Ansiedad en Atención Primaria
Síndromes
ansioso-depresivos
Tanto la ansiedad como la depresión son cuadros clínicos
frecuentes en la consulta del médico general. En la práctica
diaria pueden presentarse como entidades puras, pero es mucho más
habitual la aparición en un mismo paciente de síndromes
clínicos en los que se asocian elementos de ambas patologías.
Los síntomas ansiosos y depresivos pueden coincidir en el tiempo
o asociarse en etapas sucesivas. A menudo, resulta artificial diferenciar
si un síntoma concreto obedece a un estado depresivo o de ansiedad;
por ejemplo, muchos síntomas somáticos que motivan con
frecuencia la consulta inicial pueden estar originados tanto por ansiedad
como por depresión.
Esta coincidencia, solapamiento o sucesión de síntomas
de ansiedad y depresión en el sujeto puede ser motivo de confusiones
diagnósticas. Es frecuente que, con el paso del tiempo, muchos
pacientes que inicialmente fueron diagnosticados de ansiedad presenten
estados depresivos o viceversa. Esto no debe interpretarse como la consecuencia
de un error diagnóstico inicial, sino como la expresión
de la sucesión de estados anómalos diferentes a lo largo
de la vida. Cuando se observa la estabilidad diagnóstica a lo
largo del tiempo, es más fácil comprobar un cambio de
un diagnóstico de ansiedad a uno de depresión que lo contrario.
Esto, probablemente, refleja que la propia existencia de ansiedad de
forma crónica favorece el desarrollo de cuadros depresivos.
La asociación de síntomas ansiosos y depresivos en un
mismo momento evolutivo también es muy frecuente. En distintos
estudios se constata que la gran mayoría de los pacientes depresivos
tiene síntomas psíquicos y somáticos atribuibles
a la ansiedad y que, a su vez, pacientes con un diagnóstico de
ansiedad presentan con frecuencia síntomas depresivos.
NEXOS
Y DIFERENCIAS ENTRE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
La coexistencia de síntomas ansiosos y depresivos es tan grande
que algunos autores han sugerido que se trata de la misma entidad; por
el contrario, otros difieren radicalmente de esta opinión y consideran
que son entidades absolutamente diferenciadas y que la frecuente asociación
de ambas se debe sencillamente a que es lógico que dos entidades
frecuentes coincidan, por pura probabilidad estadística; por
último, hay quienes sugieren que se debe hablar de un espectro
de trastornos, en cuyos polos están los trastornos más
nítidos de ansiedad o depresión, en tanto que la mayoría
de los casos se encuentra entre ambos extremos. En definitiva, se postulan
tres hipótesis:
- Hipótesis unitaria. Defiende que los trastornos depresivos
y de ansiedad son una misma entidad.
- Hipótesis pluralista. Considera que son trastornos independientes.
- Hipótesis del espectro de trastornos de ansiedad y depresión.
Defiende la existencia de una continuidad, pero reconociendo la posibilidad
de trastornos puros o en los que predominan claramente uno de los polos
(ansiedad o depresión), si bien la mayoría de las entidades
clínicas se encuentra en situaciones intermedias (cuadros mixtos).
En nuestra opinión, esta última hipótesis es la
que mejor explica la frecuente asociación de ansiedad y depresión.
No parece razonable concebir estos trastornos como una misma entidad
(hipótesis unitaria), ya que existen cuadros diferenciados o
en los que la presencia de uno de los trastornos domina claramente aunque
se observen algunos síntomas asociados del otro trastorno.
A pesar de que muchos síntomas pueden ser debidos tanto a la
depresión como a la ansiedad, el clínico puede valorar
algunas diferencias clave. En los estados de ansiedad predomina un estado
de alerta ante un peligro imaginario, mientras que en la depresión
predomina la afectación del humor; además, en los estados
depresivos existe casi siempre una pérdida generalizada de interés
por actividades que previamente resultaban estimulantes, mientras que
los pacientes con ansiedad conservan el interés por estas actividades.
La ansiedad supone un estado de activación y el rendimiento puede
incluso aumentar, siempre que el nivel de ansiedad no sea demasiado
grande; por el contrario, en la depresión el rendimiento disminuye.
Se podría decir que "la ansiedad dinamiza y la depresión
paraliza", aunque estas distinciones pueden estar ausentes en algunos
pacientes.
Si observamos otros síntomas, también comprobaremos que,
a pesar de las similitudes que pueden aparecer en muchos casos, existen
a menudo algunas diferencias. Por ejemplo, las alteraciones del sueño
son frecuentes tanto en la ansiedad como en la depresión; sin
embargo, el paciente con ansiedad suele tener dificultades para conciliar
el sueño, pero es más raro que se queje de despertar precoz;
por el contrario, muchos pacientes depresivos no refieren dificultades
importantes en la conciliación del sueño y sí un
despertar precoz que a menudo se acompaña de un empeoramiento
en el estado de ánimo. En aproximadamente el 15 por ciento de
las depresiones se observa hipersomnia y esta queja es poco frecuente
entre los pacientes con trastornos de ansiedad.
La conducta sexual puede resultar muy clarificadora en la distinción
de los estados ansiosos y depresivos. En los estados depresivos es frecuente
que los pacientes presenten una disminución clara del deseo sexual;
por el contrario, muchos pacientes con ansiedad muestran un aumento
de la actividad sexual.
Sin embargo, esta regla tiene excepciones y, sobre todo, limitaciones
en su utilidad clínica, ya que no siempre es fácil que
los pacientes se refieran a la sexualidad con franqueza en una primera
entrevista. El médico no debe forzar que se aborde este tema,
pues es más importante conseguir un buen vínculo terapéutico
que obtener todo tipo de detalles acerca de la sintomatología.
En ésta y otras áreas hay que respetar cuidadosamente
las actitudes de los pacientes en función de sus características
culturales.
A modo de orientación, exponemos en la Tabla IX algunas diferencias
clínicas entre ansiedad y depresión que pueden ser útiles.
MODELO
DE LLEGADA
Los pacientes con cuadros clínicos que engloban depresión
y ansiedad pueden expresar sus quejas de forma imprecisa y es frecuente
que los síntomas somáticos sean el motivo inicial de consulta.
Un síntoma somático concreto puede ser debido tanto a
depresión como a ansiedad, pero existen algunas diferencias en
cuanto a la sintomatología somática más habitual
en cuadros depresivos o de ansiedad, que pueden servir para orientarnos
desde el primer momento. Algunos síntomas, como el dolor lumbar
por ejemplo, son más frecuentes en las depresiones, en tanto
que en los estados de ansiedad predominan síntomas como taquicardia,
parestesias o sensación de ahogo; sin embargo, estos mismos síntomas
están presentes en pacientes depresivos con ansiedad asociada,
por lo que su presencia puede servir como orientación para el
diagnóstico pero no es definitiva para el mismo.
El motivo inicial de consulta puede tener relación con síntomas
físicos, aunque a veces se refieren directamente síntomas
depresivos o de ansiedad. No es raro que el paciente omita síntomas
importantes. Con frecuencia, los pacientes centran sus quejas en problemas
como los trastornos del sueño, cambios de apetito o similares.
Sólo tras ser preguntados manifiestan sentirse deprimidos o ansiosos.
El modelo de llegada puede variar de forma importante según cuáles
sean los trastornos del paciente. En caso de que existan crisis de angustia,
es frecuente que los pacientes acudan alarmados a un servicio de urgencia.
SÍNDROMES
QUE ASOCIAN ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Los trastornos que se manifiestan por un conjunto mixto de síntomas
de ansiedad y depresión son cuadros habituales en la consulta
del médico general.
En estos pacientes suele existir un estado de ánimo bajo o tristeza,
con pérdida de interés o de capacidad para disfrutar y
con ansiedad o preocupación prominentes. Frecuentemente aparecen
como trastornos asociados alteraciones del sueño, pérdida
de energía, disfunciones sexuales, alteraciones de la atención
y la memoria, palpitaciones, temblores, taquicardia, sequedad de boca,
irritabilidad y, en ocasiones, ideación suicida.
Clasificar los trastornos de ansiedad y depresión debe tener
por objetivo ayudar a una mejor comprensión del paciente y, por
tanto, un tratamiento más adaptado a sus necesidades. Sin embargo,
debemos alertar ante la exageración en este sentido, pues el
objetivo del clínico no debe ser encajar necesariamente a cada
paciente en los distintos epígrafes de las clasificaciones internacionales.
En este sentido, la clasificación que aquí proponemos
(Tabla X) debe ser contemplada simplemente como una guía para
la comprensión de las diferentes posibilidades existentes en
el espectro de trastornos de ansiedad y depresión.
Desde una perspectiva global, existen dos grandes posibilidades: que
ansiedad y depresión se sucedan en el tiempo (asociación
longitudinal) o que se presenten en un mismo periodo (asociación
transversal).
Asociación
longitudinal
Este tipo de asociación se establece en el mismo paciente por
una combinación a lo largo de la vida de trastornos depresivos
y de ansiedad, lo que se traduce en la práctica en el hecho de
que pacientes que fueron originalmente diagnosticados de ansiedad presentan
una evolución que induce al cambio diagnóstico por el
de depresión; éste es el caso más frecuente. En
particular, trastornos como la fobia social o el trastorno de angustia
suelen preceder en el tiempo a la aparición de estados depresivos
y han sido considerados por diversos autores como factores de riesgo
para el desarrollo de depresión; la posibilidad contraria (presentación
inicial de un estado depresivo y posteriormente un trastorno de ansiedad)
es menos frecuente.
La ansiedad mantenida es un factor de riesgo para el desarrollo de depresión.
Las situaciones estresantes que se acompañan de ansiedad, si
se mantienen de forma prolongada, suelen provocar cuadros depresivos.
Otro ejemplo frecuente son las reacciones ante situaciones de pérdida
predecibles. Si una persona cree que puede perder su empleo, es muy
probable que manifieste ansiedad: si sus temores se confirman y el despido
se consuma puede presentar un cuadro depresivo. Aunque parezca una perogrullada,
es muy importante tener en cuenta estas posibilidades y no considerar
que cualquier síntoma actual de un paciente se debe a un trastorno
diagnosticado con anterioridad.
Asociación
transversal
Este tipo de asociación se establece por la coexistencia de síntomas
de ansiedad y depresión en el sujeto, de forma coincidente en
el tiempo. En la práctica pueden observarse distintas posibilidades
clínicas:
Depresión
primaria con ansiedad asociada
En este caso, el trastorno depresivo es el predominante en el cuadro
clínico y la ansiedad es un síntoma más del mismo.
Cuando la depresión se manifiesta con características
de endogenicidad, el diagnóstico es más claro; en caso
contrario, son más frecuentes los errores diagnósticos.
El pronóstico es más favorable que el de otros trastornos
ansioso-depresivos; sin embargo, la depresión mayor con ansiedad
suele tener una respuesta más lenta al tratamiento con antidepresivos
que las depresiones con poca ansiedad. Terapéuticamente, lo básico
en estos cuadros es el empleo de antidepresivos. Además, es recomendable
la utilización conjunta de ansiolíticos benzodiacepínicos
durante las primeras semanas de tratamiento, hasta que aparezca claramente
el efecto antidepresivo. Lo que no debe hacerse en estos casos es utilizar
exclusivamente benzodiacepinas, pues con estos fármacos no se
conseguirá que remita la depresión.
Existen dos grandes posibilidades clínicas: depresión
mayor con ansiedad asociada y distimia.
Depresión
mayor con ansiedad
En este caso, se cumplen los criterios diagnósticos de depresión
mayor y además existen síntomas de ansiedad de suficiente
intensidad como para concebir que se trata de una depresión ansiosa.
Podemos resumir tales criterios en la aparición de un estado
de ánimo depresivo, con disminución del interés
por actividades habituales y de la capacidad para disfrutar de ellas,
a lo que se añade un cortejo de síntomas como fluctuaciones
del peso, cambios en el apetito, alteraciones del sueño, agitación
o enlentecimiento psicomotriz, fatiga o pérdida de energía,
disminución de la capacidad de concentración, trastornos
mnésicos, dificultades en la toma de decisiones y, en ocasiones,
pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida. Estos
síntomas están presentes durante más de 15 días
y provocan un malestar significativo o deterioro de la actividad social,
laboral o familiar; además, no son debidos a los efectos producidos
por el consumo de sustancias de abuso ni a enfermedad médica,
ni tampoco son explicables por la existencia de un duelo tras la pérdida
de seres queridos.
Esta asociación se ve con frecuencia en la práctica de
la Medicina General, pues los cuadros de depresión mayor suelen
acompañarse de síntomas de ansiedad. Tres de cada cuatro
depresiones mayores son depresiones ansiosas. La ansiedad puede presentarse
como un síntoma permanente durante el episodio depresivo, pero
pueden existir fluctuaciones importantes en su intensidad y, en ocasiones,
se asocian crisis de pánico.
Distimia
Es un trastorno crónico con presencia de humor depresivo durante
la mayor parte del día y casi todos los días del año,
durante, al menos, dos años consecutivos y sin antecedentes personales
de manía. Los pacientes con distimia experimentan casi invariablemente
síntomas de ansiedad.
La distimia se corresponde en cierta medida con la llamada "depresión
neurótica", el diagnóstico psiquiátrico más
empleado en pasadas décadas debido a su heterogeneidad y a la
ausencia de criterios clínicos psiquiátricos de consenso,
que convertían este diagnóstico en un auténtico
cajón de sastre.
Podemos definir la distimia como la hermana menor de la depresión,
pues su sintomatología, siendo básicamente la misma, alcanza
una menor intensidad. Su persistencia en el tiempo, con estabilidad
en la sintomatología y ausencia de episodios diferenciados, es
su principal característica.
La proporción entre los periodos de depresión y los de
relativa normalidad afectiva es muy variable. El paciente puede tener
días o semanas en los que refiere encontrarse bien, pero la mayor
parte del tiempo se siente cansado y deprimido y hacer cualquier cosa
le supone un esfuerzo casi insalvable, todo ello en medio de su insatisfacción
crónica. Aunque normalmente puede enfrentarse con las tareas
de la vida cotidiana, se siente incapaz para casi todo, quejumbroso
y meditabundo.
Para el médico general es un síndrome habitual en la consulta,
con el que tiene contacto frecuente, pero al que a veces no diagnostica.
En al menos la mitad de los casos, el inicio es insidioso antes de los
25 años. El paciente típico es el que acude por no importa
qué motivo y deja entrever un trasfondo de tristeza habitual,
con incapacidad para disfrutar de las cosas, prolongado en el tiempo,
que sólo cede parcialmente con la terapéutica empleada
y que constituye un auténtico problema para su médico
de cabecera, porque muchas veces se ve desbordado por su aparente falta
de solución.
La comorbilidad de este proceso con otros trastornos mentales empeora
el pronóstico. A veces constituye el primer peldaño de
cuadros depresivos más graves y al menos un 20 por ciento de
los casos progresa hacia un trastorno depresivo mayor.
Probablemente, la distimia constituye la forma de depresión más
comúnmente vista por los médicos generales y, con frecuencia,
son derivados al especialista tras varios intentos de tratamiento sin
éxito aparente. Suelen asociar sintomatología ansiosa
y una preocupación excesiva por su estado de salud. Cuando no
son diagnosticados como tales, terminan siendo frecuentadores habituales
de otros especialistas médicos y sometidos innecesariamente a
numerosas pruebas diagnósticas para el despistaje de trastornos
orgánicos inexistentes e, incluso, sometidos a tratamientos empíricos
innecesarios.
Estos pacientes suelen aceptar mal el diagnóstico de que su problema
sea un trastorno mental o discrepan abiertamente de dicha posibilidad,
porque, con frecuencia, se creen portadores de patología orgánica
no detectada.
En todo caso, su mala respuesta al tratamiento antidepresivo se debe
habitualmente al incumplimiento de las pautas prescritas. Son pacientes
que aceptan inicialmente el tratamiento, sobre todo cuando es un médico
diferente quien lo prescribe, pero posteriormente lo abandonan de nuevo,
y así sucesivamente. Otro factor que contribuye a la escasa respuesta
terapéutica es el uso injustificado de dosis bajas de antidepresivos.
Aunque la intensidad del cuadro sea leve, se precisan dosis eficaces
de antidepresivos para que ejerzan su efecto. La distimia debe ser tratada
con las mismas dosis que se emplean en la depresión mayor.
Muchos de estos pacientes son considerados por sus médicos como
el auténtico azote de sus consultas, pues a la falta aparente
de éxito terapéutico se añade una persistente demanda
de atención sanitaria. El médico acaba encontrándose
a disgusto y sintiéndose incómodo en su relación
con ellos; los considera manipuladores y poco menos que incurables.
Crean inseguridad en el médico, que ve en su derivación
al especialista la única manera de solucionar, aunque sea temporalmente,
la situación de conflicto.
Ansiedad primaria
con humor depresivo
En este caso es el trastorno de ansiedad el predominante. Se cumplen
criterios diagnósticos de algún trastorno de ansiedad
que, además, se acompañan de humor depresivo y no llegan
a tener entidad clínica suficiente como para poder efectuar el
diagnóstico de episodio depresivo asociado. Es frecuente que
la alteración del humor se manifieste como un estado de labilidad
afectiva.
El diagnóstico principal suele ser el de ansiedad generalizada,
pero no exclusivamente. Así, por ejemplo, en las crisis de pánico
puede aparecer secundariamente un humor depresivo.
Si existen episodios de crisis de angustia, agorafobia o trastorno obsesivo-compulsivo,
el tratamiento adecuado se basa en el empleo de antidepresivos, especialmente
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),
cuya eficacia en estos casos está demostrada; si no, el tratamiento
se basa en el empleo de ansiolíticos, si bien algunos antidepresivos
(paroxetina, imipramina, venlafaxina) se han mostrado útiles
en el trastorno de ansiedad generalizada. Con frecuencia, deberemos
utilizar conjuntamente antidepresivos y benzodiacepinas.
Cuando las crisis de pánico son secundarias a un trastorno depresivo
previo (lo que sucede especialmente en los varones), el diagnóstico
principal es el de trastorno depresivo. En otros pacientes las crisis
de angustia aparecen de forma independiente de los episodios depresivos;
se trata, entonces, de la asociación de dos trastornos (correspondiente
al siguiente apartado).
Asociación
de un trastorno depresivo con otro de ansiedad
En este caso ambos trastornos están presentes y cada uno de ellos
tiene la intensidad suficiente como para poder ser diagnosticado como
tal por separado, sin que ninguno de ellos pueda considerarse secundario
al otro; tales combinaciones no son raras (por ejemplo, fobia social
y depresión recurrente). En estos casos deben efectuarse ambos
diagnósticos.
La presencia de ambos agrava el pronóstico que cada uno de ellos
tendría por separado. En relación con el tratamiento farmacológico,
en ocasiones es útil la utilización conjunta de antidepresivos
y benzodiacepinas. En algunos casos un mismo fármaco puede ser
eficaz frente a los trastornos que coexistan: por ejemplo, los antidepresivos
paroxetina, clomipramina e imipramina son eficaces tanto en la depresión
mayor como frente al trastorno de angustia (pánico).
Obviamente, es preferible el empleo de estos fármacos cuando
coexistan ambos.
Normalmente, la gravedad y complejidad del cuadro clínico resultante
de su coexistencia hace necesaria su derivación al especialista.
Trastorno mixto
ansioso-depresivo
Este diagnóstico, tal como fue propuesto por la CIE-10, debe
usarse solamente cuando, estando presentes síntomas de ansiedad
y de depresión, ninguno de ellos tiene entidad clínica
como para justificar un diagnóstico por separado. Si ambos tienen
la gravedad suficiente como para justificar el diagnóstico, no
debe hablarse de trastorno mixto ansioso-depresivo como tal, sino de
la coexistencia, en asociación, de ambos trastornos en un mismo
paciente (correspondiente al anterior apartado).
El trastorno mixto ansioso-depresivo, a pesar de la aparente levedad
de su sintomatología, modifica la presentación clínica
de las quejas de los pacientes, interfiere en el tratamiento médico
de otros cuadros puramente orgánicos y complica su evolución
clínica. A menudo, la mezcla de síntomas ansiosos y depresivos
con otras quejas somáticas obliga al médico general a
realizar pruebas complementarias para mayor seguridad, que muchas veces
se demuestran realmente innecesarias.
Para este diagnóstico deben estar presentes algunos síntomas
vegetativos, como sequedad de boca y temblor, aunque sea de un modo
intermitente, siempre que no aparezcan únicamente preocupaciones
respecto a estos síntomas vegetativos.
Si la sintomatología está relacionada con la presencia
de cambios biográficos o acontecimientos vitales estresantes
recientes, debe establecerse el diagnóstico de trastorno de adaptación.
La prevalencia de estos cuadros en la consulta de Medicina General es
muy importante y aún más en la población general;
sin embargo, la mayoría de los afectados no suelen demandar cuidados
médicos o psiquiátricos directamente por sus síntomas
de ansiedad o depresión. No obstante, las quejas por otros motivos
son frecuentes. Estos pacientes sufren con su manera de ser y hacen
dudar al médico en sus diagnósticos orgánicos,
lo que origina una mayor presión asistencial que la habitual
para su tratamiento al requerir un considerable número de controles
periódicos.
Es un trastorno que tiende a la cronicidad y es frecuente que quien
lo padece abuse de ansiolíticos y/o de alcohol, por lo que su
empleo debe limitarse al tiempo estrictamente necesario para el control
de su sintomatología.
El empleo de técnicas que reduzcan la ansiedad, como la relajación,
es útil en muchas ocasiones.
Ansiedad y depresión
como síntomas de otros trastornos
Por último, hay que considerar que los síntomas depresivos
y de ansiedad pueden ser debidos a múltiples trastornos físicos
y psíquicos, así como al efecto de numerosas sustancias.
Ante pacientes con sintomatología de ansiedad y depresión
debemos indagar la presencia de tales patologías. Son ejemplos
frecuentes el hipertiroidismo, consumo excesivo de café o uso
de psicoestimulantes. El tratamiento en estos casos dependerá
del trastorno subyacente.
ACTITUD
DEL MÉDICO GENERAL
Frecuentemente, la actividad de la Medicina General se realiza con pacientes
en los que, además de signos, síntomas o síndromes
de patología orgánica, aparecen síntomas de ansiedad
o depresión.
El médico general asiste a personas enfermas, a las que considera
desde un prisma integrador, lo que incluye, por tanto, los aspectos
psíquicos y físicos del individuo. Si tan frecuente es
que patología puramente psíquica parezca inducir la aparición
de sintomatología física, no lo es menos al revés.
Normalmente, cualquier persona, por muy sana que mentalmente se encuentre,
vive con cierta ansiedad y tristeza el padecimiento físico, el
malestar y el disconfort que le origina una enfermedad orgánica
de cierta entidad.
Cuando el médico sabe explicar al paciente la naturaleza y el
previsible curso clínico de su padecimiento, y todo ello se realiza
en el marco de una adecuada relación médico-paciente,
los temores infundados y la desconfianza hacia el futuro inmediato desaparecen
y el enfermo supera con tranquilidad y aceptación las etapas
lógicas de su enfermedad. Si esa relación médico-paciente
es insatisfactoria, harán su aparición la incomprensión,
la desconfianza y el temor. A ellos sucederán inmediatamente
síntomas de ansiedad y/o depresión en el enfermo, que
no comprende adecuadamente lo que le está sucediendo y recela
de cuanto le ocurre. En ese clima, la evolución de cualquier
proceso orgánico será mucho más tórpida
e insatisfactoria y, en todo caso, de mayor duración y sufrimiento.
Como médicos debemos establecer con el paciente la relación
más adecuada a cada caso, desdramatizar en la medida de lo posible
la situación y brindar el apoyo emocional necesario a los enfermos
que asistimos, incluso en situaciones en las que, previsiblemente, poco
o nada podemos hacer por evitar su sufrimiento.
Qué hacer
El médico general debe cuidar la relación con el paciente
y ocuparse de sus quejas, por imprecisas que éstas sean. Su interés
será el principal artífice en la comprensión del
cuadro que presenta el paciente. Debe intentar diferenciar las distintas
formas en que ansiedad y depresión pueden coexistir o alternarse.
Los diagnósticos previos no pueden ser tomados como sentencias
definitivas. Los problemas de una persona varían a lo largo de
su vida y el diagnóstico no puede convertirse en un impedimento
para la comprensión de futuros trastornos.
En muchos pacientes con síntomas de ansiedad y depresión
se deben asociar antidepresivos y benzodiacepinas, si bien algunos antidepresivos
pueden ser eficaces tanto frente a la depresión como frente a
muchos trastornos de ansiedad. En tal caso, será preferible el
empleo de un único agente, con lo que se reducen notablemente
los efectos secundarios así como la posibilidad de dependencia
asociada al empleo prolongado de benzodiacepinas. El tratamiento dependerá,
lógicamente, del cuadro del paciente y por ello es imprescindible
diferenciar entre las diversas formas en que ansiedad y depresión
se asocian. El tratamiento farmacológico puede ser llevado a
cabo por el médico general en muchos casos.
En ocasiones, el médico puede emplear igualmente otras opciones
no farmacológicas, como el entrenamiento en técnicas de
relajación o desensibilización, si se considera suficientemente
preparado para ello.
En los casos en que el médico general derive al paciente al especialista,
su misión de vigilar la evolución y realizar controles
periódicos es igualmente necesaria, de manera especial cuando
exista tendencia al abuso de sustancias, incluidos los psicofármacos
empleados en su tratamiento.
Cuándo
derivar
Cuando el médico general haya establecido el diagnóstico
de presunción, deberá decidir si necesita o no la ayuda
del especialista en psiquiatría en cuanto a precisión
diagnóstica, orientación terapéutica y controles
posteriores.
La precisión diagnóstica es necesaria, pues condiciona
la terapéutica en cada caso. Es conveniente la derivación
al especialista de los cuadros psicopatológicamente complejos.
Lo mismo sucede cuando el paciente no responde satisfactoriamente a
los tratamientos habituales o precisa del empleo de técnicas
terapéuticas a las que el médico general no esté
suficientemente habituado o que sean específicas del psiquiatra.
Qué no
hacer
Los errores más frecuentes en el abordaje de los pacientes que
presentan síndromes ansioso-depresivos son:
- Optar por la inhibición terapéutica ante las dificultades
para alcanzar un diagnóstico o bien por falta de seguridad en
cómo abordar estos cuadros. Estas dificultades, cuando existan,
deben inclinarnos a solicitar la ayuda del psiquiatra, pero no justifican
una actitud de inhibición terapéutica en ningún
caso.
- Tratar con el mismo esquema terapéutico todos los cuadros clínicos
que asocian ansiedad y depresión.
- Emplear ansiolíticos benzodiacepínicos en monoterapia
como sustitutos de los fármacos antidepresivos cuando exista
un estado depresivo claro. A la depresión, antidepresivos.
- Limitarse al empleo de psicofármacos y prescindir de otras
técnicas necesarias en muchos pacientes. La psicoterapia es siempre
necesaria y, en sus formas más sencillas, es empleada por el
médico general habitualmente, aunque a veces no es consciente
de ello. Otras formas más complejas de psicoterapia requieren
ser aplicadas por el especialista.
- Desentenderse de la presencia de sintomatología puramente psíquica
en el tratamiento y seguimiento de pacientes con patología orgánica
grave y poner todo el énfasis en el tratamiento del cuadro orgánico.
La realidad es que su evolución estará íntimamente
ligada al devenir de la patología psíquica asociada.
- Evitar el tratamiento de pacientes por considerar "lógicos"
sus síntomas cuando aparecen tras sucesos vitales importantes.
Que los síntomas sean "comprensibles" no significa
que no necesiten, al menos, apoyo. La conveniencia del tratamiento no
viene determinada por la presencia o no de factores desencadenantes
del trastorno.
FARMACOTERAPIA
Y ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS GENERALES
Cuando exista un trastorno depresivo primario, ya sea un episodio depresivo
mayor con ansiedad asociada o un trastorno distímico, el tratamiento
debe centrarse en el empleo de fármacos antidepresivos.
A veces no se emplearán en monoterapia, sino asociados a benzodiacepinas,
sobre todo durante las primeras semanas, a la espera de la aparición
de los efectos del antidepresivo utilizado, lo que habitualmente ocurrirá
a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento. Con este proceder
aliviamos la ansiedad asociada desde los primeros días de tratamiento
y favorecemos, además, el cumplimiento por parte del paciente
del tratamiento prescrito.
Posteriormente, hacia la cuarta semana, dependiendo de la evolución,
disminuiremos progresivamente la dosis de benzodiacepinas hasta su retirada
completa y observaremos la influencia de tal retirada en el estado del
paciente. Sin embargo, el tratamiento antidepresivo se mantendrá
al menos seis meses a partir de la remisión de la sintomatología,
pues de este modo la posibilidad de aparición de recaídas
disminuye considerablemente.
No todos los antidepresivos ejercen el mismo efecto sobre la ansiedad
asociada a la depresión. Algunos con carácter activador,
como fluoxetina, reboxetina o viloxacina, exacerban con frecuencia los
síntomas de ansiedad y deben ser evitados en estos pacientes;
por el contrario, existen antidepresivos con buena capacidad ansiolítica,
como paroxetina, fluvoxamina, mirtazapina, mianserina o amitriptilina,
que serán los preferentemente utilizados en la depresión
mayor ansiosa y la distimia. En los pacientes distímicos deben
emplearse dosis similares a las utilizadas en la depresión mayor.
Cuando exista un estado primario de ansiedad, el tratamiento debe basarse
en el empleo de ansiolíticos, aunque no necesariamente sean benzodiacepinas,
pues muchos antidepresivos ejercen una acción ansiolítica
propia; los antidepresivos pueden no ser necesarios, Por ejemplo, ante
reacciones de ansiedad frente a sucesos externos, en los que los síntomas
depresivos sean leves o inconsistentes, puede bastar a menudo con el
empleo de benzodiacepinas durante periodos breves. En el trastorno de
ansiedad generalizada son eficaces tanto las benzodiacepinas como algunos
antidepresivos (especialmente paroxetina, imipramina y venlafaxina).
Puesto que este trastorno tiende a la cronicidad, en caso de emplear
benzodiacepinas debemos elegir las de baja potencia y eliminación
prolongada, como norma general, ya que el riesgo de dependencia es menor
que con el uso de las de eliminación rápida y alta potencia.
En algunos trastornos de ansiedad varios antidepresivos se han mostrado
superiores a las benzodiacepinas. Es el caso de las crisis de angustia
(trastorno de pánico), la agorafobia y el trastorno obsesivo-compulsivo.
Frecuentemente, en muchos de estos pacientes se asocian antidepresivos
y benzodiacepinas, como medio para lograr un inicio rápido de
la acción ansiolítica. En el trastorno de angustia (pánico)
y la agorafobia se ha demostrado la eficacia de varios antidepresivos,
como paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram, imipramina y clomipramina.
Es probable que otros antidepresivos también sean eficaces. El
trastorno obsesivo-compulsivo responde a fármacos serotoninérgicos
como la clomipramina y los ISRS. En la fobia social los fármacos
que han demostrado mayor utilidad son el antidepresivo paroxetina y
la benzodiacepina clonacepam.
En el trastorno mixto ansioso-depresivo (tal como es definido por la
CIE-10) la utilización de antidepresivos está en estudio.
Los resultados no son aún concluyentes, pero la tendencia general
actual es la de su utilización conjunta con benzodiacepinas.
Los ISRS son recomendados frecuentemente en este trastorno, por su sencillez
posológica y su perfil aceptable de efectos secundarios, factores
importantes para su utilización por el médico general.
En el caso de los cuadros clínicos en que existe un episodio
depresivo asociado a un trastorno de ansiedad, el tratamiento farmacológico
abarcará a ambos. Siempre que sea posible, es preferible el empleo
de fármacos que sean eficaces frente a ambos trastornos (por
ejemplo, ante un paciente con fobia social y depresión es preferible
el empleo de paroxetina al de antidepresivos que no se hayan mostrado
útiles sobre la fobia social).
Cuando depresión y ansiedad son síntomas acompañantes
de otro trastorno (por ejemplo, hipertiroidismo), el tratamiento se
centrará en este último. Aun así, puede ser útil
emplear ansiolíticos y/o antidepresivos como complemento del
tratamiento de base cuando las circunstancias así lo aconsejen.
|Sumario
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