Ansiedad en Atención Primaria

Trastorno de la ansiedad generalizada

La ansiedad es un sentimiento vago y desagradable de temor que se acompaña de diversas sensaciones corporales. Existe una ansiedad normal, ligada a las situaciones que vivimos, que cumple una función adaptativa y prepara al individuo para la ejecución de tareas o alerta frente a posibles amenazas. Sin embargo, la ansiedad puede ser patológica cuando no se presenta como respuesta proporcionada frente a un estímulo o si su intensidad y duración exceden de los límites aceptables. En tales condiciones pierde su función de adaptación y se convierte en un problema para el individuo.

Precisamente, los pacientes con ansiedad generalizada presentan un estado permanente de ansiedad, no relacionado con desencadenantes específicos, y muestran una preocupación continuada por multitud de situaciones. Este estado de "ansiedad libre flotante" es la característica más llamativa del trastorno, a diferencia de la ansiedad crítica del trastorno de angustia o de la ansiedad fóbica relacionada con situaciones específicas. No obstante, hay que señalar que la ansiedad generalizada no excluye la presencia de otras patologías: es frecuente la coexistencia de otros estados de ansiedad o con trastornos del estado de ánimo.

De hecho, es raro que el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se presente aisladamente. Más del 80 por ciento de los pacientes presenta en algún momento un estado depresivo y es también habitual la presencia de fobias o crisis de angustia. Aunque los estudios epidemiológicos han mostrado amplias variaciones en su prevalencia, se acepta que la anual se encuentra en torno al 3 por ciento de la población general y es más frecuente en la mujer. En comparación con otros trastornos de ansiedad tiene una presentación relativamente tardía: aparece a menudo a partir de los 35 años. Es más frecuente en amas de casa, desempleados y personas con enfermedades físicas crónicas.

MODELO DE LLEGADA

Los pacientes con TAG suelen acudir al médico por voluntad propia. A menudo, consultan por síntomas somáticos y creen tener alguna patología física que los origina. Es frecuente que manifiesten sus quejas de forma imprecisa.

DEFINICIÓN DEL CUADRO

Su característica esencial es una ansiedad generalizada persistente, que no se limita a ninguna circunstancia ambiental en particular. Aunque puede aumentar en determinadas circunstancias, es típico que permanezca en el tiempo en ausencia de situaciones conflictivas. Los pacientes presentan un estado persistente de tensión motora, hiperactividad neurovegetativa y aprensión.

El curso del trastorno es variable, pero tiende a ser crónico y fluctuante. Las alteraciones del estado de ánimo son frecuentes. A menudo se trata de oscilaciones que no llegan a cumplir los criterios de episodio depresivo (labilidad afectiva). En otras ocasiones, el TAG puede asociarse con trastornos depresivos bien definidos.

DIAGNÓSTICO

Se basa en la existencia de un estado mantenido de ansiedad, con síntomas físicos asociados, que no se limita a situaciones específicas. La OMS recomienda las siguientes pautas diagnósticas:

El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:

- Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, dificultades de concentración, "sentirse al límite").
- Tensión muscular (agitación o inquietud psicomotrices, incapacidad de relajarse, cefaleas de tensión).
- Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca).

Aunque la OMS muestra cierta imprecisión en el tiempo necesario de duración del trastorno ("al menos durante varias semanas seguidas"), esto no llega a plantear problemas en la práctica cotidiana, ya que los pacientes suelen manifestar que sus síntomas están presentes de forma persistente durante meses o años.

La ausencia de crisis de angustia o ansiedad fóbica no es necesaria para realizar el diagnóstico de TAG, ya que un mismo paciente puede presentar al mismo tiempo varios trastornos de ansiedad. Del mismo modo, es frecuente la asociación con estados depresivos.

Diagnóstico diferencial
Debe hacerse sobre todo con:

- Trastornos de ansiedad secundarios a patologías físicas (hipertiroidismo, cafeinismo, consumo de tóxicos...).
- Reacciones de adaptación con predominio de síntomas de ansiedad. En este caso, resulta útil valorar la relación existente entre la aparición de la sintomatología y las circunstancias ambientales desencadenantes. Además, las reacciones de adaptación suelen ser más recortadas en el tiempo y es raro que la sintomatología perdure más de seis meses.

CONDUCTA DEL MÉDICO GENERAL

El tratamiento del TAG incluye medidas farmacológicas y psicoterapéuticas. La elección entre las distintas formas de abordaje psicoterapéutico depende de las características del individuo. Para algunos pacientes resulta recomendable limitarse a las medidas de apoyo o el empleo de técnicas conductuales; otros, con mayor capacidad de introspección, pueden beneficiarse de un abordaje cognitivo o psicodinámico. La terapia cognitiva ha demostrado claramente su utilidad en este trastorno.

En cualquier caso, existen algunas medidas generales que el médico debe adoptar. En primer lugar, hay que investigar la existencia de patología física. Una vez descartada, el médico deberá explicar al paciente la naturaleza de sus síntomas, con una actitud positiva. Se debe decir al paciente que sabemos que sus síntomas son reales, a pesar de que no existan trastornos físicos, y que tales síntomas obedecen a la presencia de un trastorno de ansiedad, bien conocido por la Medicina. Para una mejor comprensión por parte del paciente, puede ser muy útil que el médico recurra al empleo de ejemplos explicativos de cómo una emoción puede producir síntomas físicos.

Del mismo modo, se pueden hacer recomendaciones sobre hábitos generales de vida como, por ejemplo, reducir o eliminar el consumo de sustancias con potencial ansiógeno, como el café. En muchos casos resulta eficaz enseñar algún método sencillo de relajación, especialmente en pacientes con gran tensión motora.

La derivación al especialista es útil en muchos casos, aunque no debe realizarse de forma sistemática. En general, se benefician más de las psicoterapias especializadas los pacientes que muestran una buena capacidad de introspección y manifiestan una buena disposición ante la posibilidad de intentar reconocer aspectos de su psiquismo en relación con el manejo de sus conflictos.

Como tratamiento farmacológico del TAG se han mostrado útiles las benzodiacepinas, buspirona y antidepresivos. Aunque es un trastorno crónico, existen variaciones temporales importantes en la intensidad de los síntomas, lo que debe ser aprovechado para realizar interrupciones ocasionales del tratamiento, especialmente si se emplean benzodiacepinas cuyo riesgo de producir dependencias no puede ser despreciado.

Las benzodiacepinas se han mostrado eficaces en el 50 a 70 por ciento de los pacientes con TAG; no existen diferencias entre ellas en relación con su eficacia en este trastorno. Su acción es rápida y la mejoría se aprecia desde los primeros días de tratamiento. Entre sus inconvenientes hay que señalar la posibilidad de desarrollo de dependencias, la sedación y la hipotonía. Especialmente cuando son necesarias dosis elevadas, pueden afectar significativamente la ejecución de determinadas actividades cotidianas, como la conducción de automóviles o el manejo de maquinaria potencialmente peligrosa. Para reducir al mínimo la posibilidad de dependencias conviene emplear las menores dosis que se hayan mostrado eficaces y elegir benzodiacepinas de eliminación lenta (cloracepato, ketazolam, halacepam), al tiempo que evitar las que se asocian a una mayor probabilidad de dependencia (alprazolam, loracepam).

La buspirona se ha mostrado eficaz en el 60-80 por ciento de los pacientes con TAG. No presenta el efecto miorrelajante ni sedativo de las benzodiacepinas, por lo que no interfiere en la realización de actividades cotidianas. En cambio, su efecto ansiolítico no se aprecia hasta los 7-12 días de tratamiento, lo que resulta un inconveniente para muchos pacientes. Es menos eficaz en quienes previamente han recibido benzodiacepinas. La dosis habitual es de 15-30 mg diarios, divididos en tres tomas.

También se han mostrado eficaces varios antidepresivos (imipramina, paroxetina, trazodona, venlafaxina). El inicio de acción es lento (en torno a las dos semanas de administración), pero no presentan el riesgo de dependencia asociado al empleo de benzodiacepinas. En algunos estudios se han mostrado más eficaces que las benzodiacepinas sobre los síntomas de ansiedad psíquica, sin diferencias en los síntomas de ansiedad somática. Su eficacia se ha demostrado en ausencia de depresión acompañante. Lógicamente, cuando coexisten ambos trastornos, está especialmente indicada la elección de antidepresivos como tratamiento. Habitualmente, la mejoría se observa con dosis bajas (20 mg de paroxetina, 75 mg de imipramina o venlafaxina).

Actualmente se recomienda el empleo de antidepresivos como fármacos de primera elección, ya que no presentan el riesgo de adicción de las benzodiacepinas y varios de ellos son compatibles con la conducción de automóviles. Además, son eficaces frente a los trastornos depresivos que frecuentemente acompañan la evolución del TAG, una característica que no poseen ni las benzodiacepinas ni la buspirona.

Sea cual sea el tratamiento elegido, muchos pacientes presentan nuevos síntomas meses después de la interrupción del mismo, por lo que en muchos casos su duración es larga. No obstante, es recomendable suspenderlo temporalmente en los periodos de remisión o reducción importante de la sintomatología. En la actualidad, no existe un consenso internacional sobre cuál debe ser la duración recomendable del tratamiento farmacológico del TAG.

 

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