

Si las recurrencias se relacionan con la actividad sexual puede realizarse una profilaxis poscoital con monodosis baja de antibiótico, siendo ésta tan efectiva como la profilaxis continua con las ventajas de comodidad, menos efectos secundarios, menos desarrollo de resistencias y bajo coste. En mujeres que acepten mal la profilaxis continua durante largos períodos y presentan menos de tres episodios de ITU al año puede optarse por el autotratamiento ante la clínica de ITU, siendo las mujeres previamente instruidas al efecto. Tres estudios han demostrado que en pacientes con un nivel intelectual suficiente, el autodiagnóstico de las cistitis se estableció correctamente en más del 90 por ciento de los casos. En mujeres postmenopáusicas a parte de la profilaxis antibiótica puede indicarse la aplicación tópica vaginal de una crema de estrógenos que previene las bacteriurias al mejorar el epitelio vaginal.

En un estudio se demostró que la aplicación intravaginal de cremas de estrógenos redujo la incidencia de infecciones recurrentes de 5,9 infecciones por paciente-año a 0,5 infecciones paciente-año. Se demostró que provocaba el aumento de concentración de Lactobacillus a nivel vaginal y disminuía la colonización vaginal por E. coli. Se puede usar 0.5 gramos de estriol en crema vaginal cada noche, dos semanas al mes durante 8 meses.

Otros factores de riesgo que pueden ser modificados son el cambio de método anticonceptivo si se utilizan espermicidas o diafragmas. La ingesta de zumo de arándanos es una medida profiláctica eficaz contra las recurrencias según se ha demostrado en mujeres mayores. Los arándanos contienen una sustancia que impide la adhesión de las bacterias a las células del epitelio urotelial. En resumen, tenemos tres posibilidades en el tratamiento profiláctico de las ITU recurrentes:

a) Profilaxis diaria nocturna o tres días por semana durante 6 meses con antibiótico a dosis baja.
b) Profilaxis antibiótica poscoital si hay relación con la actividad sexual.
c) Autotratamiento antibiótico en mujeres previamente instruidas y que no aceptan el tratamiento continuo. Los antibióticos y las pautas utilizadas en las ITU recurrentes pueden verse en la Tabla VIII.

En la Figura 1 se muestra un algoritmo sobre las infecciones recurrentes.

Mujer joven con pielonefritis aguda
no complicada

Cuando sospechemos este cuadro clínico es necesario recoger orina para urocultivo previo al tratamiento antibiótico. Una vez recogida la muestra se inicia el antibiótico de forma empírica y debe mantenerse al menos durante 14 días; pautas más largas no aportan beneficios. A las dos semanas del fin del tratamiento debe realizarse urocultivo de control. Puede ser conveniente el urocultivo a las 72 horas de inicio del tratamiento, sobre todo, en casos de persistencia de la fiebre, insuficiencia renal avanzada o infección complicada. En el caso de que la paciente requiera hospitalización también se obtendrán hemocultivos. Las causas por las que se puede requerir ingreso hospitalario son:

1) Dificultad para asegurar un buen grado de hidratación y/o toma de la medicación.
2) Embarazo.
3) Inmunodeprimidos.
4) Grave afectación del estado general (fiebre elevada, astenia marcada, dolor intenso).
5) Insuficiencia renal.
6) Aparición tras manipulación instrumental u hospitalización reciente.
7) Portadores de sonda vesical.
8) Sospecha de litiasis o malformación urinaria.

El tratamiento de la pielonefritis que requiere ingreso comienza con antibiótico vía parenteral hasta que el paciente esté afebril, con pocos síntomas y tolerando por vía oral, pasando entonces a recibir el tratamiento por boca hasta completar 14 días. Los pacientes con recaída de la pielonefritis después de los 14 días de tratamiento deben realizar un nuevo ciclo, previo urocultivo y antibiograma, durante 4-6 semanas y, posteriormente, estudio de las vías urinarias. El estudio de imagen de las pielonefritis debe indicarse cuando el paciente continua con fiebre 72 horas después de iniciado el tratamiento y se deben realizar ecografía y/o TAC para descartar complicaciones. Si se hallan abscesos, pionefrosis o nefritis focal hay que realizar drenaje y tratamiento antibiótico. Los abscesos de tamaño superior a 3 cm deberán drenarse, bien por vía percutánea mediante ecografía o TAC, o mediante Cirugía, especialmente indicada si existe patología subyacente como litiasis obstructiva. En el caso de absceso renal el tratamiento antibiótico se prolongará durante 4-6 semanas.

En el caso de las pielonefritis crónica tan importante como el tratamiento en la fase aguda es la corrección de las anomalías urológicas y tratar con precocidad las complicaciones.

La pauta antibiótica que se puede utilizar se ve en la Tabla IX.

ITU en la mujer embarazada

La ITU es la infección más frecuente durante este período y la principal causa de fiebre. Los episodios de fiebre en la gestante por ITU son hasta cinco veces más frecuentes que los producidos por infecciones virales. El riesgo de padecer ITU sintomática aumenta a lo largo del embarazo y lo esencial es la detección de la ITU asintomática o no, lo más pronto posible y tratarla de forma adecuada para evitar la bacteriemia en todo el embarazo.

Los factores de riesgo para padecer ITU en la gestante sin enfermedad concomitante son: edad mayor de 30 años, nivel socio-económico bajo, multíparas, historia previa de ITU y rasgo falciforme. Se debe realizar siempre urocultivo en el primer trimestre del embarazo y si éste es positivo tratar a la mujer con pauta antibiótica de siete días, realizar urocultivo de control a las dos semanas y, si éste es negativo realizar urocultivo de forma mensual hasta el final de la gestación para detectar posibles recidivas o reinfecciones. En el caso de que el urocultivo de control postinfección sea positivo y se aísle el mismo germen (recidiva) se aconseja tratamiento durante 14-21 días. Si de nuevo se produce una recidiva tras la primera, se excluirá una anomalía urológica mediante ecografía. Si no hay causa evidente se aconseja realizar profilaxis antibiótica hasta el parto. Las recurrencias se tratan como episodios aislados salvo si se producen tres o más que se debe realizar profilaxis continua diaria hasta el fin de la gestación. Si el urocultivo del primer trimestre es negativo se realiza urocultivo mensual en el caso de mujer con ITU previas y no más controles si no ha tenido nunca ITU anteriormente. El olvido de ello en algún mes no tiene más importancia pues las ITU adquiridas en fase más tardía son sintomáticas y fácilmente identificables. Es infrecuente que tras un urocultivo negativo en el primer trimestre se desarrollen ITU posteriormente.

Las pielonefritis agudas requieren hospitalización y tratamiento parenteral. Hasta un 20-60 por ciento de las gestantes con bacteriuria en el primer trimestre desarrollan pielonefritis posteriormente y solo un 1,4 por ciento las desarrollan si el urocultivo inicial era negativo.

Los antibióticos y pautas aconsejadas en las gestantes se pueden ver en la Tabla X.
En la Figura 2 se recogen las recomendaciones para la detección sistémica y un algoritmo terapéutico de las recurrencias.

ITU complicada
en el adulto

Para el diagnóstico de ITU complicada es básico el urocultivo previo al tratamiento antibiótico y suelen ser necesarias pruebas complementarias. Las resistencia bacterianas se presentan más frecuentemente y se requieren tratamientos prolongados (de 7 a 10 días y más de 4 semanas en el varón) e incluso, tratamiento quirúrgico o de la causa predisponente. Los antibióticos a utilizar son los mismos que para la pauta de tres días (misma dosis y posología) pero durante más tiempo. El gérmen más frecuente sigue siendo E. coli. Se requiere urocultivo de control tras el tratamiento.

Varón joven con ITU no complicada

La presencia de una ITU en el varón se ha considerado siempre como una infección complicada, sin embargo, recientemente se ha sugerido por diversos estudios que las ITU pueden aparecer de forma espontánea en el varón joven sin ninguna alteración del tracto urinario u otra causa. De todas formas, la incidencia en este tipo de paciente es muy baja y los síntomas son los típicos de una cistitis aguda. Requiere urocultivo pre y postratamiento, pauta antibiótica durante 7-14 días. No requiere más tipo de pruebas si responde bien al tratamiento.

ITU en el paciente
con sonda vesical

El catéter vesical produce bacteriuria a un ritmo aproximado del 5 por ciento al día mientras está introducido. En el anciano, el mero hecho de introducir la sonda puede producir bacteriuria en el 20 por ciento de los casos. La duración del sondaje es el factor más importante para la aparición de bacteriuria, a los 30 días prácticamente el 100 por 100 de los pacientes son bacteriúricos. La bacteriuria es de 2 a 4 veces más frecuente en las mujeres, pero en los varones generan más bacteriemias. La frecuencia de ITU en el paciente sondado es de un 3 por ciento. La infección se produce cuando las bacterias alcanzan la vejiga por una de estas dos vías: emigrando por la columna de orina en la luz de la sonda (vía intraluminal) o ascendiendo por la vaina mucosa situada por fuera de la sonda (vía periuretral). Los patógenos hospitalarios llegan a la sonda del paciente o al sistema colector de orina procedentes de las manos del personal del hospital en soluciones o irrigaciones y a través del instrumental. Las bacterias alcanzan la vejiga en un plazo de 24-72 horas. La bacteriemia por gramnegativos, que sigue al 1 ó 2 por ciento de las bacteriemias asociadas a sondas, es la complicación más grave que se conoce de las ITU asociadas a sondas. Se ha demostrado que las vías urinarias sondadas son el origen más frecuente de bacteriemias por gramnegativos en pacientes hospitalizados, responsables en general del 30 por ciento aproximadamente de los casos.

Las ITU afectan aproximadamente al 2 por ciento de pacientes hospitalizados y de éstos, un 75-85 por ciento son portadores de sonda vesical. La prevención de las ITU en estos pacientes es la mejor estrategia para reducir la morbi-mortalidad. Esta prevención consiste en no usar sondas si no son completamente necesarias, su inserción estéril y los cuidados posteriores y la utilización de circuitos de drenaje cerrados. Las sondas de silicona y teflón son menos irritantes que las de látex. Los principales factores de riesgo en el desarrollo de ITU en enfermos sondados pueden verse en la tabla XI. La profilaxis antibiótica no está indicada por ineficaz en estos pacientes sondados crónicamente. El uso de irrigaciones de neomicina-polimixina no previene las ITU asociadas a la sonda. Tampoco está indicada la profilaxis antibiótica en el recambio de la sonda de forma sistemática y solamente parece aconsejado en estas circunstancias: factores de riesgo de endocarditis, neutropénicos e inmunodeprimidos, trasplantados renales, diabéticos y con cirrosis hepática y con episodios previos de bacteriemia tras el recambio, todo ello con una profilaxis de duración máxima de 24 horas. En caso de sospecha de ITU debe cambiarse la sonda si esta lleva puesta más de 2 semanas antes de empezar con antibióticos, ello se debe a que con frecuencia se crea un biofilm en las paredes de la sonda y las bacterias atrapadas en ella no son atacadas por el fármaco.

El tratamiento debe realizarse con antibióticos de amplio espectro, basado en urocultivo previo, durante 7-14 días. El tratamiento empírico se puede comenzar con cefalosporinas de segunda generación o amoxicilina-clavulánico y, en base al resultado del urocultivo, continuar con quinolonas o cotrimoxazol. En pacientes seriamente afectados el tratamiento debería ser por vía parenteral, una vez ingresados, con ceftazidima o ampicilina+aminoglucósidos. En el caso de retirada de la sonda y persistencia de la bacteriuria varios días después de ello, está indicado el urocultivo y, si éste es positivo, el inicio de tratamiento.

Bacteriuria asintomática(BUA)

Aparece en un 40 por ciento de los ancianos, sobre todo en asilos y residencias, pero aunque tienen mayor probabilidad de desarrollar una ITU, la tasa de complicaciones es muy baja, el uso de antibióticos provoca efectos secundarios y aumenta las infecciones por gérmenes resistentes. Por ello no está indicado ni el screening ni el tratamiento preventivo en esta población. La prevalencia de BUA a los 10 meses de edad es del 2.5 por ciento en los niños y del 0.9 por ciento en las niñas y, después del primer año disminuye en niños pero no en niñas. Se estima que un 5-10 por ciento de las niñas sufren un episodio de BUA antes de cumplir los 10 años pero la mayoría desaparecen de forma espontánea o cambian de gérmenes, aunque otras pueden persistir meses. Se ha demostrado que la presencia de BUA en los niños con tracto urinario normal no supone riesgo de pielonefritis ni de cicatrices renales y por ello no se recomienda el screening sistemático durante la infancia. En la mujer adulta la prevalencia de BUA llega al 5 por ciento y suelen ser episodios transitorios relacionados con la actividad sexual, menos de un 10 por ciento evoluciona a ITU. El screening en los diabéticos es un tema en el que existen discrepancias.
Las únicas indicaciones claras de tratar la BUA son dos: en las gestantes para prevenir el desarrollo de pielonefritis aguda y el riesgo de prematuridad y bajo peso del recién nacido y, cuando el paciente que va a ser sometido a una cirugía urológica. En pacientes sondados, los antibióticos no erradican la bacteriuria, no reducen los gérmenes y pueden seleccionar patógenos resistentes. Por ello, solo está justificado tratar la BUA en el sondado cuando: van a someterse a Cirugía urológica, ya que la bacteriuria puede infectar la herida quirúrgica y aumentar las complicaciones sépticas postoperatorias; pacientes con valvulopatía por el riesgo de endocarditis, fundamentalmente por Enterococcus faecalis; historia de ITU de repetición por bacterias ureolíticas y episodios repetidos de obstrucción; BUA por Serratia marcescens por su alta incidencia de sepsis y en inmunodeprimidos. También en trasplantados renales, diabéticos y cirrosis hepática.

En el tratamiento de la BUA, cuando está indicado, se usan pautas de 7 a 10 días con los antibióticos y dosis habituales. La bacteriuria recurre en el 20-30 por ciento de los casos en mujeres gestantes y, por ello, se aconseja un urocultivo de control a la semana de haber finalizado el tratamiento. También se aconseja tratar la bacteriuria persistente a los 3-5 días de la retirada de la sonda.

ITU en la infancia

En los niños pequeños la mayoría de las ITU se asocian con fiebre por lo que se asume que son pielonefritis. Más del 90 por ciento de ITU durante el primer año de vida se asocian con afectación renal (pielonefritis). De los niños que desarrollan una pielonefritis, aproximadamente entre el 36-52 por ciento van a desarrollar posteriormente una cicatrización renal. Hasta los 5 años y, sobre todo hasta los 2 años, la principal consecuencia son las cicatrices renales. A partir de los 5 años es raro que progresen o se presenten nuevas cicatrices renales. La mayoría de las cicatrices desaparecen con el tiempo o no tienen consecuencias pero, en al edad adulta, hasta un 20-30 por ciento desarrollan hipertensión, disfunción renal y fallo renal. Por lo tanto, a estas edades ante la mínima sospecha de ITU debe realizarse urocultivo y valorar la conveniencia de realizar pruebas complementarias para descartar anomalías anatómicas o funcionales, sobre todo el reflujo vesicoureteral. Se halla reflujo hasta en el 50 por ciento de los niños con bacteriuria sintomática o asintomática. La cicatrización renal es más frecuente cuando se retrasa el inicio del tratamiento antibiótico o cuando existe una respuesta lenta a éste. Los antibióticos a usar en la infancia son los mismos que en el adulto adecuando las dosis al peso del niño y durante siete días en cistitis y durante 12-14 días en caso de pielonefritis. Los niños con pielonefritis deben ser ingresados en el hospital comenzando el tratamiento i.v para pasarlo a vía oral a los 2 días una vez afebril y asintomático. Las quinolonas no deben utilizarse en los niños.

El seguimiento en los niños varía en función de la edad y de la sospecha de nuevas ITU. Los urocultivos sistemáticos no están recomendados en pacientes asintomáticos. Si al cabo de un año de seguimiento con urocultivos no se han producido más infecciones se abandona el seguimiento pero si se han producido nuevas ITU o bacteriurias asintomáticas es conveniente la derivación al nefrólogo.

En el caso que durante las dos primeras semanas de la pielonefritis no se haya podido realizar una gammagrafía isotópica se realizará a los 8-12 meses para descartar cicatrices renales permanentes.

También se ha demostrado que la circuncisión en recién nacidos da lugar a una disminución de 9 veces la incidencia de ITU durante el primer año de vida, sobre todo si se realiza en los tres primeros meses de vida.

Abacteriuria sintomática o síndrome uretral

Requiere exudado vaginal, prostático y uretral previos y tratamiento según resultados. En caso de resultados negativos se hace un tratamiento con tetraciclinas (doxiciclina 100 mg/12 horas o clorhidrato de tetraciclina 500mg/6 horas, durante 7-10 días). También se puede usar la azitromicina en dosis única. En niños o embarazadas se usa eritromicina. Se aconseja tratar a la pareja/as sexuales del último mes. Si no hay mejoría se debería valorar remitir al urólogo para realizar pruebas complementarias. Las uretritis secundarias a la sonda vesical suelen curar al retirar la sonda. El tratamiento empírico puede hacerse con quinolonas a dosis habituales o con doxiciclina 100mg/12 horas durante 7 días. Los compañeros sexuales del último mes deben tratarse y utilizar preservativo en el coito hasta que todos hayan sido tratados.

Varón con prostatitis aguda

Los antibióticos a emplear deben ser solubles en lípidos, con propiedades básicas y mínimamente unidos a proteínas, todo ello para que tengan una buena penetración en el tejido prostático. El tratamiento inicial de la forma aguda se aconseja comenzarlo en el hospital para garantizar una adecuada analgesia e hidratación con antibióticos vía parenteral para luego pasar a la vía oral. Se aconseja que el tratamiento dure en total 4 semanas (3 meses si es una recidiva). Se pueden usar quinolonas(norfloxacino, 400/12 horas, ciprofloxacino, 500/12 horas y ofloxacino, 200/12 horas). También se usan cefalosporinas de 3ª generación, levofloxacino y aztreonam. Si existe obstrucción uretral hay que poner sonda vesical por vía suprapúbica y, asimismo, si el paciente ya era portador de sonda, hay que quitarla y poner una suprapúbica. En el caso de fiebre persistente más de 72 horas hay que sospechar absceso intraprostático y drenarlo mediante punción guiada por ecografía. Otras complicaciones pueden ser la bacteriemia, pielonefritis, vesiculitis seminal y epididimitis. El pronóstico a largo plazo es bueno y desde la utilización de los antibióticos, la frecuencia de prostatitis bacteriana aguda ha disminuido considerablemente y muchos casos, así diagnosticados, probablemente sean uretritis posteriores.

Varón con prostatitis crónica

El tratamiento se debe hacer de acuerdo a la sensibilidad del gérmen aislado. Se pueden usar quinolonas durante 4-6 semanas y hasta 3 meses si se usa cotrimoxazol. En caso de fracaso se puede optar por un tratamiento más largo o por una pauta supresiva de larga duración con un comprimido de cotrimoxazol al día, 200 mg de una quinolona de 2ª generación o 100 mg de nitrofurantoína al día. El tratamiento supresivo sería para evitar el paso de bacterias a la orina. Se podrían usar alfabloqueantes como terazosina 10-15 mg o doxazosina 4-8 mg en dosis única al acostarse para relajar le uretra proximal y evitar el reflujo intraprostático de la orina. A veces es necesario el tratamiento quirúrgico, realizándose entonces una prostatectomía transuretral completa, eliminando el tejido infectado, siendo efectiva en un tercio de los pacientes. La prostatectomía total logra la curación a expensas de una considerable morbilidad.

Tanto en las prostatitis agudas como en las crónicas deben hacerse urocultivos de control a los 15 días, al mes y, si es posible, tras varios meses de finalizado el tratamiento.

Varón con orquiepididimitis aguda

Las medidas generales a realizar son la utilización de un suspensorio durante un mes, reposo en cama durante 3-5 días y aplicación de frío local. Se usan AINE, para la inflamación y analgésicos tipo metamizol. El tratamiento empírico depende de la edad y las características del paciente:

- Adultos menores de 35-40 años (sospecha de infección de transmisión sexual): ceftriaxona, 250mg i.m. en dosis única seguida de doxiciclina, 100mg /12 horas durante 10 días. Debe tratarse a los compañeros sexuales del último mes y evitar el coito sin preservativo, hasta que el paciente y sus contactos hayan sido tratados.

- Adultos mayores de 40 años(sospecha de infección bacteriana inespecífica): ciprofloxacino 500 mg/12 horas, ofloxacino 400 mg/12 horas o cotrimoxazol, 160/800 mg/12 horas durante 4 semanas. Estos antibióticos pueden ser sustituidos cuando llegue el antibiograma. La recomendación de la duración del tratamiento se basa en la elevada incidencia de prostatitis asociada.

Este tratamiento se mantiene hasta le llegada del antibiograma. La resolución completa del dolor puede tardar más de dos semanas y el aumento del tamaño del epidídimo puede persistir hasta cuatro semanas. La persistencia de fiebre más de tres días nos debe hacer sospechar un posible absceso en el teste.

Malacoplaquia

El tratamiento de base es antibiótico para controlar la infección crónica bacteriana. Podemos utilizar rifampicina, sulfamidas y trimetropin. También podemos usar anticolinérgicos, vitamina C que potencia a estos últimos y, en caso de progresión renal, nefrectomía. Están contraindicados los inmunosupresores y los corticoides.

TBC urinaria

La tuberculosis urinaria responde bien al tratamiento antituberculoso. El tratamiento será el habitual con pautas de 6 ó 9 meses con isoniazida, rifampicina y pirazinamida. La cirugía debe reservarse para casos de destrucción renal o resistencia absoluta a los fármacos para evitar la destrucción renal y retracción vesical progresiva.

En las embarazadas el régimen de elección son 9 meses con isoniazida y rifampicina usando el etambutol en los dos primeros meses. Si es necesario se puede utilizar pirazinamida pero no hay datos sobre su posible teratogenicidad. La estreptomicina está contraindicada y la lactancia no es contraindicación para el tratamiento, la mayor parte de los fármacos administrados aparecen en pequeñas cantidades en al leche materna, pero a concentraciones que están muy lejos de producir ningún efecto terapéutico o profiláctico en el niño.

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