Trastornos del humor: Las depresiones

Tratamiento de la depresión

La gran mayoría de las depresiones son tributarias de ser diagnosticadas, tratadas y controladas por el médico general. Una minoría, constituida fundamentalmente por los cuadros de mayor complejidad o riesgo, necesitarán para su correcto manejo de la colaboración del especialista, al igual que en cualquier otra situación médica.

Por ello, es imprescindible que el médico general domine las técnicas a emplear en el tratamiento de los cuadros clínicos más comunes. Y es necesario recordar ahora que su cometido no debe quedar limitado al empleo de psicofármacos, estando a su alcance el utilizar simultáneamente habilidades de psicoterapia que no por conocidas dejan de tener una utilidad real. Otras técnicas de psicoterapia más complejas, estructuradas y limitadas en el tiempo, exceden del cometido del médico general y deben ser llevadas a cabo por el especialista en determinados casos.

Antes del tratamiento debemos cuestionarnos con meticulosidad si se trata de una forma de depresión unipolar o bipolar, lograr una alianza de colaboración terapéutica entre médico y paciente, efectuar una evaluación médica y psicosocial completa que incluya el despistaje diagnóstico de la comorbilidad médica y psiquiátrica presente, evaluar el riesgo de suicidio, y revisar el consumo de sustancias que puedan ser causantes o agravadoras de la depresión.

A lo largo del curso del tratamiento, es importante vigilar especialmente:

- La correcta adhesión al tratamiento prescrito.
- El cumplimiento de las revisiones pactadas.
- La potenciación de los apoyos familiares y sociales del paciente.
- El consumo de otros fármacos y sustancias de abuso.
- La dieta, el ejercicio físico, las actividades de ocio, los hábitos.
- La problemática laboral surgida, con manejo terapéutico de la baja y el alta laboral.
- Siempre reevaluar el potencial riesgo suicida del paciente.

PSICOTERAPIA EN LA DEPRESIÓN

La psicoterapia es el arte del cambio y la curación a través de la interacción personal entre el médico y el paciente. Esquemáticamente podríamos decir que es la curación por la palabra.

La psicoterapia no es amistad entre médico y paciente, no es ciencia, en el sentido de que sus resultados puedan ser matemáticamente controlados. Es un oficio que como tal se aprende, pero al mismo tiempo es un arte, porque sus resultados dependerán del que la ejecuta, y se basa en técnicas que pueden ejercitarse para ir ganando pericia en su ejecución.

La eficacia de la psicoterapia va a depender de la buena relación que se establezca entre médico y paciente, dependiendo su éxito en gran medida tanto de las aptitudes del terapeuta que la ejercita, como de la calidad de esa interacción entre terapeuta y paciente. Lo que si está demostrado es que una psicoterapia bien llevada a cabo, logra resultados que se mantienen a lo largo del tiempo.

Diversos autores coinciden en señalar que más que de la técnica específica de psicoterapia que se emplee, su éxito dependerá con frecuencia de cambios extraterapéuticos (40 por ciento), efecto placebo (15 por ciento), de factores comunes a todas las técnicas (35 por ciento), y solamente el 10 por ciento de las características de la técnica específica que se emplee. Por ello, se impone una integración en la psicoterapia, basada en el eclecticísmo teórico, eclecticísmo técnico, y en los factores comunes a todas ellas, entendiendo por tales:

- Una relación emocional de confianza.
- Un ambiente de cura.
- Un esquema racional explicativo.
- Un ritual terapéutico activo.

Normalmente, en las depresiones graves, el tratamiento exclusivo mediante psicoterapia no es la mejor opción. En la inmensa mayoría de los casos se necesitará el empleo de psicofármacos antidepresivos y, a veces, acompañados de otros fármacos.

Y viceversa: el tratamiento de las depresiones no debe basarse única y exclusivamente en el uso de antidepresivos. Siempre será necesario que su empleo vaya simultaneado con el de la psicoterapia, normalmente realizada por el propio médico general, puesto que en la mayoría de los casos no se requerirá el empleo de técnicas específicas.

Uno de los problemas fundamentales, a la hora del tratamiento de la depresión mediante la psicoterapia, es el error que el propio médico general alimenta y mantiene, al creer que "él no está capacitado" para ofrecer psicoterapia a sus pacientes y por eso "no la hace nunca". Ignora que, muy por el contrario, está continuamente practicando la psicoterapia con todos y cada uno de los enfermos a los que asiste, independientemente de la patología que su paciente sufre.

Pero no solamente no es consciente de ello, sino que además lo niega.

Es cierto, que no emplea en su labor determinadas técnicas específicas de psicoterapia, como por ejemplo la hipnosis, para cuyo ejercicio se requiere una especialización que el médico general no posee. Pero está ejerciendo continuamente la psicoterapia, normalmente de apoyo, y debe ser consciente de ello.
A continuación proponemos un modelo de psicoterapia sencillo, con el que el médico general debe familiarizarse por su indudable utilidad práctica en el empleo de sus pacientes con depresión.

Modelo de psicoterapia en tres etapas:

Relación de confianza
Objetivos:

- Sentir el apoyo emocional del terapeuta.
- Lograr la adhesión al tratamiento.
- Conseguir la participación activa del paciente.
Recursos: "Escuchar al paciente"
Esto se consigue sabiendo crear un ambiente empático en la consulta, mediante las habilidades de relación del terapeuta, en el que el paciente exponga el problema y se conozcan los detalles de su biografía, su vida cotidiana, sus creencias, sus expectativas…

Psicoeducación
Objetivos:

- Informar al paciente de la enfermedad que padece: la depresión.
- Externalizar: dar el "rol de enfermo".
- Informar del tratamiento farmacológico.
- Predisponerle a la acción.

Recursos: "Informar al paciente"
El paciente debe ser informado de lo que le está sucediendo, por ejemplo, del denominado círculo autoperpetuante de la depresión: Una situación de pérdida le conduciría a la tristeza, y ésta a un repliegue en sí mismo, que podría llevarle a nuevas situaciones de pérdida, perpetuándose el círculo vicioso.

Precisamente nuestra actuación psicoterapéutica va a intentar romper ese círculo autoperpetuante.

Intervención específica
Objetivos:

- Conseguir el cumplimiento terapéutico.
- Seleccionar el foco narrativo.
- Utilizar técnicas de cambio.

Recursos:

Los recursos a emplear en nuestra intervención serán específicos según el foco narrativo:

- Emocional: consecuencia de un proceso de pérdida. Nuestros recursos en este caso se basarán en el acompañamiento, favorecer la ventilación emocional e intentar la reubicación del paciente con adaptación a su nuevo rol sobrevenido.
- Cognitivo: consecuencia de su estilo negativo de ver las cosas bajo los efectos de la depresión. Nuestros recursos en este caso irán orientados a la detección de pensamientos automáticos, sometiéndolos a la prueba de la realidad, ofreciéndole alternativas, y aconsejándole tareas para casa.
- Conductual: consecuencia de la actitud de repliegue del paciente deprimido. Nuestros recursos estarán orientados a la recuperación de sus actividades, mediante el consenso de un plan "paso a paso", que irá en un proceso estratificado de actividades, de menor a mayor dificultad.
- Relacional: orientado a superar las dificultades interpersonales. Nuestros recursos se basarán en adiestrar al paciente en la resolución de problemas, renegociando sus expectativas, para lo que puede ser necesario la inclusión o participación de otras personas.

Es bueno recordar que el médico general, ante el paciente deprimido, debe:

- Saber emplear la acción psicológica que la propia figura del médico posee.
- Ofrecer seguridad, firmeza, confianza, comprensión y apoyo emocional.
- Intentar combatir la tendencia a generalizar las experiencias negativas previas por parte del enfermo.
- Su proceso es bien conocido, no es único, y tiene tratamiento eficaz.
- Explicar el carácter temporal del cuadro y desdramatizar.
- Son de prever recaídas, pero tienen solución.
- Explicar al enfermo su tendencia a ver el lado negativo de la realidad, poniendo ejemplos como el del vaso medio lleno o medio vacío.
- Desculpabilizarle de la génesis de su trastorno.

FARMACOTERAPIA EN LA DEPRESIÓN

El tratamiento de la depresión, comprende tres fases sucesivas, más o menos bien diferenciadas, dependiendo la duración de cada una de ellas, de la respuesta obtenida:

Fase de tratamiento agudo.
Fase de tratamiento de continuación.
Fase de tratamiento profiláctico.

Fase de tratamiento agudo
Es la fase de inicio del tratamiento. Suele tener una duración de 2 a 6 semanas, dependiendo de la respuesta obtenida al empleo de los fármacos antidepresivos prescritos, así como al resto de medidas las terapéuticas puestas en marcha. Su objetivo es lograr, al menos, la remisión del episodio depresivo. El tiempo de respuesta, en general, será de dos a tres semanas, a veces algo más, y el médico debe saber esperar la aparición del efecto pretendido, sin hacer cambios precipitados innecesariamente.

Fase de tratamiento de continuación
Es la fase que sucede a la del tratamiento agudo, una vez obtenida la respuesta al antidepresivo, es decir que en el caso ideal, abarcaría desde la remisión, hasta poder considerarse que se ha logrado la recuperación. Su objetivo es asegurar la respuesta conseguida y evitar la recaída temprana. No debe tener una duración inferior a los 6 meses.

Fase de tratamiento profiláctico
Es aquella fase posterior a la recuperación, que tiene por objeto consolidar la mejoría obtenida y prevenir la aparición de nuevos episodios. Su duración será de al menos dos años una vez alcanzada la desaparición de los síntomas, pero puede ser necesario continuar con este tratamiento profiláctico de por vida. Está indicada en las depresiones recurrentes, es decir, aquellas que han presentado más de tres episodios, o cuando se han sucedido dos de ellos en poco tiempo. Cuando la edad del paciente es superior a los 55 años debe realizarse una fase de tratamiento profiláctico prolongada.

Duración del tratamiento farmacológico
La duración del tratamiento de la depresión dependerá del número de episodios depresivos que haya sufrido el paciente. Así:

En el tratamiento del primer episodio, las 16 primeras semanas son críticas. Lograda la remisión, no hay que precipitarse en la retirada del antidepresivo, ya que se ha de efectuar una fase de tratamiento de continuación que siempre es necesaria. Según la OMS, hay que mantener el tratamiento al menos durante 6 meses. Según la APA 4 meses o de 6 meses a un año, según diversos autores.

En el tratamiento del segundo episodio y sucesivos, hay que tener en cuenta que, si el actual episodio de depresión está separado más de 5 años del último episodio habido debe tratarse como si fuera un primer episodio, es decir de 6 meses a un año. Si está separado del último episodio habido menos de 5 años, deberá efectuarse el tratamiento durante un período mínimo de 2 a 3 años. En caso de plantearse dudas respecto a la duración del tratamiento, es conveniente optar por una mayor duración.

Elección del antidepresivo
Para la elección del fármaco antidepresivo a utilizar en un paciente concreto, en la fase aguda, tenemos que tener en cuenta múltiples factores, que incluyen desde el tipo de depresión y sus características clínicas (ansiosa o no, agitada o inhibida, atípica, con o sin síntomas psicóticos, con síntomas fóbicos u obsesivos, etc.), a factores propios de cada paciente (edad, patologías físicas y psíquicas asociadas, riesgos detectados, tratamientos concomitantes, actividades de su vida diaria, etc.). Además, esa decisión deberá estar influida necesariamente por determinadas características del fármaco a emplear, como eficacia probada, seguridad en caso de sobredosis (extremar esta precaución en pacientes con ideación suicida), sencillez posológica que facilitará el cumplimiento, rapidez de acción, tolerancia a corto plazo, menores efectos secundarios e interacciones con otros fármacos, e incluso la experiencia previa del médico en la utilización de ese antidepresivo.

Para el tratamiento en la fase de continuación será importante la probada eficacia del fármaco en la prevención de recaídas, los efectos secundarios a medio y largo plazo, la sencillez posológica y el tipo de actividades que en su vida laboral y social desarrolla el paciente.

Pero no olvidar, que en cualquier fase del tratamiento hay que utilizar el fármaco que se elija, a la dosis adecuada y durante el tiempo oportuno. El médico general debería utilizar antidepresivos con probada eficacia y conociéndolos a fondo. Siempre guiado por la prudencia y con sentido común. Sería conveniente reflexionar que cuando un nuevo psicofármaco se comercializa, a pesar de la experiencia de los estudios previos a la comercialización, el médico general debería saber esperar a que sea el psiquiatra el que adquiera la experiencia clínica en su manejo. Solamente cuando esa eficacia en la clínica diaria haya sido constatada por el psiquiatra, y se conozcan exhaustivamente sus efectos en la práctica real, sólo entonces, debidamente asesorado, debería el médico general comenzar a utilizarlo en sus prescripciones. Esto no siempre sucede así, desgraciadamente, y es bueno que hagamos una reflexión constructiva sobre ello.

Cuando la retirada del antidepresivo es posible y recomendable, siempre tras un periodo de tiempo prolongado de recuperación, deberá hacerse gradualmente, tomándose el tiempo necesario, sin precipitaciones, y poniendo especial atención a la vigilancia del paciente en las ocho semanas posteriores a su retirada, para detectar la posible recaída, motivo por el cual se pactarán las revisiones oportunas de control.

Por obvio que sea, debemos repetirnos hasta la saciedad que cada paciente es una persona única, irrepetible, con sus circunstancias específicas, su propia idiosincrasia. Por ello, tenemos necesariamente que individualizar todos los detalles de la terapéutica, desde las medidas de psicoterapia, hasta su posible respuesta a los fármacos, vigilando la evolución de cada paciente y actuando en consecuencia.

Resumiendo
A la hora de la prescripción de antidepresivos:

- Acostumbrarse a manejar pocos fármacos, pero conocerlos bien es imprescindible.
- Hacer la elección adecuada del fármaco a emplear en cada caso concreto.
- Informar del período de latencia y de los posibles efectos secundarios.
- Explicar el plan de tratamiento y los objetivos a alcanzar.
- Instaurar una pauta de posología suficiente, en dosis y duración.
- Saber esperar la aparición del efecto antidepresivo
- Asociar al antidepresivo un ansiolítico, cuando así lo requiera el cuadro clínico.

Para mayor detalle sobre los distintos grupos de fármacos antidepresivos, remitimos al lector al capítulo correspondiente, situado más adelante.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Es una técnica de tratamiento reservada al especialista, hoy día eficaz y segura, que incluso puede realizarse en sesiones en régimen ambulatorio. El médico general debe conocer de ella su utilidad y eficacia, sobre todo en los casos de algunas formas de depresión graves, en las muy resistentes a otras terapéuticas y cuando existe imposibilidad del uso de otros tratamientos. También cuando ese tipo de depresiones se acompaña de otras patologías susceptibles de mejorar con ella, como el Delirium y la Enfermedad de Parkinson. Cuenta con una aureola de mala prensa y rechazo injustificado por su deficiente utilización hace décadas, pero sin embargo tal como se lleva a cabo hoy día, (anestesia general, monitorización, etc.), obtiene buenos resultados.

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