Infecciones urinarias

Etiopatogenia

El aparato urinario debe ser microbiológicamente estéril desde la corteza renal hasta el esfínter estriado de la uretra, considerando normal solamente la colonización por saprofitos de la uretra distal. Los gérmenes más frecuentemente aislados en las ITU son los Gram negativos y entre ellos las más frecuentes son las enterobacterias, como flora fecal del aparato digestivo.

Como principales microorganismos responsables de las ITU tenemos:

- E. coli que se aisla entre el 80-90 por ciento de las ITU de la comunidad y en el 50 por ciento de las ITU nosocomiales. Es también el principal responsable de las ITU complicadas, en la infancia y en el paciente sondado. Su virulencia se debe, sobre todo, al antígeno K de su cápsula que le permite resistir mejor a la fagocitosis y a la actividad bactericida del suero y a la posesión de fimbrias P, que aumentan el riesgo de producir pielonefritis aguda por su adhesión al uroepitelio.

- Proteus mirabilis (10 por ciento) y Klebsiella pneumoniae (6-8 por ciento) son gérmenes menos frecuentes pero habituales. Proteus es más frecuente en pacientes con sonda vesical permanente o litiasis coraliforme. También se puede encontrar en varones menores de 14 años no circuncidados y ancianos.

- Enterococcus faecalis (3-4 por ciento) que se aisla en ancianos, portadores de sonda vesical y en pacientes que recibieron tratamiento antibiótico previo con cefalosporinas o aztreonam.

Otras enterobacterias menos frecuentes son Enterobacter, Citrobacter, Serratia y raramente Salmonella y Shigella.

Dentro de los Gram positivos tenemos al Staphylococcus saprophyticus que es la segunda causa más frecuente de ITU en mujeres entre 15 y 25 años, estreptococo del grupo B que se aisla en la gestante, diabético, anciano y en el recién nacido y el Staphylococcus aureus.

Otros gérmenes productores de ITU son el Haemophylus parainfluenzae, Gardnerella vaginalis en gestantes y varones con anomalía urológica, Corynebacterium urealitycum en pacientes con sonda permanente o patología urológica e, incluso, adenovirus en niños.

La Cándida albicans puede producir ITU apareciendo más frecuentemente implicada en pacientes con sonda vesical, instrumentación urológica, diabetes mellitus, tratamiento con antibióticos, trasplante renal y obstrucción del tracto urinario.

En general, las ITU no complicadas son monobacterianas entre el 90-95 por ciento del total (sobre todo E. coli y Stafilococcus saprophyticus) y pueden ser polimicrobianas en pacientes sondados, con vejiga neurógena o con fístulas vésicointestinal o vésicovaginal (sobre todo E. coli, otras enterobacterias y Pseudomona aeruginosa).

Vías de acceso

Existen tres posibles vías de acceso de los gérmenes al tracto urinario:

Vía ascendente

Esta vía ha sido demostrada en múltiples estudios en animales y humanos. Los gérmenes que producen ITU en las mujeres son los mismos que colonizan la vagina y la zona periuretral y esta circunstancia, unida a que la uretra de las mujeres es más corta que la de los hombres y esté cercana a vulva y zona perirrectal, hace que las ITU sean más frecuentes en mujeres. Desde la zona uretral los gérmenes ascienden por dos mecanismos principalmente que son el movimiento activo del propio gérmen facilitado por la humedad de la zona y el reflujo uretrovesical.

En condiciones normales, las bacterias que asientan en la vejiga son eliminadas rápidamente, en parte por los efectos del flujo y dilucción de la micción, pero también como consecuencia de las propiedades antibacterianas de la orina y de la mucosa vesical. La orina de la vejiga, debido sobre todo a su elevada concentración de urea y a su alta osmolaridad, inhibe o mata las bacterias en muchas personas normales. Los polimorfonucleares de la pared de la vejiga también parecen desempeñar un papel en la eliminación la bacteriuria. Sigue sin conocerse bien el papel de los anticuerpos elaborados localmente.

Vía hematógena

Sólo se da en un pequeño porcentaje de las ITU, fundamentalmente en bacteriemias o endocarditis por Staphylococcus aureus. También se ha podido demostrar en animales utilizando la levadura Cándida albicans pero, sin embargo, ha sido difícil reproducir esta vía con los Gram negativos. Suele observarse cuando existe patología obstructiva anatómica y/o funcional de la vía urinaria.

Vía linfática

Es una vía aún menos frecuente que la hematógena y su existencia solo ha sido demostrada en animales.

factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para padecer una ITU varían con el sexo y la edad y podemos destacar:

Recién nacido

Malformaciones congénitas: Hasta un 20 por ciento de los lactantes con ITU son portadores de alguna anomalía funcional o estructural de la vía urinaria, favoreciendo la aparición del reflujo vésico-ureteral. El reflujo vésico-ureteral aparece también en niños anatómicamente normales pero con vías urinarias infectadas. En éstos el reflujo desaparece al aumentar la edad y probablemente se deba atribuir a otros factores distintos de la infección urinaria.

El seguimiento a largo plazo de niños con infección de orina y reflujo ha demostrado que la lesión renal guarda más relación con la infección e inflamación del parénquima renal que con el reflujo vesicoureteral. Existe una asociación entre la presencia de prepucio en los niños y la mayor incidencia de ITU. Los principales factores probablemente se relacionan con la colonización bacteriana y la adherencia de las bacterias. La presencia de uropatógenos muy adherentes y abundantes en la zona prepucial se asocia con ITU y, ascendiendo, llegan a riñones provocando pielonefritis. Las infecciones del tracto urinario que ocurren en los primeros años de vida no son benignas. Una elevada proporción de lactantes con ITU (aproximadamente un 10 por ciento) tendrá una bacteriemia concurrente. El riesgo es mayor (21-36 por ciento) cuando las ITU aparecen en el primer mes de vida. Además, en el 3-5 por ciento de los niños de este grupo de edad se desarrolla una meningitis concomitante.

Niñas en edad prepuberal

Reflujo vésico-ureteral.

Mujeres jóvenes

Relaciones sexuales, embarazo y parto, uso de diafragma y espermicidas, anticonceptivos orales y antibióticos. Las relaciones sexuales provocan la introducción de bacterias en la vejiga y guardan una relación en el tiempo con la aparición de cistitis. Se ha demostrado que la micción después del coito reduce el riesgo de cistitis, probablemente porque favorece la eliminación de bacterias introducidas durante el acto sexual.

Varones

Patología prostática, instrumentación urológica, sondaje vesical, homosexualidad, relaciones sexuales con mujeres altamente contaminadas por gérmenes uropatógenos, ausencia de circuncisión, sida con menos de 200 CD4/mm3, presentan un mayor riesgo tanto de bacteriuria como de ITU sintomáticas. En el caso de las prostatitis, hay una serie de factores que favorecen su aparición al alterar el funcionamiento prostático normal y son: estrés, actividad sexual, bebidas alcohólicas de alta graduación, cafeína, estreñimiento, ingesta de especias, hemorroides, microtraumatismos perineales múltiples.

Mujeres postmenopáusicas

Pérdida de estrógenos con aumento del PH vaginal y cambios en la flora microbiana, prolapso uterino y vesical.

Ambos sexos

Sobre todo en ancianos; diabetes mellitus, incontinencia urinaria, encamamiento, demencia, anemia y deshidratación.

Las cistitis en la gestante se ven favorecidas por los cambios que ocurren en este período: atonía de la musculatura pélvica y del peristaltismo ureteral, alteraciones del PH vaginal, cambios hormonales, incompetencia temporal de las válvulas vésicoureterales. Es más frecuente durante el segundo trimestre del embarazo y la clínica es similar a las no gestantes. Hasta un 28 por ciento de las pacientes que presentan bacteriuria asintomática en el primer trimestre del embarazo acabarán desarrollando una pielonefritis, aumentando así la morbi-mortalidad materno-fetal. Los factores de riesgo a considerar en la gestante son: edad mayor de 30 años, más de 4 partos, historia previa de ITU, ser portadora de rasgo falciforme y nivel socio-económico bajo.

Las cistitis no son la ITU más frecuente en el varón. Son las prostatitis, sobre todo a partir de la 3ª-4ª década de la vida las ITU más frecuentes, favorecidas por la patología prostática (HBP, neoplasia, prostatitis).

FACTORES DE CRONIFICACIÓN

La cronificación de las ITU y sus recurrencias dependen de una serie de factores tanto del gérmen como del huésped afectado y podemos hablar de tres tipos de factores:

Factores dependientes
del huésped

La capacidad de la vejiga para vaciarse completamente en cada micción, la existencia de un mecanismo valvular que impide el reflujo vésicoureteral, la propia actividad antibacteriana de la orina y las secreciones prostáticas en el hombre, las características de la orina como son: su PH (el PH ácido impide el crecimiento bacteriano), la hiperosmolaridad y la glucosa alta en orina favorecen la supervivencia de bacterias previamente atacadas por antibióticos, el ácido láctico producido por los Lactobacillus acidophilus del epitelio vaginal induce un PH ácido que dificulta el crecimiento bacteriano. La presencia de mucina en la mucosa vesical dificulta la adhesión bacteriana. El número y tipo de receptores de las células uroepiteliales a los que se adhieren las bacterias están, al menos en parte, determinados genéticamente. Muchas estructuras son componentes de los antígenos del grupo sanguíneo y están presentes tanto en los eritrocitos como en las células uroepiteliales. Así, los sujetos con eritrocitos P-positivos tienen más probabilidad de sufrir una pielonefritis por unión de la fimbria P del E. coli al eritrocito que los sujetos con eritrocitos P- negativos.

Factores dependientes
del gérmen

La adhesión bacteriana mediante una serie de filamentos llamados fimbrias o pili al epitelio urotelial que impide el arrastre por el vaciamiento vesical, antígenos de superficie que aumentan la resistencia de la cápsula bacteriana a la fagocitosis y la acción bactericida del suero, la presencia de hemolisinas y endotoxinas. La mayor parte de las cepas que producen pielonefritis tienen todos o casi todos los factores de virulencia y se ha llegado a pensar que sólo unos pocos patógenos son los responsables de las infecciones. Pero en sujetos con anomalías estructurales o funcionales de las vías urinarias se ha visto que patógenos sin factores de virulencia también provocan infecciones, lo cual implica que estos factores no son necesarios para provocar infección en una vía urinaria anómala.

Otro factor implicado es la propia resistencia bacteriana a los antibióticos que puede ser de tres tipos: a) resistencia natural, b) la resistencia por selección de gérmenes mutantes resistentes y c) la resistencia transmitida de gérmen a gérmen a través de plásmidos. Algunas bacterias poseen una resistencia intrínseca a ciertos antibacterianos mientras que otras poseen una resistencia adquirida mediante mutación de diversos genes o adquisición de genes nuevos. Los principales mecanismos utilizados por las bacterias para resistir la acción de los antibacterianos son la inactivación del compuesto, la alteración o superproducción de la diana del antibacteriano, la disminución de la permeabilidad del agente del revestimiento celular y la eliminación activa del compuesto del interior de la célula.

Factores relacionados
con el tratamiento

La inadecuada elección de antibiótico, el incumplimiento de la posología o del tiempo total de duración del tratamiento, la función renal del paciente, etc, pueden favorecer la persistencia de la ITU. El caso de un tratamiento antibiótico demasiado corto se observa en el 10 por ciento de las pacientes con cistitis tratadas durante tres días. Suelen ser pielonefritis subclínicas, más frecuentes en personas ancianas y en casos de síndrome cistítico de más de 7 días de evolución.

 

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