Ansiedad en Atención Primaria

Trastornos de ansiedad

CONCEPTOS GENERALES

La ansiedad es un sentimiento vago y desagradable de temor que se acompaña de diversas sensaciones corporales. Como tal, es una señal de alerta frente a algo que se considera peligroso para el individuo.

Existe una ansiedad habitual, que se relaciona con las situaciones que vivimos y que constituye una respuesta ante las mismas. La ansiedad normal se convierte en patológica cuando no cumple una función adaptativa o cuando su intensidad excede de los límites aceptables para el individuo.

Existen otras señales de alerta diferentes. En el miedo, la amenaza es conocida, externa, inmediata y definida; en la ansiedad, la amenaza no está definida, es desconocida, con frecuencia no se concreta en algo externo y no siempre tiene un carácter inmediato. Una excepción a estas diferencias son algunas formas de ansiedad fóbica; aun así, la ansiedad fóbica es diferente del miedo. En el miedo existe un peligro objetivo; sin embargo, en las fobias el supuesto peligro no lo es objetivamente.

La ansiedad es, sobre todo, algo que se siente. No es un pensamiento, sino que provoca un sentimiento de malestar difuso que se manifiesta tanto en el ámbito psíquico como en el somático. En este sentido, se establecen las diferencias entre ansiedad y angustia:

- La ansiedad (etimológicamente incomodidad) se refiere más al sentimiento psíquico.
- La angustia (etimológicamente estrechez) se relaciona con las sensaciones corporales.

En la práctica se equiparan ansiedad y angustia, y se utilizan como sinónimos. Desde una perspectiva fenomenológica, la ansiedad corresponde a una emoción, se trata de un estado afectivo de presentación habitualmente aguda, producto muchas veces de un estímulo externo y acompañado de un correlato psicofisiológico manifiesto y evidente; la ansiedad es propia de un modo de vivir rápido, fugaz, dirigido al futuro. En cambio, en la angustia el miedo se siente respecto de algo, surge en medio de lo inexplicable, donde el peligro es vago e indefinido; esto angustia más, hay incertidumbre y se llega a desear el peligro como realidad palpable.

El sentimiento psíquico que provoca la ansiedad puede ser tan intenso que el sujeto crea que va a volverse loco o tenga una sensación de muerte inminente. En el ámbito somático origina una multitud de síntomas que dependen, sobre todo, de una disfunción del sistema nervioso autónomo (palpitaciones, diarrea, parestesias, sensación de dificultad respiratoria, temblor, sudoración...).

La ansiedad puede presentarse de forma continuada, aunque existan oscilaciones de la intensidad, como ocurre en el trastorno de ansiedad generalizada. Otras veces, la ansiedad aparece en episodios recortados de gran intensidad; se habla entonces de crisis de angustia o de ataques de pánico.

Frecuentemente, las personas que sufren ataques súbitos de pánico van desarrollando un temor progresivo a que se repitan; es lo que se conoce como ansiedad anticipatoria.

Otra distinción frecuente es la de ansiedad de rasgo o de estado. En Medicina se considera rasgo lo que permanece durante toda la vida de un individuo o su mayor parte (si puede ser modificado con tratamiento), por ejemplo el color de la piel; el estado se refiere a una situación recortada en el tiempo, aunque sea de forma prolongada, por ejemplo una neumonía. Un ejemplo de ansiedad de rasgo es la asociada a un trastorno de personalidad; la ansiedad secundaria a una fase depresiva es un ejemplo de ansiedad de estado.

También se diferencia entre ansiedad primaria y secundaria. En la primaria, ésta domina el cuadro clínico sin que exista otro trastorno que la justifique, como por ejemplo el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno de pánico. La secundaria se debe a otro trastorno, como por ejemplo hipertiroidismo, consumo de anfetaminas... Hace años, tanto la ansiedad generalizada como el trastorno de pánico se diagnosticaban conjuntamente como neurosis de angustia. Aunque este término sigue siendo empleado, se tiende en la actualidad a diferenciar estos y otros tipos de ansiedad.

ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

En ocasiones es complicado hacer un diagnóstico diferencial claro entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, lo cual ha dado lugar a posiciones controvertidas. Hay autores que señalan que la distinción entre depresión y ansiedad es artificial, ya que son numerosos los pacientes con solapamiento de síntomas o que no presentan la totalidad de los criterios de depresión o de ansiedad; sin embargo, tienen manifestaciones de ambos cuadros y eso dificulta saber cuál de los trastornos es el predominante. Otros autores, en cambio, abogan por un sistema plural y consideran que ansiedad y depresión son trastornos independientes. Por último, existen quienes defienden la existencia de cuadros puros de ansiedad y depresión y cuadros mixtos. Se trata, en definitiva, de admitir que hay un espectro de trastornos de ansiedad y depresión, del mismo modo que hay una gama de grises entre el blanco y el negro.

Las relaciones entre ansiedad y depresión se exponen más detalladamente en el apartado de Síndromes ansioso-depresivos. No obstante, queríamos señalar aquí que los estados de ansiedad se combinan habitualmente con los trastornos depresivos.

También nos gustaría destacar que las clasificaciones internacionales no han abordado con éxito este problema. Cuando la CIE-10 definió el "Trastorno mixto ansioso-depresivo" (concepto asumido posteriormente por el DSM), señaló que se refería únicamente a pacientes con síntomas mixtos de ansiedad y depresión de intensidad leve (para el diagnóstico se precisa que no cumplan criterios ni de trastorno de ansiedad ni de episodio depresivo leve, como mínimo) e indicó que en ellos debía ser "artificial" diferenciar el predominio de ansiedad o depresión. Aunque probablemente la CIE-10 intentó reconocer la existencia de este tipo de pacientes, está claro que los cuadros mixtos de ansiedad y depresión no se limitan, ni mucho menos, a este pequeño subgrupo de pacientes y es posible que el término empleado por la CIE-10 haya creado una cierta confusión. Además, el uso de cualquier clasificación debe tener por objeto la clarificación de entidades clínicas con el fin de que la transmisión de información entre profesionales se realice con criterios homogéneos. No obstante, intentar que cualquier paciente "encaje" forzadamente en alguna categoría diagnóstica es, sencillamente, cerrar los ojos ante la realidad clínica: cualquier clínico es consciente de las múltiples combinaciones existentes en el espectro de trastornos de ansiedad y depresión y, en general, de las dificultades de "encajar" la clínica real de los pacientes en cualquier clasificación.

BASES NEUROBIOLÓGICAS DE LA ANSIEDAD

El cerebro es el órgano regulador central del ser humano que recibe estímulos, simples o complejos, desde los sistemas aferentes y descarga sus respuestas por los sistemas (o conexiones) eferentes. Entre los primeros están los órganos de los sentidos, que le permiten mantener su relación con el mundo exterior, junto con el sistema musculoesquelético, que le ofrece movilidad, le permite mantener el equilibrio y realizar prensión.

Una parte del sistema aferente ayuda a mantener el equilibrio interno, lo que corresponde al sistema visceral. Descarga sus respuestas por el sistema eferente y utiliza de nuevo el sistema visceral para ordenar el equilibrio interno y el sistema musculoesquelético para ofrecer respuestas al mundo exterior.

El individuo adquiere genéticamente y aprende con la experiencia que los estímulos que recibe son positivos cuando se interpretan como compatibles con la supervivencia de la especie y, por el contrario, negativos cuando el umbral de las sensaciones percibidas pone en peligro la misma. En la percepción de un estímulo como positivo o negativo influyen, además del sentido de supervivencia, otros significados adquiridos (sensaciones placenteras relacionadas con la sexualidad, por ejemplo). En algunas ocasiones estos significados pueden entrar en conflicto (cuando la realización del deseo generado por un estímulo percibido como placentero conlleva un riesgo vital, por ejemplo).

En cualquier caso, los estímulos positivos y negativos generan respuestas mediadas por numerosos neurotransmisores, que conducirán bien a sensaciones de bienestar y relajación, bien a respuestas defensivas frente al peligro (real o imaginario). La respuesta general frente al estrés implica una activación de los sistemas adrenérgicos con un aumento secundario del cortisol. El organismo se prepara así para la lucha o la huida. En los estados de ansiedad, la activación de los sistemas adrenérgicos es el origen de numerosos síntomas, como taquicardia, sudoración, temblor o piloerección. En las crisis de angustia se producen descargas adrenérgicas en el locus coeruleus.

La noradrenalina no es el único neurotransmisor implicado en los estados de ansiedad, ya que es importante la participación de serotonina y ácido gammaamino-butírico (GABA). La dopamina también interviene como mediador de algunas respuestas de ansiedad. La mayor concentración de neuronas serotoninérgicas se encuentra en los núcleos del rafe; desde ellos, la serotonina ejerce un efecto inhibidor sobre el locus coeruleus y atenúa la respuesta de activación adrenérgica. El GABA es un neurotransmisor inhibidor; la facilitación de su acción tiene por consecuencia una reducción de la ansiedad.

No obstante, la mediación de los sistemas de neurotransmisores es más compleja. En una actividad suelen estar implicados varios sistemas: por ejemplo, durante la actividad sexual existe participación de sistemas adrenérgicos, dopaminérgicos, opioides y serotoninérgicos, cuya influencia cambia durante el acto sexual. Lo mismo puede decirse de otras muchas actividades. Los sistemas de neurotransmisores tienen múltiples conexiones y la actividad de cualquiera de ellos influye en los demás.

EPIDEMIOLOGÍA

Entre el 15 y el 20 por ciento de la población española sufre un episodio de ansiedad cada año y entre el 25 y el 30 por ciento lo padece al menos una vez a lo largo de su vida. La ansiedad subjetiva o la inquietud coexisten con la depresión en un 70-80 por ciento de los casos. Como grupo, los trastornos de ansiedad son las enfermedades mentales más comunes, con una prevalencia mensual del 7,5 por ciento en adultos de todas las edades. En adultos mayores de 65 años esta prevalencia mensual baja al 5,5 por ciento; se acerca al 20 por ciento en un período de 6 meses y al 35 por ciento a lo largo del ciclo vital.

La coexistencia de ansiedad y depresión parece ser la norma más que la excepción. Además, los trastornos de ansiedad pueden asociarse con otros psiquiátricos. Son más prevalentes que los trastornos del humor, aunque aparecen juntos con frecuencia: el 60 por ciento de las personas con historia de depresión mayor a lo largo de su vida cumplían en algún momento de la misma con criterios de ansiedad, mientras que, aproximadamente, la mitad de las personas con historia de trastorno de ansiedad a lo largo de su vida habrían cumplido criterios de depresión mayor durante la misma. Es más frecuente que los trastornos de ansiedad precedan a los de depresión (70 por ciento de los casos) que lo contrario (15 por ciento), mientras que el 15 por ciento de los pacientes refieren la aparición de ambos cuadros a la vez.

CLÍNICA DE LA ANSIEDAD

Modelo de llegada
Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen acudir al médico por voluntad propia. Es frecuente que consulten por síntomas somáticos derivados de su ansiedad y crean tener alguna patología física que los origine. También pueden interpretar sus síntomas como relacionados con conflictos personales o determinadas circunstancias ambientales que, sin embargo, no los justifican.

Es frecuente que manifiesten sus quejas de forma imprecisa. En el caso de los pacientes con crisis de angustia, es habitual que la primera consulta se dirija a un servicio de urgencias, dada la presentación súbita y alarmante de las crisis.

Definición del cuadro
Existen muchas formas de presentación clínica de la ansiedad (Tabla I); en este capítulo señalaremos las características de los cuadros de ansiedad más frecuentes. Conviene referirse ahora a la clínica general derivada de los estados de ansiedad.

Los síntomas de ansiedad se pueden manifestar en lo psíquico o en lo físico (Tablas II y III).

Ansiedad psíquica
La vivencia psíquica de ansiedad puede expresarse de múltiples maneras y alterar diversas funciones del individuo.

- Sentimiento de temor: es el síntoma nuclear. Provoca una actitud de alerta, como queriendo anticiparse a un peligro. Existen diversos miedos (a perder el control sobre sí mismo, a volverse loco, a padecer una enfermedad somática grave o, incluso, a morir).
- Sensación de tensión: el sujeto se encuentra nervioso, inquieto, continuamente preocupado y es incapaz de relajarse.
- Vivencias de extrañeza: en cuadros intensos de ansiedad puede alterarse la vivencia del tiempo y de forma transitoria aparecen fenómenos del tipo "ya visto" (déjà vu) o, por el contrario, del "nunca visto" (jamais vu).
- En ocasiones, la angustia se acompaña de desrealización y despersonalización. La primera es una sensación de extrañeza del entorno, que aparece como irreal. La despersonalización constituye una sensación de extrañeza e irrealidad personal: uno mismo se siente diferente y cambiado.
- Alteraciones cognitivas: debido al elevado estado de activación, disminuye la atención y aparece distraibilidad, dificultad para concentrarse y tendencia a la fatiga intelectual. La memoria también puede verse afectada, se vuelve más pobre y sufre olvidos frecuentes.
- Alteraciones de sueño: el paciente tarda en conciliar el sueño, que con frecuencia puede verse interrumpido por despertares nocturnos y pesadillas; manifiesta, además, cansancio y/o sensación de sueño no reparador.
- Alteraciones del comportamiento: el sujeto ansioso se vuelve malhumorado e irritable y adopta una actitud hipervigilante.

Ansiedad física
La ansiedad puede provocar síntomas en todos los órganos y sistemas del organismo: es la gran simuladora. A menudo, el paciente está convencido del origen exclusivamente somático de los mismos y los vive como una amenaza a su salud física:

- Síntomas cardiocirculatorios: palpitaciones, taquicardia, opresión torácica, dolor precordial, sensación de paro cardíaco...
- Síntomas gastrointestinales: sensación de nudo en el estómago, espasmos faríngeos (nudo esofágico), náuseas, vómitos, meteorismo, diarrea o estreñimiento, alteraciones del apetito...
- Síntomas respiratorios: dificultad al respirar con sensación de falta de aire, sensación de ahogo o paro respiratorio, suspiros, accesos de tos nerviosa... Es frecuente la hiperventilación que puede provocar síntomas secundarios a la alcalosis respiratoria derivada (parestesias en los dedos de las manos, los pies y en la cara, vértigos y síncopes...).
- Síntomas genitourinarios: micción imperiosa, nicturia, polaquiuria, disuria; trastornos de la función sexual, como impotencia, eyaculación precoz y frigidez.
- Síntomas neurológicos: mareos, vértigos, cefalea, inestabilidad al andar, temblor, entumecimiento, parestesias... Es preciso realizar diagnóstico diferencial con síndrome conversivo cuyos síntomas son pérdida de sensibilidad y alteraciones motoras como parálisis; pueden aparecer alteraciones tanto visuales (sensación de borrosidad del contorno de objetos o deslumbramientos) como auditivas (hipersensibilidad e intolerancia a los ruidos, zumbidos de oídos).
- Síntomas musculares: debilidad física, sensación de flojedad de piernas, lumbalgias y algias diversas.
- Síntomas neurovegetativos: sequedad de boca, midriasis, rubor o palidez, sofocos, sudoración, frialdad cutánea.

Diagnóstico diferencial
En cualquier estado de ansiedad es esencial que el médico general intente distinguir entre las causas orgánicas y las psíquicas. Conviene tener presentes las siguientes situaciones:

CAUSAS ORGÁNICAS DE ANSIEDAD

Muchas enfermedades somáticas se acompañan de ansiedad en su desarrollo o presentan síntomas que pueden ser confundidos con manifestaciones propias de una crisis de ansiedad.

Ansiedad normal, reactiva
a una enfermedad física
Debemos ser conscientes de que las enfermedades motivo de consulta en urgencias pueden ser lo suficientemente preocupantes como para determinar una reacción de ansiedad, incluso intensa, especialmente en pacientes predispuestos.

Fármacos y otras sustancias
- Agentes serotoninérgicos: en algunos pacientes puede presentarse intolerancia a estos fármacos; los síntomas principales son cefalea, náuseas, vómitos, intolerancia gástrica a los alimentos y ansiedad subjetiva tras inicio del tratamiento con fluoxetina, fluvoxamina, sertralina...
- Abuso de estimulantes: el uso de anfetaminas y cocaína puede producir síntomas de ansiedad e incluso crisis de pánico relacionados con sus efectos simpaticomiméticos.
- Consumo excesivo de café: el cafeinismo es una causa frecuente de ansiedad; puede provocar incremento de la diuresis, intranquilidad e hiperactividad, temblor, taquicardia, insomnio...
- Abstinencia de sustancias depresoras del SNC (morfina, heroína, alcohol, benzodiacepinas...). Siempre es conveniente realizar una breve historia de abuso de sustancias e interrogar por cambios recientes en el hábito de consumo.
- Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides... La acatisia es frecuente en pacientes que siguen tratamiento con neurolépticos y se confunde fácilmente con la ansiedad. La característica básica es la incapacidad para permanecer tranquilos, que se refleja en inquietud motora y/o sensación subjetiva de inquietud.

Trastornos cardíacos
- Prolapso de la válvula mitral. Se asocia con frecuencia a crisis de angustia, de modo que es compatible su diagnóstico con el de trastorno de pánico. Es más frecuente su aparición en mujeres entre 14 y 30 años de edad, con palpitaciones, mareos y síncopes. En la auscultación cardiaca se detecta un chasquido meso-telesistólico y con frecuencia se sigue de un soplo telesistólico. El soplo aumenta con la maniobra de Valsalva y disminuye con la posición en cuclillas y al realizar ejercicios isométricos. El ECG suele ser normal, pero puede mostrar ondas T bifásicas o negativas en II, III y aVF.
- Otros trastornos cardíacos: infarto agudo de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, taquiarritmias, crisis hipertensivas...

Patología pulmonar
Es preciso descartar embolismo pulmonar, EPOC, neumotórax, crisis asmáticas...

Causas endocrino-metabólicas

- Hiper-hipotiroidismo: la ansiedad es un síntoma frecuente en ambos cuadros y puede presentarse incluso antes de la sintomatología propia de los mismos. La palma de la mano fría y húmeda, característica de las personas con ansiedad, es diferente de la palma de la mano caliente y húmeda del hipertiroidismo.
- Hiperparatiroidismo: existe hipercalcemia.
- Feocromocitoma: los antecedentes familiares de feocromocitoma, neoplasia endocrina múltiple o colelitiasis, y la presencia de crisis de angustia caracterizadas por cefalea, sudoración difusa, enrojecimiento y palpitaciones con ausencia de síntomas cognitivos y de evitación fóbica, nos harán sospechar este diagnóstico.
- Hipoglucemia: los síntomas aparecen con niveles de glucemia inferiores a 40 mg/100 ml.
- Hipercortisolismo.
- Síndrome confusional. Puede ser de etiología tóxica, metabólica, infecciosa o traumática. Se acompaña casi siempre de un comportamiento ansioso asociado a fluctuación de la conciencia.

CAUSAS PSÍQUICAS DE ANSIEDAD

Depresión
Es frecuente que se acompañe de ansiedad. Aproximadamente en 3 de cada 4 depresiones existe un nivel importante de ansiedad. Los pacientes ansiosos se quejan de falta de sueño, pero no de despertar precoz y no suelen presentar falta de apetito o disminución de la capacidad para concentrarse. Tampoco es frecuente la fluctuación diurna del estado de ánimo, ni la inhibición, ni la pérdida del placer sexual, ni de la capacidad de disfrutar de las cosas o estar alegres. Sin embargo, aproximadamente un 10 por ciento de los pacientes con síntomas depresivos podrían ser diagnosticados de trastorno mixto ansiedad-depresión.

Trastorno obsesivo-compulsivo
Los pacientes presentan los rituales o rumiaciones típicos. La ansiedad se manifiesta cuando intentan controlar los síntomas del trastorno.

Psicosis en general
Un paciente psicótico puede consultar por angustia, especialmente en las fases iniciales del brote, cuando las vivencias de cambio del entorno y los trastornos perceptivos aparecen y todavía no hay una explicación delirante de la experiencia.

Trastorno por estrés postraumático
Existe en el tiempo un agente estresante claro y de gran intensidad, de forma que se considera que sin el suceso estresante el cuadro de ansiedad no se hubiera presentado. El paciente vuelve a experimentar el hecho a través de sueños o imágenes y evita cualquier actividad o situación que le recuerde el suceso traumático.

Reacciones agudas a estrés
Los síntomas se presentan al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de forma inmediata tras el impacto de un agente estresante excepcional.

Trastorno por somatización
Estos pacientes suelen presentar una gran variedad de molestias físicas sin que se encuentre en la exploración una base orgánica. Al igual que los pacientes con trastorno por ansiedad generalizada, muestran constantes preocupaciones, pero en ellos éstas se centran casi exclusivamente en las quejas somáticas. El paciente no se tranquiliza con las explicaciones del médico ni con la realización de las pruebas diagnósticas complementarias, por lo que suele consultar con frecuencia en los servicios de urgencias.

Trastornos de adaptación
Los síntomas de menos de tres meses de evolución se relacionan con un cambio importante en la biografía del paciente.

Trastornos de personalidad
Se trata de personas predispuestas a presentar ansiedad, generalmente en relación con conflictos con los demás. La existencia de ansiedad marcada es más frecuente en los trastornos por evitación, dependencia y obsesivo-compulsivo.

Trastornos fóbicos
La ansiedad aparece únicamente ante la exposición al objeto o situación fóbica. Es muy raro verlos en urgencias.

PRUEBAS CMPLEMENTARIAS

Aunque no es posible realizarlas en todos los servicios de urgencias, las siguientes exploraciones deberán ser incluidas en la valoración inicial de todo paciente ansioso: glucemia, gasometría, pruebas tiroideas, electrólitos, calcio, función hepática, urea, creatinina, sistemático de orina, ECG y auscultación cardiopulmonar. En caso de cefalea intensa, rubefacción generalizada o HTA, debemos solicitar catecolaminas en orina de 24 horas.

PAUTAS DE DERIVACIÓN Y TRATAMIENTO

En cualquier trastorno de ansiedad es preciso explicar al paciente la naturaleza de sus síntomas. La clarificación de conceptos le facilita la toma de futuras decisiones. En muchos pacientes puede ser útil recurrir a la utilización de ejemplos para que comprendan mejor por qué un estado de ansiedad puede ser la causa de sus síntomas.

Existen varias modalidades de psicoterapia que pueden ayudar al enfermo ansioso; el apoyo y la psicoeducación son útiles en cualquier caso. Algunos pacientes se beneficiarán de terapias cognitivas, conductuales o dinámicas. La derivación a un especialista para estos tipos de psicoterapia depende no sólo del tipo de trastorno de ansiedad sino también de algunas características personales.

Las técnicas de relajación pueden ser útiles en muchos casos, como, por ejemplo, en los que presentan un estado importante de tensión motora (trastorno de ansiedad generalizada y otros estados de ansiedad).

El médico general debe emplear fármacos (antidepresivos, benzodiacepinas...) para el control de la sintomatología ansiosa, según se expone en los siguientes apartados de este capítulo.

QUE HACER

El médico general debe descartar la existencia de patología física, como hipertiroidismo, feocromocitoma, abuso de sustancias ansiogénicas... Si, finalmente, se descarta la existencia de patología física, es preciso explicarlo al paciente para aliviar así sus temores hipocondríacos.

Con esta explicación conviene que el paciente no interprete que se le está diciendo que "no tiene nada". Debemos convencerle de que sabemos que sus síntomas son reales y que son la causa de un diagnóstico conocido: ansiedad. Para una mejor comprensión es bueno recurrir a ejemplos paralelos; así, le haremos ver que, cuando una persona está nerviosa por algún motivo, siente ganas de orinar. De la misma forma, sus síntomas tienen su origen en la ansiedad.

Si el paciente permanece incrédulo, podemos argumentar con ejemplos de casos anteriores abundando en los aspectos negativos de la búsqueda constante de enfermedades físicas. "Conozco casos que insistieron hasta que fueron incluso intervenidos quirúrgicamente sin motivo. Ello les produjo muchos inconvenientes, que no hubieran ocurrido si hubiesen aceptado que padecían ansiedad".

También se pueden hacer recomendaciones sobre hábitos generales de vida. Por ejemplo, un paciente puede tener un trastorno de ansiedad generalizada y, además, consumir excesivo café; eliminar el consumo de café será beneficioso, aunque con ello no se resuelva el caso.

Puede ser útil enseñar técnicas sencillas de relajación, sobre todo a pacientes con gran tensión motora.

En algunos casos el empleo de ansiolíticos suele ser necesario durante meses. Especialmente cuando se empleen benzodiacepinas, es preciso que el médico general revise periódicamente el tratamiento e intente evitar el desarrollo de dependencias. Debe también prevenir el peligro de un consumo excesivo de alcohol u otras drogas.

QUE NO HACER

- Tratar al paciente en función de diagnósticos previos, sin revisarlos o sin valorar los nuevos elementos de cada caso. Se debe realizar anamnesis, exploración física y pruebas complementarias precisas.
- Rechazar al paciente o inhibirnos terapéuticamente al comprobar la ausencia de patología orgánica.
- Infravalorar las quejas del paciente.
- Realizar exploraciones innecesarias que sólo contribuyen a incrementar la hipocondría del paciente.
- Limitar el tratamiento a la prescripción de fármacos.
- No revisar el tratamiento farmacológico periódicamente para intentar prevenir el desarrollo de dependencias.

CUÁNDO DERIVAR

En los lugares en que se disponga de recursos, se podrán derivar al especialista los pacientes susceptibles de beneficiarse de psicoterapias interpretativas. En general, deberán ser pacientes jóvenes, con buen nivel intelectual y cultural, que quieran intentar reconocer aspectos de su psiquismo en relación con el manejo de sus conflictos y con buena capacidad de introspección. Los enfermos con menos disposición a la psicoterapia interpretativa no se beneficiarán de tal abordaje; en esos casos es preferible una terapia más superficial, centrada en el apoyo y la explicación de los síntomas clave.

FARMACOTERAPIA

Hay que evitar la automedicación. El médico debe ser quien oriente el tratamiento.

Los pacientes con ansiedad generalizada suelen precisar ansiolíticos durante largo tiempo. De no prescribirlos, se corre un riesgo alto de dependencia de otros tóxicos, especialmente del alcohol. Los antidepresivos se emplean a menudo en estos pacientes, entre otros motivos, para evitar el desarrollo de dependencia de benzodiacepinas.

Para impedir el posible desarrollo de dependencias de benzodiacepinas conviene recordar que:

- Es preferible emplear benzodiacepinas de eliminación lenta.
- No se deben emplear dosis excesivas.
- Hay que intentar la suspensión temporal del tratamiento cuando la mejoría del paciente lo permita.

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