Ansiedad en Atención Primaria

Trastorno por angustia

El trastorno de angustia o de pánico es una entidad frecuente que precisa a menudo la intervención del médico general. Aproximadamente el 1,5 por ciento de la población general satisface los criterios para el diagnóstico de este trastorno; no obstante, la prevalencia sería mayor (3-5 por ciento de la población general) si incluyésemos a los pacientes que presentan crisis de angustia repetidas con una frecuencia inferior a la exigida para el diagnóstico de trastorno de angustia. Hay que tener en cuenta, además, que quienes padecen este trastorno suelen consultar inicialmente al médico general o a especialistas diferentes del psiquiatra (cardiólogo, por ejemplo) por la alarma que generan los síntomas físicos que aparecen durante las crisis de angustia. También por este motivo estos pacientes generan una fuerte demanda sanitaria, siete veces superior a la del resto de la población. Por todo ello, es preciso que el médico general mejore sus habilidades en la detección y tratamiento de este trastorno.

MODELO DE LLEGADA

Las crisis de angustia aparecen bruscamente y se acompañan de síntomas físicos abundantes que producen gran alarma en el paciente. A menudo, la primera consulta se dirige a un servicio de urgencias. Con frecuencia, los pacientes consultan al médico general convencidos de la existencia de un trastorno físico.

La consulta suele ser espontánea, por iniciativa del propio paciente. No es habitual que el paciente considere en la misma que sus síntomas se deben a un trastorno psíquico.

DEFINICIÓN DEL CUADRO

Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (angustia o pánico), que no se limitan a ninguna situación ambiental en particular; por tanto, son impredecibles.

Los síntomas predominantes varían de un caso a otro pero es frecuente un comienzo brusco con palpitaciones, sensación de asfixia, molestias precordiales, parestesias, mareo o vértigo. Con menor frecuencia pueden aparecer vivencias de despersonalización o desrealización. El paciente puede experimentar temor a perder el control, morir o enloquecer. Habitualmente, se presentan varios síntomas en una misma crisis, aunque existen también crisis monosintomáticas.
Las crisis de angustia suelen durar 5-30 minutos, raramente más. El trastorno es más frecuente en la mujer y suele iniciarse entre los 20 y 30 años. Su curso es variable y es frecuente la tendencia a la cronicidad. Algunos pacientes desarrollan como complicación dependencia del alcohol o de ansiolíticos. Casi en la mitad de los casos se desarrolla agorafobia (miedo a encontrarse en lugares o situaciones en los que el individuo considera difícil escapar). Muchos pacientes presentan, además, trastornos depresivos asociados.

Las crisis de angustia (pánico) pueden presentarse en cualquier momento y situación. Por ello, los pacientes suelen desarrollar un estado de temor a su aparición (ansiedad anticipatoria).

Se considera que algunos factores pueden predisponer al desarrollo del trastorno de angustia, especialmente la existencia de ansiedad de separación en la infancia, así como la pérdida brusca de apoyos sociales o la ruptura de relaciones interpersonales importantes. Se ha descrito una alta incidencia de abusos sexuales en la infancia en los pacientes con trastorno de pánico.

DIAGNÓSTICO

El trastorno de angustia supone una repetición de crisis de ansiedad grave (angustia o pánico) que se consideran primarias, es decir, que no son consecuencia de otras patologías subyacentes, Por ello, para hablar de trastorno de pánico se debe establecer primero el diagnóstico de crisis de angustia.
Se caracterizan por la presentación brusca de un estado intenso de ansiedad que se manifiesta por varios síntomas; los más característicos se reflejan en la Tabla IV. En una crisis aparecen varios de estos síntomas, en número variable, aunque se suele estimar que deben estar presentes, al menos, tres de ellos para realizar el diagnóstico con seguridad. El diagnóstico de crisis de angustia debe basarse, además, en la certeza razonable de que no son debidos a otras patologías (ver Diagnóstico Diferencial). Si, por ejemplo, las crisis aparecen sólo tras el consumo de cocaína, anfetaminas u otras sustancias tóxicas, es obvio que sólo podremos hablar de crisis de angustia originadas por el consumo de tales sustancias.

El diagnóstico de trastorno de angustia (pánico) se realiza cuando estas crisis de angustia se repiten con frecuencia. La OMS recomienda las siguientes pautas:

"Deben presentarse ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el periodo de un mes:

- En circunstancias en las que no hay peligro objetivo.
- No sólo en situaciones conocidas o previsibles.
- En el periodo entre crisis el individuo debe, además, estar relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve".

Diagnóstico diferencial
El trastorno de angustia debe diferenciarse de otras muchas entidades que pueden producir síntomas de ansiedad, en especial algunos trastornos físicos o derivados del consumo de tóxicos. Las patologías que pueden inducir estados de ansiedad son numerosas y el diagnóstico debe centrarse inicialmente en las más frecuentes, que hemos resumido en la Tabla V. Es especialmente importante descartar la existencia de hipertiroidismo por ser el trastorno físico que con mayor frecuencia conduce a diagnósticos erróneos. Los episodios de hipoglucemia de cualquier etiología, la epilepsia temporal y el feocromocitoma también deben incluirse en el diagnóstico diferencial, que se basa, lógicamente, en la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias.

Existe una asociación frecuente entre prolapso de la válvula mitral (PVM) y trastorno de pánico. El PVM está presente en 30-50 por ciento de los pacientes con trastorno de angustia, frente a una prevalencia en la población general del 5 por ciento. Sin embargo, no está clara la implicación fisiopatológica de este hallazgo, por lo que la presencia de PVM no invalida el diagnóstico de trastorno de angustia.

También es importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial con los estados de ansiedad inducidos por el consumo agudo o crónico de tóxicos. Cafeína, cocaína, anfetaminas y otros psicoestimulantes pueden originar crisis de angustia. La abstinencia de alcohol, benzodiacepinas de acción corta y otros ansiolíticos/ hipnóticos de eliminación rápida puede ser igualmente responsable de episodios de ansiedad.

Es frecuente la coexistencia de trastorno de pánico y depresión mayor. Si las crisis de ansiedad aparecen únicamente en el curso de episodios depresivos, se debe realizar el diagnóstico de depresión y considerar las crisis de angustia como un síntoma de dicho trastorno. No obstante, en algunos pacientes las crisis de pánico preceden a los episodios depresivos; entonces debe realizarse un diagnóstico doble (trastorno de pánico que se complica posteriormente con un trastorno depresivo).

Igualmente importante es el diagnóstico diferencial con los trastornos fóbicos. En la fobia simple o específica la ansiedad aparece en forma crítica, pero ocurre como consecuencia de la exposición a un estímulo. En el trastorno de pánico las crisis no se relacionan sistemáticamente con una situación concreta, aunque tal relación puede darse en algún episodio. En la fobia social pueden presentarse episodios intensos de angustia, que ocurren por el miedo a hacer el ridículo o a ser enjuiciado en situaciones sociales (por ejemplo, una fiesta). También en este caso la relación entre la ansiedad y la situación social que actúa como estímulo sirve como diferencia con el trastorno de angustia.

Es especialmente frecuente la asociación entre trastorno de pánico y agorafobia (un 30-50 por ciento de los pacientes con trastorno de pánico la presenta). Se trata de un temor irracional a encontrarse en lugares o situaciones de las que la persona cree que le resultará difícil escapar o no podrá obtener ayuda si aparece un episodio de ansiedad. En muchos casos, la agorafobia aparece como una complicación evolutiva en pacientes con trastorno de pánico que inicialmente no la presentan. Al realizar el diagnóstico de trastorno de angustia conviene especificar si existe o no agorafobia.

Hay que considerar también que las crisis de ansiedad pueden ser consecuencia de un trastorno de adaptación o de reacciones de ansiedad ante situaciones externas.

CONDUCTA DEL MÉDICO
GENERAL ANTE EL PACIENTE
CON ANGUSTIA

La primera e importante contribución del médico general se refiere a la detección de los pacientes con trastorno de angustia, que no suelen acudir inicialmente al psiquiatra; es mucho más frecuente que soliciten ayuda en servicios de urgencia o en la consulta del médico general. Para detectar la existencia de un trastorno de angustia lo primero que hay que hacer es pensar en él ante las múltiples consultas motivadas por los síntomas físicos que lo acompañan.

Independientemente de que el médico general decida posteriormente asumir el tratamiento o derivar al paciente al especialista, su papel en la detección precoz del trastorno resulta clave.

El médico general también debe descartar la existencia de patología física o secundaria al consumo de tóxicos. Para ello indicará las pruebas complementarias que precise en función del trastorno que sospeche; sin embargo, es importante que, una vez realizadas las que considere oportunas, no continúe con exploraciones innecesarias que sólo sirven para aumentar la ansiedad e hipocondría de los pacientes o demorar injustificadamente su tratamiento.

Los hallazgos "negativos" en las exploraciones realizadas deben reconducirse positivamente. Por ejemplo, ante un ECG normal el médico puede comentar al paciente: "Afortunadamente, las pruebas indican que su corazón funciona bien". Por el contrario, no es aconsejable decir: "Usted no tiene nada". Con ello despreciamos el problema que nos plantea el paciente, quien puede sentirse rechazado.

Cuando el médico considera descartada la existencia de trastornos físicos que puedan ser responsables de los síntomas de ansiedad, debe explicar al paciente la naturaleza de su trastorno, teniendo cuidado de no incurrir en descalificaciones. Los pacientes suelen manifestar alivio cuando se les comunica que su problema no es un misterio para el médico y que existe tratamiento para el mismo.

Diagnosticar que una persona padece un trastorno de angustia no equivale a derivarle sistemáticamente al especialista. Los tratamientos farmacológicos habituales, que exponemos a continuación, son asumibles por el médico general en muchos casos. Si un tratamiento no se muestra eficaz en 6 a 8 semanas, debe replantearse. Cuando se obtenga la mejoría es importante evitar la suspensión prematura del tratamiento, que sólo favorece que el trastorno se haga crónico. El tratamiento farmacológico que se haya mostrado eficaz debe mantenerse como mínimo seis meses desde la remisión total de las crisis de angustia. La reducción del tratamiento debe ser gradual y hay que vigilar la posibilidad de recurrencia.

No obstante, si los tratamientos habituales no resultan eficaces, no debemos dudar en derivar el paciente al especialista. La derivación también es recomendable si hay comorbilidad importante. En particular, cuando existe agorafobia, el tratamiento de elección es la combinación de fármacos con terapia cognitiva y/o conductual; en estos casos es preferible el manejo del cuadro por parte del psiquiatra.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En primer lugar hay que diferenciar entre el tratamiento sintomático de las crisis de angustia y el tratamiento del trastorno de pánico como tal.

Las crisis de angustia suelen ceder espontáneamente en 5-10 minutos. A menudo se atribuye la mejoría a cualquier fármaco que se haya administrado, cuando es posible que la remisión de las crisis haya sido espontánea. No obstante, conviene administrar benzodiacepinas tan pronto como se manifiesten los primeros síntomas de una crisis (1-2 mg sublinguales de alprazolam o loracepam).

El tratamiento continuado pretende la supresión de las crisis de pánico. En ello se han mostrado eficaces varios antidepresivos (paroxetina, clomipramina, citalopram...) y algunas benzodiacepinas (alprazolam y clonacepam). Los antidepresivos, como tratamiento de base, presentan ventajas sobre las benzodiacepinas, ya que estas últimas pueden producir dependencia con facilidad (especialmente en el caso de alprazolam) e interfieren con actividades cotidianas, como la conducción de automóviles. A menudo se combinan ambos tratamientos durante las primeras semanas y se aprovecha así la rapidez de acción de las benzodiacepinas que, si se retiran a las pocas semanas, no es probable que hayan ocasionado dependencias. A largo plazo, se debe mantener la administración de antidepresivos, que reducirán la frecuencia de aparición de nuevas crisis de angustia y llegarán a eliminarlas por completo en la mayoría de los pacientes.

Las benzodiacepinas, como grupo farmacológico, no tienen un efecto "anti-pánico" como tal, es decir, que con su administración continuada no se reduce la frecuencia de aparición de nuevas crisis (excepto con clonacepam y alprazolam). Sin embargo, son útiles sobre la ansiedad anticipatoria; cuando ésta es importante puede ser recomendable asociar benzodiacepinas al tratamiento antidepresivo. En tal caso, pueden emplearse benzodiacepinas de eliminación prolongada (cloracepato, halacepam, ketazolam...) cuyo riesgo de generar dependencia es bajo.

El empleo de alprazolam o clonacepam presenta como principal ventaja frente a los antidepresivos una mayor rapidez en la supresión de los síntomas, lo que hace que sean especialmente útiles en el inicio del tratamiento (Tabla VI). Sin embargo, su riesgo de generar dependencia es alto si se emplean durante el tiempo mínimo (seis meses) que se considera necesario en este trastorno. Además, a menudo se precisan dosis con las que suelen aparecer sedación excesiva y miorrelajación. Ello interfiere significativamente con actividades cotidianas, como la conducción de automóviles. El tratamiento se inicia con dosis bajas, que deben incrementarse progresivamente. Las dosis de mantenimiento habituales que se precisan para controlar las crisis de angustia suelen ser de 3-4 mg diarios de alprazolam y de 2-3 mg diarios de clonacepam. La supresión del tratamiento debe realizarse gradualmente.

Los antidepresivos son el tratamiento más indicado a largo plazo en el trastorno de angustia. A diferencia de las benzodiacepinas, no suelen producir dependencia y la retirada del tratamiento es más fácil (Tabla VII). Sin embargo, su efecto no es inmediato: existe un periodo de latencia de 3-4 semanas. Por ello, durante las primeras semanas de tratamiento conviene asociar alprazolam o clonacepam con antidepresivos, lo que consigue un alivio rápido de los síntomas (Tabla VIII). Transcurrido este periodo de latencia de los antidepresivos, es preferible suspender gradualmente la administración de alprazolam o clonacepam para evitar el desarrollo de dependencias.

Existen diferencias importantes entre los antidepresivos en cuanto a su eficacia y tolerancia en el tratamiento del trastorno de pánico. Muchos antidepresivos no han sido estudiados específicamente en estos pacientes, otros no resultan eficaces y, entre los que sí lo son, algunos (los IMAO) no resultan recomendables en Medicina General por las dificultades que conlleva su empleo. Los antidepresivos que han demostrado una eficacia clara en el tratamiento del trastorno de angustia son los ISRS paroxetina, citalopram, fluvoxamina y sertralina, y los tricíclicos imipramina y clomipramina. Los ISRS presentan una tolerancia mejor que los tricíclicos, lo que se traduce en un mejor cumplimiento y un menor porcentaje de abandonos.

Con el empleo de antidepresivos se consigue la supresión total de las crisis de pánico en una proporción importante de pacientes que varía según el antidepresivo utilizado. Los mejores resultados se obtienen con el empleo de paroxetina, que lleva a la eliminación total de las crisis de angustia en un 75-85 por ciento de los pacientes; con otros ISRS, como citalopram, fluvoxamina y sertralina, los pacientes libres de crisis son el 50-60 por ciento. Clomipramina e imipramina consiguen la supresión total de las crisis en un 50-75 por ciento de los pacientes.

Fluoxetina no resulta útil en este trastorno, ya que con ella sólo se consigue la supresión de las crisis en un 20 por ciento de los casos y, sin embargo, es frecuente que los pacientes manifiesten un incremento de su ansiedad, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento. Esta exacerbación de la sintomatología ansiosa también se observa con relativa frecuencia con sertralina, algo menos probable cuando se emplea paroxetina o fluvoxamina. El aumento de la ansiedad también es menos frecuente cuando el tratamiento se inicia con dosis bajas de antidepresivos, que es la pauta recomendable en estos pacientes (Tabla VIII).

Otra ventaja del empleo de antidepresivos en pacientes con trastorno de angustia es que actúan sobre la depresión cuando el paciente presenta ambos trastornos, lo que ocurre en un alto porcentaje de casos. Sin embargo, las dosis eficaces en el trastorno de pánico son a veces diferentes de las habituales en el tratamiento de la depresión. Con cualquier antidepresivo conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas, pues se disminuye el riesgo de que se produzca una exacerbación de la ansiedad.

Con paroxetina se recomienda inicialmente 10 mg diarios, dosis que ha de mantenerse 7-10 días y aumentar posteriormente 10 mg/día cada semana hasta alcanzar los 40 mg diarios. Aunque esta dosis suele ser eficaz, pueden realizarse nuevos aumentos hasta los 60 mg diarios si la respuesta no es satisfactoria.

La pauta con citalopram es muy similar: el tratamiento se inicia con 10 mg diarios, que pueden incrementarse gradualmente hasta 30 mg diarios. Con este fármaco no suele haber mejores respuestas con dosis superiores, por lo que se recomienda una dosis máxima de 30 mg diarios en pacientes con trastorno de pánico.

Con imipramina y clomipramina conviene utilizar inicialmente dosis de 10-25 mg diarios y aumentar de forma progresiva. La dosis ideal está menos definida con estos fármacos y varía entre 25 y 250 mg/día.

Con fluvoxamina se recomiendan dosis entre 100 y 250 mg/día.

Como resumen, conviene recordar que, para un abordaje ideal del trastorno de angustia, es aconsejable combinar antidepresivos y benzodiacepinas en las primeras semanas de tratamiento (Tabla VIII). Sin embargo, transcurridas 4-6 semanas, es conveniente reducir paulatinamente la dosis de alprazolam o clonacepam para evitar el desarrollo de dependencias. Cuando exista un nivel importante de ansiedad anticipatoria, se aconseja el empleo de benzodiacepinas de eliminación prolongada, que presentan un riesgo muy inferior de generar dependencia. El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse de 6 meses a 1 año y, si aparecen recaídas al suspenderlo, hay que reinstaurar el tratamiento que se mostró eficaz. Si no se consigue la eliminación de las crisis con los tratamientos habituales que hemos expuesto (paroxetina, citalopram, clomipramina...), se pueden probar otras opciones (clonidina, IMAO...), pero en tales casos es preferible derivar el paciente al psiquiatra. La derivación también es conveniente cuando exista comorbilidad psiquiátrica importante o cuando sólo se aprecien mejorías parciales con los tratamientos empleados.

 

 

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