Infecciones urinarias

Diagnóstico

Los métodos diagnósticos que podemos utilizar en la valoración de las ITU son:

1) Tiras reactivas colorimétricas de orina.
2) Métodos microscópicos: sedimento de orina y tinción Gram de la orina.
3) Hemocultivos.
4) Urocultivos.
5) Recogida de muestra para diagnóstico de prostatitis crónica.
6) Métodos de imagen.

Tiras reactivas colorimétricas
de orina

Por su bajo coste, comodidad y rapidez la tira reactiva es muy útil en Atención Primaria. Son capaces de valorar varios parámetros realizando ensayos colorimétricos químicos. Con las tiras podemos valorar el PH de la orina, así un PH alcalino (superior a 7.5) nos debe hacer sospechar ITU por gérmenes capaces de desdoblar la urea (Proteus, por ejemplo) y un PH ácido en caso de presencia de ácido úrico y cistina. Podemos detectar la presencia de nitritos en la orina y es positiva la prueba cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos a nitritos. Tiene una alta especificidad (92-100 por ciento) pero poca sensibilidad (35-85 por ciento). Puede haber falsos negativos si no hay nitratos en la dieta, si hay niveles insuficientes de nitratos en la orina por toma de diuréticos o si la ITU se produce por gérmenes incapaces de reducir los nitratos como Staphylococcus saprophyticus, enterococo o Pseudomona aeuroginosa que carecen de la nitrato-reductasa. Las bacterias deben permanecer al menos 4 horas en contacto con los nitratos para poder tener niveles detectables de nitritos.

Con la tira reactiva también se puede realizar el test de la esterasa leucocitaria, una enzima producida por los leucocitos, valorando cuantitativamente la presencia de leucocitos en la orina y, por tanto, la existencia de piuria. En personas con ITU no complicada tiene una sensibilidad del 75 al 96 por ciento y una especificidad del 94 al 98 por ciento.

Si se combinan ambas pruebas (nitritos y esterasa) la sensibilidad llega al 79-100 por ciento y la especificidad es del 80-90 por ciento para bacteriurias de 105 UFC/ml o mayores.

La tira reactiva es la prueba de elección para orientar el cuadro disúrico en la consulta y es accesible en todos los centros de Atención Primaria. Sin embargo, unos valores positivos de la tira no son diagnósticos de ITU, ya que su valor predictivo positivo es limitado. Un resultado negativo permite afirmar con una certeza próxima al 100 por 100 que no existe infección. Con los datos existentes, una ITU no puede ser confirmada ni excluida con los datos de una tira reactiva.

Métodos microscópicos

El estudio al microscopio de una muestra de orina centrifugada a 2000r.p.m. durante 5 minutos permite detectar la presencia de leucocitos. Cuando aparecen más de 5 leucocitos/campo en orina centrifugada o más de 10 en no centrifugada hablamos de piuria. La ausencia de piuria nos debe hacer dudar del diagnóstico de ITU pero su presencia también es inespecífica pues puede haber piuria sin ITU en caso de tratamiento con antibióticos, contaminación de la muestra, nefritis intersticial crónica, tumores uroteliales o nefrolitiasis. La sensibilidad de la prueba es de alrededor del 60 por ciento.

La tinción de Gram de una muestra de orina no centrifugada nos permite valorar la bacteriuria La presencia de una bacteria por campo se correlaciona bien con 105 UFC/ml con una sensibilidad y especificidad de casi el 90 por ciento. Sin embargo, el método no es útil si existen menos de 105 UFC/ml de orina. Nos ayuda a seleccionar el tratamiento antibiótico de forma empírica por lo que podría estar más indicada como técnica urgente en casos de pielonefritis nosocomial o sepsis de origen urinario. También es necesaria en el diagnóstico de las uretritis donde la existencia de 5 o más leucocitos por campo en el exudado uretral es indicativa de ello.

Hemocultivos

Hay que practicarlos siempre en las ITU de vías altas, especialmente si existe fiebre. Hasta un 20-25 por ciento de ellos serán positivos.

Urocultivo

El cultivo de una muestra de orina es el método diagnóstico definitivo de las ITU. Consiste en la siembra de una cierta cantidad de orina (es suficiente un volumen de 5-10 ml) en placas de Petri y su interpretación tras 24-48 horas de incubación a 35º-37º. Las placas de Petri contendrán un medio enriquecido, habitualmente, agar sangre y un medio selectivo. En 1956, Kass desarrolló el criterio de 100000 unidades formadoras de colonias(UFC)/ ml de orina como definitorio de ITU. Estudios posteriores demostraron que ante un paciente con clínica de ITU o piuria puede haber infección con valores cuantitativos menores, del orden de 100-1000 UFC/ml. El urocultivo nos permitirá:

a) Conocer la cantidad de gérmenes por ml,
b) Evaluar si el cultivo es monomicrobiano o polimicrobiano (éste último suele ser por contaminación de la muestra salvo en ITU complicadas o sondajes permanentes),
c) Identificar el gérmen causal.
d) Estudiar su sensibilidad a los antibióticos.
No todas las ITU requieren urocultivo previo al tratamiento y las indicaciones son:
1) Sospecha de pielonefritis.
2) Sospecha de ITU en neonatos, lactantes y niños.
3) Sospecha de ITU en varones.
4) ITU recurrente en mujeres.
5) Sospecha de ITU complicada en mujeres.
6) Sospecha de ITU en portadores de sonda permanente.
7) Sospecha de sepsis de origen urinario.
8) Como control del tratamiento en los casos anteriores.
9) Como cribaje en dos situaciones: primer trimestre del embarazo y antes de Cirugía urológica.

Que el cultivo sea fiable depende fundamentalmente de la recogida de la muestra y su conservación hasta su procesamiento. Es fundamental que se realice un lavado de los genitales inmediatamente antes de la recogida de la orina pues la zona vuelve a recolonizarse en cinco minutos. Se desechará el primer chorro de la orina, que arrastra los gérmenes de la flora normal de la uretra distal, recogiendo el chorro medio de la orina. En los pacientes sondados se pinza la sonda durante diez minutos antes de realizar la toma de la muestra, se desinfectará la zona de la sonda al pintar con povidona yodada y, se recogerá la muestra con aguja y jeringa pinchando en la proximidad del cono de la sonda, aunque en algunos sistemas hay puntos específicos para la punción. Se recogen de 10 a 20 ml en un recipiente estéril, se despinza la sonda. Nunca recoger orina de la bolsa colectora. En neonatos, lactantes y niños incontinentes, el único diagnóstico de certeza se obtendrá con el cultivo de orina obtenida por punción suprapúbica. Alternativamente, puede usarse la bolsa de plástico adherida, pero a pesar de la limpieza previa de la zona, ésta se contamina fácilmente con gérmenes provinientes del periné, por ello, si tras media hora de colocación de la bolsa el niño no ha orinado se retirará y previo relavado de la zona se colocará una nueva. Una vez obtenida la orina se pasará rápidamente a un recipiente estéril (Tabla II). El sondaje vesical es muy útil y no suele haber complicaciones si se realiza con una buena técnica, sonda fina y flexible y lavado meticuloso previo de la zona periuretral. Se desecha la orina inicial y se recoge micción media retirando la sonda. La técnica es muy útil en niñas al tener la uretra más corta y es la técnica de elección en ellas.

La orina recogida mediante cualquier procedimiento se sembrará en las 2 horas siguientes a la recogida, de lo contrario debe conservarse a 4º como máximo durante 24 horas. Actualmente, hay dispositivos de transporte de las muestras al laboratorio (vacutainer ®).

Para la investigación de anaerobios es necesario que la orina se obtenga por punción suprapúbica. Si se sospechan micobacterias, la orina se recoge de la forma habitual durante tres días consecutivos (el volumen de orina será de 100-150 ml y se cogerá la primera orina completa de la mañana). Si se sospechan virus u hongos el volumen de orina será superior a 20 ml y en el caso de parásitos se recogerá la orina de 24 horas.

Si el urocultivo es positivo con más de 105 UFC/ml en la orina obtenida en chorro medio, el diagnóstico de ITU se confirma en el 92 por ciento de los casos si el germen aislado es un Gram negativo y en un 70 por ciento si es un Gram positivo. En mujeres asintomáticas, un cultivo entre 103 y 105 UFC/ml se trata de una contaminación en el 95 por ciento de los casos. Hasta en un 15 por ciento de personas con síntomas de ITU no se aisla gérmen en la orina. Si el urocultivo es polimicrobiano se sospecha contaminación salvo en portadores de sonda vesical permanente, vejiga neurógena, fístula vesicointestinal o vesicovaginal. Si el test de la leucocito-esterasa es positivo y el urocultivo es negativo (piuria estéril) debemos sospechar una TB renal.

El urocultivo es el método que nos permite definir los criterios de bacteriuria significativa que confirma la ITU .

Técnicas de diagnóstico
para prostatitis crónica(cultivo fraccionado)

1) Recolectar los primeros 10 ml de orina dentro de un tubo estéril (muestra uretral).
2) Tomar una muestra de la mitad del chorro de orina, después que el paciente expulse alrededor de 200ml (muestra vesical).
3) El paciente interrumpe la micción.
4) Se realiza masaje prostático y se intente recoger las secreciones prostáticas obtenidas en un tercer tubo.
5) El paciente orina inmediatamente y se recogen los primeros 10 ml (muestra prostática) en un cuarto tubo.

El diagnóstico de prostatitis crónica se establece por el hallazgo de más de 15 leucocitos por campo en el tercer y cuarto tubos.
Métodos de imagen

Indicaciones
Los estudios de imagen tienen una serie de indicaciones en las ITU y son:

a) ITU baja recurrente si se sospecha anomalía urológica.
b) ITU alta recurrente o si se sospecha litiasis u obstrucción.
c) Sexo masculino salvo varones jóvenes con cistitis de origen sexual, incircuncisos o sida.
d) ITU en la infancia.
e) Antecedentes de ITU en la
niñez.
f) Sospecha de gérmenes inusuales como Pseudomonas.
g) Existencia de hematuria.
h) Ph de la orina excesivamente alcalino(mayor a 7.5) sospechando ITU por gérmenes desdobladores de la urea.

Técnicas de imagen

Radiografía
Radiografía simple de abdomen: puede revelar litiasis o gas en el interior de la vía urinaria (pielonefritis enfisematosa).

Ecografía
Para detectar cálculos renales u obstrucción de la vía urinaria en casos de pielonefritis con fiebre de más de tres días de duración o ITU recurrente causadas por el mismo gérmen, sobre todo si son desdobladores de la urea, ya que se asocian a litiasis coraliforme Es el método inicial de elección por su inocuidad. En la infancia debe realizarse ecografía renal: a) todos los niños en su primera ITU independientemente de su edad y todas las niñas menores de tres años; b) todas las niñas mayores de tres años con alguna de estas características: padezcan una segunda ITU, clínica de pielonefritis, no respondan rápidamente al tratamiento antibiótico, historia miccional anómala, desarrollen HTA, anomalías a la exploración abdominal o retraso en el desarrollo.

CUMS (cistouretrografía miccional seriada)
Para evidenciar reflujo vesicoureteral, presencia de divertículos vesicales o ureterales y cistoceles con residuo postmiccional. Es la prueba definitiva para el diagnóstico del reflujo vesicoureteral.

Pielografía anterógrada
Es un método diagnóstico y terapeútico. Se pincha percutáneamente el riñón recogiendo la orina para el cultivo y luego se inyecta contraste a través del catéter para estudiar la vía excretora.

Cistografía isotópica
Sirve para detectar reflujo vesicoureteral.

TAC
Detecta mejor la pielonefritis que la ecografía pero sólo se realiza en casos que no respondan al tratamiento, falta de diagnóstico después de pruebas como la ecografía o sospecha de complicaciones como son los abscesos. El TAC con contraste es más sensible que la ecografía para la identificación de abscesos pequeños(menos de 2 cm de diámetro) y para el diagnóstico de la nefritis bacteriana aguda focal.

Urografía intravenosa
Tiene utilidad para la detección de anomalías o lesiones del sistema colector y uréteres y para la función del tracto urinario. Está siendo superada por la ecografía. Como indicaciones se deberá realizar en todo varón con ITU no atribuible a mani-
pulación urológica, las niñas menores de 5 años y las mujeres con ITU recurrente o con sospecha de ITU complicada.

Pielografía retrógada
Menos utilizada por el riesgo de bacteriemia.

Estudios urodinámicos
Se usan cuando existen asociados trastornos miccionales o posibles lesiones neuromusculares.

La gammagrafía isotópica renal
Con Tc99-ácido dimercaptosuccínico (DMSA) es actualmente el método de elección para identificar lesiones secundarias a inflamación aguda del parénquima renal así como cicatrices. Conviene realizarla en las dos primeras semanas de la infección.

 

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