Trastornos del humor: Las depresiones

Episodio depresivo

Cuando hablamos de un episodio depresivo, o depresión, nos estamos refiriendo a la presencia en el paciente de un síndrome que cumple determinados requisitos diagnósticos según los criterios de clasificación internacionalmente admitidos, independientemente de si ha presentado o no episodios de manía o hipomanía.

Hablamos de trastorno depresivo cuando el paciente ha presentado uno o varios episodios depresivos, en ausencia de episodios de manía o hipomanía. Es decir, este término de trastorno depresivo equivale al de depresión unipolar.

Ese episodio depresivo puede ser único en la biografía del paciente, o por el contrario, repetido en el tiempo, es decir, múltiple. Esta diferenciación es muy importante, porque lejos de tener un interés meramente contabilizador, el pronóstico para el sujeto varía ostensiblemente.

La aparición del primer episodio depresivo parece estar relacionada con situaciones de estrés del individuo, vividas con sentimiento de pérdida. Es difícil precisar hasta qué punto la situación estresante puede ser causa en sí misma, o si su efecto simplemente es el de actuar como gatillo, que dispara o hace explotar una situación emocional hasta entonces soterrada.

En todo caso, el episodio depresivo aparece como el resultado de un disbalance entre factores protectores y factores predisponentes. Ante un episodio depresivo concreto no será infrecuente dudar si la situación de pérdida es la que desencadena la aparición del episodio, o si el episodio es el que provoca la pérdida.

Los primeros episodios depresivos en la patobiografía del paciente suelen ser más sencillos y controlables, mientras que cuando estos se repiten a lo largo del curso de su vida suelen ser más complejos y menos controlables. Así, tras un primer episodio, si dura de 3 a 6 meses, se alcanzará la remisión en el 50 por ciento de los casos, mientras que si dura más de 2 años, probablemente sólo se alcanzará la remisión en el 5-10 por ciento de los casos.

El 50 por ciento de los episodios depresivos tendrán recurrencia a un segundo episodio. Después del segundo episodio, el 70 por ciento tendrá recurrencia a un tercero, y esa cifra aumentará progresivamente. De ahí la importancia de que se detecte y trate cuanto antes.

Gráficamente podríamos establecer ciertas similitudes entre los episodios depresivos y los terremotos:

- Un terremoto (situación estresante o de pérdida) del mismo grado en la escala de Richter tendrá unos efectos distintos en un área geográfica determinada (persona) dotada de infraestructuras adecuadas (recursos psicológicos), que en otra (persona) sin ellas.
- El poder destructivo (secuelas) de sucesivos terremotos (episodios depresivos) en un mismo área geográfica (persona), indudablemente tiene cierto efecto multiplicador.
En consecuencia, deberemos tener en cuenta que el tratamiento precoz, completo y eficaz de los primeros episodios depresivos y la continuidad de una terapéutica adecuada, cuando fuere necesario, reduce el riesgo de la aparición de otros episodios posteriores, más refractarios y probablemente, más devastadores.

En relación con la respuesta del paciente al efecto antidepresivo de los fármacos es importante definir ciertos términos de manejo común:

- Respuesta: mejoría de al menos el 50 por ciento de los síntomas del episodio depresivo.
- Respuesta parcial: mejoría de entre el 25 y el 50 por ciento de los síntomas.
- No respuesta: mejoría inferior al 50 por ciento de los síntomas.
Y en cuanto a la reaparición de los síntomas depresivos:
- Remisión: pocos o ningún síntoma al menos durante 8 semanas consecutivas.
- Recuperación: sin síntomas después de más de 8 semanas de remisión.
- Recidiva: reaparición de los síntomas después de la remisión de un primer episodio.
- Recurrencia: reaparición de los síntomas tras un periodo habido de recuperación.
Algunas definiciones pueden ser útiles, puesto que, según en que sitios, veremos distintas denominaciones de los episodios depresivos, como trastornos afectivos, trastornos del humor, trastornos del estado de ánimo:
- Humor es el estado emocional interno de una persona.
- Afecto es la expresión externa, y cambiante, del contenido emocional presente.
La patología fundamental en el paciente deprimido es del humor, que es el determinante del estado de ánimo de una persona, entendido como una orientación emocional más duradera.
Los polos opuestos del espectro afectivo son la manía y la depresión grave.

MODELOS DE LLEGADA

Por propia iniciativa
Es la vía habitual en las depresiones menores y en los estadios iniciales de las depresiones mayores. Suele suceder que el paciente consulte por sintomatología que, él mismo, atribuye a patología orgánica y que sin embargo forma parte del cortejo depresivo.

Por iniciativa familiar
El enfermo es presionado para acudir al médico por sus familiares, ante actitudes y comportamientos que interpretan como no lógicos y cuyas consecuencias afectan no solo al sujeto, si no a la familia. A veces, incluso, el primer contacto se efectúa entre el médico y los familiares en ausencia del enfermo, ante el rechazo de éste a aceptar la existencia misma del problema médico. Otras, la profundidad del trastorno afectivo es tal, que es incapaz de pensar por si mismo en demandar ayuda a su médico, y es llevado por sus familiares.

Por consecuencia de sus actos
En estos caso se recurre al médico por las consecuencias de las actitudes del enfermo bajo el efecto de la depresión, como conductas de autoabandono, abuso de tóxicos, absentismo laboral, irritabilidad, etc.
Incluso por consecuencia de tentativas suicidas, actos frustrados o autolesiones, y conductas de riesgo, de motivación hasta entonces no conocida.

Por cualquier motivo no relacionado con la depresión
Al médico general acuden los pacientes por cualquier motivo relacionado con su salud, sin relación alguna con la depresión. Esa es su gran ventaja, puesto que, por uno u otro motivo, sus pacientes acudirán a consulta, y puede aprovecharse la ocasión para indagar posibles trastornos afectivos que no le han sido consultados, ante su mera sospecha.

DEFINICIÓN DEL CUADRO CLÍNICO

Las depresiones son básicamente trastornos del humor (de la afectividad), que se acompañan de alteraciones de la actividad (vitalidad), con pérdida de la capacidad de disfrutar de las cosas (anhedonia) y que frecuentemente cursan con manifestaciones de ansiedad y otros síntomas secundarios o comprensibles en el contexto.

Resumiremos la sintomatología en:

1. Síntomas emocionales: tristeza vital, pesimismo, anhedonia, ansiedad, irritabilidad, apatía, embotamiento afectivo y otros.
2. Síntomas cognitivos: enlentecimiento psíquico, déficit de atención y concentración, baja autoestima, rumiaciones, ideas de culpa, hipocondría y ruina, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, etc.
3. Síntomas conductuales: agitación o inhibición, conductas autodestructivas, aislamiento, deterioro en sus funciones, pobreza comunicativa, dificultades interpersonales, disminución del apetito oral y sexual, etc.
4. Síntomas somáticos: de los ritmos vitales, disfunciones neurovegetativas, etc.

A veces, los síntomas acompañantes serán más evidentes que la propia afectación del estado de ánimo, simulando trastornos de la personalidad, conflictos interpersonales, absentismo laboral, aislamiento, etc. O por decirlo de una manera gráfica, no debemos dejarnos llevar por las apariencias, porque, a veces, será más visible la sombra que el árbol.

Cuando coincide el consumo de sustancias de abuso, sopesar si ello pudiera constituir una forma, equivocada, de autotratamiento. Por ejemplo, la utilización del alcohol como ansiolítico y euforizante.

Sólo se diagnostica lo que se conoce, por lo que la formación continuada en este campo es imprescindible. Pero para descubrir una depresión, hay que sospechar de su existencia y buscarla activamente. Esta afirmación, que parece de perogrullo, hay que recordarla siempre, por simple que parezca, pues existen gran número de casos de las depresiones denominadas ocultas, latentes o enmascaradas, en las que la sintomatología prevalente es de apariencia somática. Son los denominados "equivalentes depresivos".

El médico general, que conoce a sus pacientes por su relación continuada en el tiempo, goza de una posición de privilegio para poder diagnosticar precozmente la depresión en sus pacientes, sospechándola ante síntomas de apariencia orgánica, con cambios emocionales, quejas referentes a su estado de ánimo, y trastornos del comportamiento. Sabiendo observar, escuchar y comprender, durante su consulta, sin prisas, puede además comprender e interpretar el lenguaje no verbal del paciente, con el que suele manifestar más de lo que verbaliza.

Diversos autores coinciden en señalar como factores necesarios para una buena relación entre el médico general y el enfermo depresivo:

- Aceptación mutua en libertad: empatía.
- Ambiente, en el acto médico, tranquilo y relajado.
- Demostrar el grado de atención necesario por parte del médico.
- Realización de una exploración física completa.
- Mostrar interés por los aspectos de la vida emocional del enfermo.
- No desvalorizar las quejas que el paciente nos presenta.
Debe poder percibirse que el médico en su actitud no busca tan sólo afán por investigar datos, si no que, además, presenta una postura comprensiva de los mismos y de la situación de sufrimiento que genera, tanto al paciente como en su entorno, brindando apoyo emocional y soporte no moralizante.
Ayuda en la práctica para el diagnóstico la indagación de:
1. Distimia vital: angustia, tristeza vital...
2. Trastornos de los impulsos: con inhibición, agitación, autodestrucción, disminución de los apetitos,...
3. Alteraciones neurovegetativas: estreñimiento, algias, alteraciones del sueño, astenia, sequedad de mucosas,...
4. Trastornos del pensamiento: enlentecimiento, dificultad de concentración, preocupaciones obsesivas en las tres angustias primordiales del ser humano, que son culpa, hipocondría y ruina.
5. Alteraciones de los ritmos vitales: circadiano, nictameral, estacional,...
Deberemos realizar una entrevista clínica que incluya una anamnesis completa, con detenimiento pero no premiosa, procurando no agobiar al paciente y con una exploración física adecuada. Indagaremos especialmente:

1. Antecedentes familiares:
- Depresión, especialmente en familiares de primer grado.
- Intentos y suicidios consumados, alcoholismo y otras toxicomanías, otras enfermedades psiquiátricas.
- Agresividad y malos tratos.
Los antecedentes suelen ser encubiertos por los familiares, sobre todo los actos suicidas, por lo que tiene especial valor la constatación de antecedentes familiares conocidos, siendo menos valorable su inexistencia.

2. Antecedentes personales:
- Episodios depresivos previos.
- Conductas autolesivas y de riesgo.
- Consumo de fármacos, alcohol y otras sustancias de abuso.
- Malos tratos en la infancia, historia de abusos psicofísicos.

3. Personalidad previa:
Los rasgos que más habitualmente se han asociado con la personalidad depresiva son la introversión, el perfeccionismo, la dependencia, la obsesividad, una pobre autoestima e inhibición social.
Por ello, nuestra búsqueda debe ir especialmente orientada a detectar uno de los tres tipos de carácter de mayor riesgo depresivógeno, como son:
A. Tipo perfeccionista. Son sujetos con ordenalidad, perfeccionismo, hiperadaptabilidad, estricta moral, obsesividad, (de comprobación, limpieza,...), psicorrigidez, intolerancia, fuerte autoexigencia, trabajador, pocas amistades.
B. Tipo ciclotímico. Es de menor frecuencia. Alterna periodos de hiperactividad, sociabilidad energía y optimismo, con otros de apatía desánimo, aislamiento social, desesperanza. Probablemente, el trastorno ciclotímico precede al trastorno bipolar como tal, que son las formas más graves y menos frecuentes de la depresión.
C. Tipo ansioso. Personas que viven en permanente desequilibrio en sus mecanismos de defensa contra la angustia. Presentan excesiva tensión psicomotora, hiperactividad vegetativa, (síntomas físicos), expectación aprensiva, tanto propia como para los demás, hiperalerta, distraibilidad, falta de concentración.
Estos tipos caracterológicos pueden coexistir con fobias o crisis de angustias, vividas como situaciones amenazadoras para la integridad de la vida, la salud o la razón.

4. Datos biográficos:
Interesan los datos que nos orientan de variaciones significativas en su biografía, previas a la aparición de la depresión, como pérdida de seres queridos, cambios en su situación laboral o económica, en su estatus social, rol familiar, etc. Existen escalas para su correcta valoración.

5. Exploración física:
Es necesaria y debe ser reglada, completa y rigurosa. Exactamente igual que cuando pretendemos un diagnóstico diferencial en cualquier otro cuadro clínico. Efectuar una exploración general, una analítica básica que incluya perfil tiroideo y las exploraciones complementarias que se consideren oportunas en cada caso.

En su consulta, el médico debe saber observar, escuchar y comprender. Valorar los cambios del aspecto físico, la actitud emocional, forma de expresarse, quejas y expectativas del paciente e indagar sus interpretaciones al respecto de lo que le está sucediendo.

La mayoría de los pacientes acudirán a la consulta aquejados de síntomas físicos como demanda de ayuda. Y es necesario hacer una correcta lectura de esa demanda. Los síntomas somáticos son casi siempre el motivo que empuja al enfermo a consultar con el médico, pudiendo ser tan variados como cefaleas, vértigos, síntomas gastrointestinales, cambios de los hábitos sexuales, trastornos del sueño, sudoración nocturna, calambres, etc. Son los denominados equivalentes depresivos, y ante su presencia el médico general debe siempre pensar, a la hora del diagnóstico diferencial, en la posibilidad causal de un episodio de tipo afectivo, dirigiendo sus pesquisas también en esa dirección.

Desafortunadamente, el paciente a lo largo del tiempo ha aprendido que si acude a la consulta, manifestando de entrada problemas en su esfera afectiva, puede ser objeto de una menor atención por parte de su médico, que si efectúa una demanda por problemas de índole somático, dada su formación de corte marcadamente organicista. Por eso el paciente a veces antepone una demanda de tipo somático a la expresión de su queja emocional, incluso siendo consciente muchas veces de que lo está haciendo y porqué. Es deber del médico general saber transmitir a sus pacientes que está dispuesto a prestar su asistencia con idéntico interés, tanto en uno como en otro caso.

Merece la pena hacer el esfuerzo de evitar la tendencia a etiquetar somatizaciones por la rutina de dar preferencia a la organicidad sobre el trastorno afectivo. No es, desgraciadamente, infrecuente todavía que el paciente salga de la consulta con diagnósticos tan sui generis como "es de las cervicales", "tiene el estómago caído", "son cosas de la edad", " insuficiencia hepatobiliar", "por la arteriosclerosis"... etc., que se traducen inexorablemente en terapéuticas erróneas, pérdidas de tiempo, y lo que es peor aún, en cronización del cuadro clínico. Además, una etiqueta errónea pega fácilmente, pero su retirada posterior es harto difícil.

Pero no olvidar que, además de la depresión, el enfermo puede tener una enfermedad somática anterior, coincidente o posterior al curso clínico de la misma, que ambos procesos necesitarán tratamiento y que en su evolución ambas estarán fuertemente interrelacionadas.
Si bien suele ser cierta la ley de Jones, que afirma que "cuanto más rica y variada es la sintomatología del enfermo menos posibilidades tiene de ser orgánico", ayudan para el efectuar el diagnóstico diferencial otra serie de características como:

- Incoherencia en la sintomatología.
- Calidad atípica de los síntomas: "es como si...".
- Terminología inusual para su descripción.

Hay depresiones enmascaradas en las que, en vez de por somatizaciones, los episodios depresivos se manifiestan mediante comportamientos anómalos, sobre todo en la infancia y en la vejez, como conductas autodestructivas o de riesgo, alcoholismo y otras toxicomanías, delincuencia, trastornos alimentarios, hipocondrías, fobias, o pseudodemencias. A veces, la irritabilidad o la agresividad será tan manifiesta, que predominará en el cuadro.

Para contrastar la veracidad y fiabilidad de nuestra impresión diagnóstica, podemos y debemos utilizar los criterios diagnósticos más ampliamente validados y reconocidos como el DSM-IV y la CIE-10, útiles además para su clasificación en subtipos.

Como complemento del proceso diagnóstico, son útiles las escalas de evaluación, como la HDRS, (Hamilton Depression Rating Scale), en su forma heteroaplicada. Recordar que no deben ser utilizadas como medio para efectuar el diagnóstico clínico en si, y que su verdadera utilidad radica en los trabajos de investigación, en los que son imprescindibles, pues nos ayudan a la valoración objetiva de las variaciones a lo largo del curso clínico del proceso, mediante la terapéutica establecida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No hace muchos años, se afirmaba una neta superioridad en la incidencia de depresiones en la mujer respecto al varón, que a la luz de los estudios actuales no parece confirmarse sino solamente una ligera mayoría.

Ello puede ser debido al denominado por nosotros como "efecto de comprensibilidad inter sexos". Tal teoría se apoya en los cambios habidos en la población de médicos, que si antes eran mayoritariamente del sexo masculino, hoy día tiende a igualarse. Y en pocos años, el sexo femenino será el mayoritario, en función de las tendencias actuales en las matriculaciones en las facultades de Medicina.

En función de lo anterior, podría pensarse que antaño el médico varón diagnosticaba más depresiones en el enfermo de sexo femenino, mientras que lo hacía en menor medida en los pacientes de sexo masculino por "comprender" o identificarse más con los pacientes de su mismo sexo. En las condiciones actuales, algo similar ocurriría con los diagnósticos que efectúa el médico mujer. Este comportamiento sería el responsable de esa aparente disminución de diagnósticos de depresión en mujeres y aumento de las depresiones en el hombre, de tal modo que, aunque la mayoría de los autores apoyan una relación de mayor depresión en la mujer, sólo lo hacen en una proporción aproximada de 2 a 1.

Ante el diagnóstico de depresión deberemos plantearnos siempre la posible coexistencia de otras patologías, sean o no causantes de depresión, anteriores, coincidentes o posteriores en el tiempo a tal diagnóstico.

Una frase que no deberíamos olvidar es la de que "Depresión y Patología Médica pueden llegar a diversos tipos de matrimonios, con agravantes además, de poligamia", (L. Herrero Velasco).

Indagar siempre del paciente sus interpretaciones, pensamientos y creencias, respecto a lo que le está sucediendo, así como sus expectativas de cómo cree él que podemos ayudarle.

En particular, la depresión se asocia con:

Enfermedades somáticas:
- Endocrinopatías: hipo o hipertiroidismo, paratiroidismo, Adisson, Cushing, Conn, diabetes mellitus...
- Neurológicas: Parkinson, Corea, esclerosis múltiple, epilepsia, demencia, ACVA de hemisferio no dominante...
- Infecciosas: influenzae, hepatitis, neumonía, mononucleosis, tifoidea, brucelosis...
- Neoplasias: tumores cerebrales, cáncer de páncreas, linfoma, síndrome carcinoide...
- Otras: Lupus, Sida, artritis reumatoidea, cirrosis, infarto de miocardio, insuficiencia renal, gota, psoriasis..

Enfermedades psiquiátricas:
- Ansiedad generalizada, síntomas fóbicos, obsesivos, histéricos, hipocondríacos...
- Demencia, ansiedad-angustia, trastornos límites de la personalidad con necesidad de llamar la atención.
- Comorbilidad psiquiátrica de la depresión: 70 por ciento ansiedad, 32 por ciento fobias, 31 por ciento trastorno por angustia, 11 por ciento obsesiones o compulsiones, 30-70 por ciento trastornos de la personalidad, (Glass y cols., 1989).
- Comorbilidad de otros trastornos psiquiátricos con la depresión: 8-39 por ciento de los cuadros de ansiedad generalizada, 50-90 por ciento de los trastornos por angustia, 35-70 por ciento de las fobias sociales, 33 por ciento de los trastornos obsesivo compulsivos, 50 por ciento de los abusos del alcohol, (German y Coplan, 1996).

Otras:
Es frecuente observar sintomatología de tipo depresivo en el curso de:
- La mayoría de las enfermedades de tipo crónico, especialmente las que cursan con dolor.
- Las que implican limitaciones a la autonomía, de tipo estable.
- Aquellas que teniendo tratamiento eficaz y periodos de remisión presentan elevada capacidad para las recidivas.
Consumo de fármacos.

Es posible observar síntomas depresivos en el curso de tratamientos con determinados fármacos. Diversos autores citan esta relación con acetazolamida, betabloqueantes, barbitúricos, citostáticos, corticoides, anticonceptivos hormonales, digitálicos, indometacina, anti h2, metildopa, metronidazol, neurolépticos, reserpina.

Es importante destacar que los trastornos del estado de ánimo no son trastornos estáticos, sino dinámicos, que no suelen ser enfermedades unitarias, sino síndromes complejos, que serían el resultado de abigarradas interacciones psicológicas y fisiológicas junto con factores genéticos, ambientales, vivenciales, de biología celular y otros.

PAUTAS DE DERIVACIÓN

Cuándo derivar
Una vez estudiado individualmente cada caso, el médico general ha de decidir si debe o no asumir la responsabilidad del tratamiento, control y seguimiento de ese enfermo depresivo concreto. O si esa responsabilidad debe ser compartida con el especialista para tratar, en estrecha colaboración entre ambos, a ese paciente.

Son candidatos para su envío al especialista, los depresivos que:

- Manifiestan explícitamente su deseo de ir al psiquiatra.
- Presentan difícil diagnóstico diferencial.
- Con cuadro clínico-psicopatológico complejo.
- Grave riesgo en la valoración suicida, en pacientes con escaso apoyo familiar.
- Cuadros resistentes a la terapéutica habitual.
- Coexistencia de la depresión con otras patologías graves.
- Pacientes con los que el médico general se siente manipulado o inseguro.

Qué hacer
- Intentar el autorreciclaje periódico en depresión.
- Tener la humildad suficiente para saber hasta dónde debe y puede llegar el médico general, recabando, cuando sea necesaria, la ayuda del especialista.
- Sentirse seguro, pues transmitirá seguridad.
- Desculpabilizar al enfermo en relación con la génesis del trastorno afectivo.
- Ser conscientes de la existencia de variables no psiquiátricas, individuales de cada caso concreto, no abordables por la psicofarmacología, como desempleo, problemas sociales, etc.
- Individualizar cada caso y programar los recursos terapéuticos necesarios.
- Emplear la terapéutica idónea, a la dosis correcta y durante el tiempo preciso.
- Brindar al enfermo soporte emocional y conseguir de él la mayor participación en el proceso terapéutico.
- Fijar objetivos concretos y fáciles de lograr a corto plazo es un método útil para prevenir el suicidio.
- Informar a la familia de la enfermedad, su curso y sus riesgos.
- Precisar qué día debe volver nuevamente a consulta e informar de cómo actuar en caso de necesitar ayuda médica hasta entonces.

Todo ello puede lograrse sabiendo escuchar, con una actitud respetuosa, cordial, seria, comprensiva ante las quejas del enfermo, y no moralizante, a lo largo de una consulta sin prisas.

Qué no hacer
Es muy importante intentar no cometer determinados errores, por otra parte muy frecuentes en la práctica diaria:

- Exhortar al enfermo a dominarse, a no abandonarse, a levantar el ánimo.
- Emplear frases como "pon de tu parte", "si tuvieras más voluntad",... que amen de inútiles incrementarán los sentimientos de culpabilidad del paciente.
- Recomendar que se vaya de vacaciones para olvidar.
- Intentar convencer al deprimido delirante, de lo delirantes que, en efecto, son sus ideas.
- Intentar persuadir al paciente de que va bien ó mejor pues, si no es cierto, enjuiciará esas palabras del médico como un desconocimiento de su estado y signo de incomprensión.

 

|Sumario |