Infecciones urinarias

Clínica

Las ITU pueden presentarse con diferentes formas clínicas:

Cistitis aguda

Cuadro de inicio agudo caracterizado por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y dolor suprapúbico de intensidad variable. La presencia de hematuria y febrícula se da hasta en un 40 por ciento de las cistitis. Se produce por inflamación e irritación de la mucosa vesical por los diferentes gérmenes. En los ancianos, incluso sin clínica de ITU, un deterioro del nivel de conciencia debe hacernos pensar en esta posibilidad. En los lactantes también puede haber síntomas inespecíficos como retraso ponderal, anorexia, vómitos, ictericia prolongada.

Pielonefritis aguda

Cuadro clínico caracterizado por fiebre alta (39º-40º), escalofríos, dolor dorsal y lumbar (con dolor a la palpación en ángulo costovertebral afectado y puñopercusión renal positiva) y, con cierta frecuencia, náuseas, vómitos y síndrome miccional. En los niños pequeños puede cursar con fiebre, malestar abdominal y síntomas inespecíficos. La pielonefritis indica afectación del parénquima renal y/o sistema colector. Alrededor de un 50 por ciento de los pacientes con pielonefritis tienen el antecedente de ITU de vías bajas en los últimos seis meses. Ocasionalmente, el cuadro clínico no se presenta por completo y sólo con síntomas de vías bajas llamándose entonces pielonefritis subclínica. Cuando se asocia a litiasis, el porcentaje que evoluciona a un proceso séptico llega al 15 por ciento.

Las posibles complicaciones de una pielonefritis aguda son los abscesos intrarrenales y perinefríticos que se presentan en pacientes con anomalías urológicas, cálculos, diabetes o reflujo vesicoureteral; pionefrosis o infección supurada del parénquima y la nefritis focal o infección aguda del parénquima diseminada por vía hematógena desde otro foco. Alrededor de un 20 por ciento de los pacientes sufren una bacteriemia, sobre todo ancianos, diabéticos, los que tienen obstrucción urinaria o las producidas por Klebsiella o Serratia. Las complicaciones de la pielonefritis hay que sospecharlas en el paciente con fiebre persistente más de 72 horas del inicio de tratamiento antibiótico correcto.

Pielonefritis crónica

La existencia de ITU actual o pasada que deja cicatrices renales, un riñón pequeño y, ocasionalmente con mala función, define este proceso. Se produce una destrucción del sistema calicial con clínica infecciosa, la mayor parte de las veces silente y clínica de insuficiencia renal indistinguible de la de otras etiologías. El diagnóstico es fundamentalmente radiológico.

Prostatitis aguda

Cuadro clínico que se manifiesta con síndrome miccional, nicturia, fiebre, escalofríos, dolor perineal o abdominal bajo y grados variables de obstrucción urinaria. Otros síntomas que pueden aparecer son hemospermia, alteración de la erección y eyaculación dolorosa. El tacto rectal, que no debería realizarse para evitar bacteriemias, muestra una próstata caliente, dolorosa e inflamada. Entre el 1-10 por ciento de los casos no muestran próstata dolorosa o aumentada de tamaño.

Prostatitis crónica

Habitualmente asintomática y cuando hay síntomas éstos son menos llamativos que la aguda con síntomas irritativos urinarios, dolor perineal o abdominal bajo, dolor con la eyaculación. Son producidas por bacilos Gram negativos. En el tacto rectal la próstata aparece normal o indurada. En las secreciones prostáticas se pueden encontrar leucocitos y bacterias. Poco frecuente, debe ser tenida en cuenta en varones con bacteriurias recidivantes.

Cistitis abacteriana
o abacteriuria sintomática o
síndrome uretral
no gonocócico

Síndrome miccional indistinguible del de las cistitis, sin bacteriuria significativa. Según los autores que se consulten se cataloga como ITU o como una ETS. Se observa en la mitad de las mujeres con síntomas urinarios de vía bajas, son de transmisión sexual y la clínica va desde la ausencia de síntomas hasta el síndrome miccional con descarga uretral mucoide o mucopurulenta. En los urocultivos, los recuentos bacterianos no llegan a bacteriuria significativa y puede aislarse E. Coli, Klebsiella, etc, aunque los gérmenes implicados fundamentalmente son la Clamydia trachomatis en el 50 por ciento de las uretritis del varón y en el 35 por ciento de las mujeres, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealiticum. La presencia de una ETS en la pareja, la promiscuidad o el inicio reciente de relaciones sexuales con persona nueva son indicios que hacen pensar en una uretritis. En mujeres cuya enfermedad es de comienzo gradual, sin hematuria ni dolor suprapúbico y con síntomas de más de 7 días de duración, debe sospecharse una infección por clamydias o gonococo especialmente ante los cambios en los hábitos sexuales o de pareja. Apoyan la existencia de una infección urinaria por el E. coli la presencia de hematuria macroscópica, dolor suprapúbico, comienzo brusco, duración inferior a tres días y antecedentes de ITU previas.

Orquiepididimitis aguda

Es la causa más frecuente de dolor y tumefacción a nivel escrotal en varones postpúberes. Es unilateral, con síndrome miccional y/o descarga uretral, fiebre y malestar general. A la exploración puede encontrarse un hemiescroto inflamado con aumento del tamaño del teste, la elevación del teste hacia el anillo inguinal disminuye el dolor (signo de Prehn) y su descenso lo aumenta, al traccionar del cordón espermático. Puede haber un hidrocele reactivo con transiluminación positiva, reflejo cremastérico positivo, tacto rectal sensible y puñopercusión renal negativa. La causa suele ser una ITU ascendente a través del conducto deferente, alcanzando primero el epidídimo y luego el teste. En jóvenes menores de 18 años y varones mayores de 35 años suele ser una ITU por gérmenes habituales en el seno de una patología prostática, manipulación urológica o lesiones anatómicas/funcionales de la vía urinaria. En varones jóvenes, menores de 35 años y sexualmente activos, suele ser por N. Gonorrheae y C. trachomatis (Clamydia como causa más frecuente en este grupo de edad). En homosexuales que practican el sexo anal y mayores de 35 años se deben a coliformes, E. coli en la mayoría de los casos.

Malacoplaquia
(placa blanca)

Son lesiones vesicales en pacientes con cistitis crónicas. La etiología no está clara pero parece ser por un acúmulo de restos bacterianos no digeridos como consecuencia de un defecto en la función de los macrófagos. Es más frecuente en mujeres de mediana edad afectando a la vejiga en forma de cistitis hematúricas y recidivantes. En la forma renal se ha presentado como pielonefritis crónica evolucionando a insuficiencia renal. En la orina crece un coliforme y el diagnóstico definitivo se hace mediante biopsia vesical siendo su pronóstico bueno. Cuando hay afectación renal a veces es maligna.

Tuberculosis urinaria

La tuberculosis génitourinaria representa el 15 por ciento de todos los casos de tuberculosis extrapulmonar y se debe a diseminación hematógena a partir de una infección primaria. Suele afectar a jóvenes de 30 años aproximadamente, con antecedentes de TBC pulmonar. La clínica no es específica pudiendo aparecer polaquiuria de predominio nocturno, dolor miccional y lumbar acompañado de hematuria y piuria. La piuria es aséptica con orina ácida y urocultivo estéril. Los pacientes pueden estar asintomáticos y la enfermedad se descubre en ocasiones después de que ya se han producido graves lesiones destructivas de los riñones. Debe sospecharse ante la existencia de un sedimento urinario alterado o ITU de repetición no documentadas por urocultivo y que no se resuelven con antibióticos. Si la TBC es génitourinaria presentará con mayor frecuencia una TBC activa limitada al aparato urinario, aunque hasta dos tercios de los casos pueden tener radiografías de tórax anormales. La gran mayoría tienen prueba de la tuberculina positiva, la urografía intravenosa es la técnica de imagen fundamental para el diagnóstico y éste es definitivo en un 90 por ciento de los casos cuando en tres urocultivos separados se aisla Mycobacterium tuberculosis. Un hallazgo típico es el riñón mastic (calcificación del riñón y del uréter) y son frecuentes las calcificaciones y obstrucciones urinarias.

Mientras que en las mujeres el lugar anatómico donde asienta con más frecuencia la tuberculosis genital son las trompas de Falopio y el endometrio, en el varón afecta especialmente al epidídimo, dando lugar a la aparición de una masa ligeramente dolorosa que puede drenar hacia el exterior a través de un trayecto fistuloso. También pueden aparecer orquitis y prostatitis.

 

 

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