Infecciones respiratorias de vías altas

Otitis media aguda (OMA)

La otitis media se caracteriza por la presencia de exudado o derrame en la cavidad del oído medio, ya sea seroso, mucoso, purulento o mixto.

Son más frecuentes en invierno y su incidencia disminuye con la edad (pico máximo en la infancia, sobre todo en lactantes de 6 a 15 meses). Suelen ir precedidas de infecciones respiratorias de vías altas de tipo viral, que producen edema de la mucosa de la trompa de Eustaquio (que comunica el oído medio con la nasofaringe).

Suelen ser autolimitadas y sin secuelas en un alto porcentaje de los casos (60-90 por ciento), aún así, se aconseja tratamiento antibiótico, como veremos más adelante.

Clasificación clínica

1) OMA: presencia de exudado en oído medio (generalmente purulento) acompañado de al menos uno de los siguientes síntomas: otalgia, otorrea aguda, fiebre e hipoacusia brusca. En los niños puede haber vómitos e irritabilidad en los lactantes.
2) OMA persistente: cuando la reagudización de los síntomas se presenta antes de una semana de finalizado el tratamiento.
3) OMA recurrente: si se presenta un nuevo proceso agudo después de una semana de finalizado el tratamiento.
4) OMA de repetición: cuando se han presentado 3 o más episodios de OMA en un periodo de 6 meses o 5 en 12 meses.
5) OM subaguda o serosa o secretora: cuando existe exudado en la cavidad del oído medio de forma asintomática o con síntomas muy leves.
Clasificación según hallazgos otoscópicos
1) OMA
2) OM serosa
3) Atelectasia timpánica
4) OM necrosante
5) Miringitis flictenular

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la otitis media se recoge en la Tabla VIII.

Factores predisponentes

- Obstrucción funcional o mecánica de la trompa de Eustaquio debido a:

- Inflamación por microorganismos de las vias aéreas superiores
- Hiperplasia adenoidea en los niños
- Tumores en los adultos

- Alergias.

- Clima frio.

- Contaminación atmosférica y humo del tabaco.

En los niños pequeños: sexo varón, edad de la primera infección, trompa de Eustaquio corta y horizontalizada, predisposición genética, déficit inmunitario, anomalías anatómicas, Síndrome de Down, ausencia de lactancia materna, asistencia a guardería.

Otras vías de infección menos frecuentes son: perforación timpánica, extracción de cuerpos extraños y maniobras de lavado o a partir de la vía hematógena desde infecciones a distancia (parotiditis, sepsis, fiebre tifoidea).

Los patógenos más frecuentes son el Neumococo y el Haemophilus influenzae, y menos frecuentes, Moraxella catarrhalis, virus, Estafilococo, Gram negativos y anaerobios. La mayoría son monomicribianas.

Sintomatología

El síntoma más importante de la OMA es la otalgia, que generalmente se presenta de forma brusca y muy frecuentemente de aparición nocturna. En los lactantes suele ir acompañado de llanto intenso, suelen llevarse la mano hacia el oído afecto, irritabilidad, dificultad para la alimentación y vómitos. Se puede acompañar de hipoacusia de transmisión y fiebre. En la otoscopia el tímpano aparece opaco e hiperémico inicialmente, posteriormente se deforma abombándose y perdiendo movilidad, apareciendo niveles hidro aéreos en su interior. Por último, en algunas ocasiones se produce perforación del tímpano en la pars tensa y aparece la otorrea, primero hemorrágica, luego purulenta y por último mucosa. Durante esta fase mejora la otalgia. En las 2 o 4 semanas posteriores se produce la reparación de la membrana timpánica. A veces quedan secuelas leves (placas calcáreas) o graves (perforaciones persistentes, hipo-acusia persistente). Un tímpano simplemente enrojecido puede deberse al llanto en los niños, por el esfuerzo de los estornudos o al sonarse la nariz, durante un cuadro catarral, y puede conducir a un diagnóstico erróneo (Figura 1).

Complicaciones

Las complicaciones de la otitis media aguda se suelen producir por diseminación de la infección a través de las vías anatómicas y por la tromboflebitis; se deben sospechar ante alguno de los siguientes síntomas: aumento o reaparición de la fiebre, mal estado general, persitencia o reaparición del dolor tras la otorrea, aumento de la otorrea más densa y fétida, OMA que no se resuelve en 2-3 semanas y dolor a la palpación superficial en región mastoidea o temporal.
Se clasifican en extracraneales e intracraneales (Tabla IX).



La más común es la mastoiditis aguda, aunque con una frecuencia muy baja (0,2- 2 por ciento), no debe de ser despreciable por su importante morbilidad, ya que puede complicarse con el desarrollo de un absceso subperióstico o extenderse hacia los tejidos blandos del cuello (absceso de Bezold).
Una complicación relativamente frecuente es la parálisis facial en las otitis medias de los niños. La laberintitis es una complicación más grave, pues puede diseminarse al espacio subaracnoideo. Se presenta de forma brusca un cuadro de vértigo, vómitos e hipoacusia de percepción. La complicación intracraneal más frecuente es la meningitis, seguida del absceso cerebral, y suelen deberse a diseminación hematógena. Ante la sospecha de una complicación intracraneal (cefalea intensa, focalidad neurológica, convulsiones, alteración del nivel de conciencia o papiledema), habrá que derivar al paciente inmediatamente al hospital.

OTITIS MEDIA SEROSA, SECRETORA O SUBAGUDA

La otalgia es leve, puede dar sensación de taponamiento e hipoacusia.

El contenido del conducto auditivo es seroso, mucoso o seropurulento y el tímpano está deslustrado, retraído o transparentando un nivel líquido.

Si persiste más de 3 meses, hablaremos de otitis crónica.

ATELECTASIA

La atelectasia de la membrana timpánica es una retracción de ésta debido a las presiones negativas en el oído medio que a largo plazo puede conducir a una hipoacusia de conducción permanente.

OTITIS MEDIA NECROSANTE

Se puede producir en el curso de algunas enfermedades en niños, como el sarampión o la escarlatina, y el agente causal es el Estreptococo betahemolítico.
Ocasiona necrosis de los tejidos blandos y del hueso, provocando hipoacusia permanente.

MIRINGITIS FLICTENULAR

También conocida como otitis media hemorrágica, es la inflamación de la membrana timpánica en el curso de un cuadro gripal. La otalgia aparece de forma brusca e intensa y en la otoscopia se observa un tímpano rojo con bullas hemáticas, que al romperse producen una pequeña otorrea sanguinolenta.
Se resuelve en pocos días espontáneamente.

Tratamiento

Es controvertido y mientras no se disponga de un consenso, parece aconsejable dar un tratamiento antibiótico por vía sistémica en el caso de las OMA (Tabla X). El tratamiento de primera elección en las OMA no complicadas es la amoxicilina 500 mg/8 horas durante 10 días (60-80 mg/Kg/ día en 3 tomas/10
días).

Si a las 48-72 horas de haber iniciado el tratamiento con amoxicilina no existiera mejoría, debe sustituirse por amoxicilina-clavulánico 500/125 mg ó 875/125 mg/8 horas durante 10 días (20-40 mg/Kg/día en tres tomas, en niños), también resulta eficaz la cefuroxima acetilo 500 mg/ 12 horas.

En caso de alergia a betalactámicos, cualquiera de los siguientes puede ser apropiado: eritromicina 500 mg/8 horas, claritomicina 500 mg/12 horas, azitromicina 500 mg/ 24 horas (administrar 1 hora antes o 2 horas después de las comidas), roxitromicina 30 mg al día o telitromicina 800 mg cada 24 horas.
En las otitis medias no complicadas la pauta corta de 5 días ha resultado tan eficaz como la de 10 días.

Si existe el antecedente de otitis media de repetición o recurrente el tratamiento debe continuarse hasta 10 días. En caso de infección grave o complicada u otalgia intensa persistente, debe de practicarse drenaje mediante timpanocentesis o miringotomía. La aparición de una mastoiditis aguda puede requerir drenaje quirúrgico.

 

 

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