Dolor torácico. Angina estable
Introducción
El dolor torácico es
uno de los motivos de consulta médica más frecuente. En
esta entidad es fundamental realizar un correcto diagnóstico
diferencial, dado que su origen puede deberse a causas que no influirán
en el pronóstico vital del paciente o, por el contrario, pueden
ser el primer síntoma de una emergencia médica.
El dolor torácico precordial depende de las metámeras
C3 a D12, las cuales reciben información de las estructuras y
órganos siguientes:
1. Estructuras nerviosas y osteo-musculares del tórax.
2. Órganos y vísceras torácicas.
3. Órganos situados en la parte superior del abdomen.
En la mayoría de las ocasiones el dolor torácico se origina
en el propio tórax, pero también puede proceder de vísceras
próximas, estructuras neurológicas y, en determinados
casos, obedecer a una causa psicógena.
Las características del dolor no siempre son constantes, pudiéndose
observar diferentes causas, ausencia de correlación entre su
localización y origen, y desiguales intensidades que pueden no
relacionarse con su gravedad.
El dolor torácico suele demandar atención médica
inmediata, por lo que es esencial realizar una completa anamnesis y
una detallada exploración física, investigándose
sus principales características, como su localización
y relación o cambios con los movimientos corporales o la respiración
profunda, su irradiación y cronicidad, con el objetivo fundamental
de diferenciar si su origen es respiratorio, cardiológico u osteo-muscular.
A pesar de lo comentado anteriormente, se debe asumir una importante
probabilidad de error diagnóstico ante un dolor torácico,
por lo que resulta muy importante mantener siempre una actitud expectante
basada en la observación clínica y la valoración
de los factores de riesgo del paciente, sin caer en la petición
innecesaria de pruebas complementarias costosas. Por lo tanto, dado
el carácter eminentemente clínico de muchos de los diagnósticos
que se barajan ante un dolor torácico, se hace inevitable que
el empirismo acompañe a la toma de decisiones médicas
en estas situaciones.
ETIOLOGÍA
Puede ser muy variada, lo que dificulta su correcto diagnóstico.
Ante un dolor torácico resulta prioritario distinguir entre una
etiología cardíaca o no cardíaca.
Las causas de dolor torácico pueden ser:
1. Cardiovasculares (Tabla I)
2. Pulmonares (Tabla II)
3. Digestivas (Tabla III)
4. De la pared torácica y la patología músculo-esquelética
(Tabla IV)
5. Psíquicas (Tabla V)
6. Otras causas: absceso subfrénico.
El dolor torácico por consiguiente, se presenta como un síntoma
inespecífico y puede estar originado por enfermedades pulmonares,
músculo-esqueléticas, trastornos esofágicos o gastrointestinales,
irritación de raíces nerviosas cérvico-torácicas,
estados de ansiedad y, por supuesto, por una enfermedad cardiovascular.
La causa más común del dolor torácico de origen
cardíaco es la isquemia del miocardio debida a una coronariopatía
obstructiva. Por ello, siempre debe excluirse la causa cardíaca
en los pacientes con antecedentes de angina típica o atípica,
ya que en éstos las arterias coronarias están ya enfermas.
La hipertrofia de los ventrículos y las valvulopatías
aórticas también pueden causar dolor cardíaco y,
menos frecuentemente la miocarditis y el prolapso de la válvula
mitral. Igualmente, la pericarditis puede ocasionar un dolor que cambia
con la posición o la respiración, y la disección
aórtica un dolor desgarrante de gran intensidad, que se irradia
a la espalda.
Entre las causas de dolor torácico de origen no cardíaco
destacan la patología esofágica, la hiperventilación
y los trastornos de ansiedad.
Varios estudios han demostrado que hasta el 30 por ciento de los pacientes
con dolor torácico no presentan anomalías arteriales al
practicarles una arteriografía coronaria.
En otros casos el dolor torácico puede ser de etiología
indeterminada e incluso algunos pacientes presentan dolor torácico
recurrente.
Así mismo, los trastornos reumatológicos, gastroenterológicos
y psiquiátricos pueden relacionarse con el dolor torácico.
Las enfermedades de la pared torácica y de la columna dorsal
se diagnostican con mayor facilidad mediante el examen físico
minucioso. El reflujo gastroesofágico puede causar dolor torácico
en un subgrupo significativo de hasta el 25 por ciento de pacientes
y el tratamiento empírico con omeprazol (20 mg./día durante
varias semanas) puede constituirse en prueba diagnóstica empírica.
Hasta el 35 por ciento de los pacientes con dolor torácico recurrente
de causa determinada presentará un trastorno de pánico
de fondo. A los pacientes con síntomas acompañantes, como
disnea, taquicardia, sensación de sofocación, sudores,
desmayos o vértigos, temblores o temor de morir debe practicárseles
una detallada exploración psiquiátrica. De igual forma,
un número significativo de pacientes tienen depresión,
ansiedad y neurosis de fondo, que pueden beneficiarse de la terapéutica
farmacológica o psicológica adecuada.
Finalmente, cada vez está más claro que algunos pacientes
pueden tener un aumento de la sensibilidad visceral a estímulos
nocivos menores, como la distensión por globo intraesofágico,
manipulación con catéter intracardíaco e infusión
esofágica de ácido.
DIAGNÓSTICO
La valoración inicial del paciente con dolor torácico
constará de una amplia anamnesis y correcta exploración
física. Frecuentemente, unas sencillas pruebas complementarias
realizables en Atención Primaria (AP) colaborarán en el
diagnóstico.
Generalmente los pacientes no relatan sus síntomas de forma clara
y concisa. Por ello debe hacerse una anamnesis bien estructurada intentando
encuadrar el dolor en alguna de las características y perfiles
principales de dolor torácico.
Anamnesis
Irá dirigida a establecer:
- El estado general del paciente: nivel de conciencia y orientación,
palidez de piel y/o mucosas, sudoración, etc.
- Las características (opresivo, etc.), localización,
irradiación y duración del dolor.
- Los factores desencadenantes del dolor: esfuerzo físico, movimientos
físicos y/o respiratorios, estrés psíquico, relaciones
sexuales, temperatura, etc.
- El perfil cardiovascular y los factores de riesgo del paciente: hipertensión
arterial (HTA), diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, consumo de
cocaína, etc.
- Los antecedentes, si existen, del dolor: se interrogará al
paciente para averiguar si se trata de un signo o síntoma nuevo
o si ya existía antes.
Se deberá buscar respuesta a las siguientes preguntas (Figura
1):
-¿El dolor presenta características mecánicas,
aumentando con los movimientos? Si la respuesta es positiva suele tratarse
de un dolor osteo-muscular.
Si la respuesta es negativa, debe preguntarse:
-¿El dolor tiene características pleuro-pulmonares o pericárdicas,
modificándose con los movimientos respiratorios, la tos y/o los
cambios posturales? Si la respuesta es positiva suele tratarse de un
dolor pleuro-pulmonar o pericárdico.
Si la respuesta es negativa, debe considerarse la posibilidad de que
se trate de un dolor de características isquémicas o una
disección aórtica, debiéndose dirigir el resto
de la anamnesis en este sentido.
En el diagnóstico diferencial del dolor torácico de origen
coronario puede ser de gran utilidad responder a las preguntas de los
clásicos criterios de Diamond:
-¿El dolor es de localización centro-torácica?
-¿Está desencadenado por el ejercicio?
-¿Desaparece pronto con el reposo o con el uso de nitroglicerina?
Si la respuesta es positiva a las tres preguntas (Tabla VI), se trata
de un dolor torácico coronario típico, si lo es sólo
a dos se trata de un dolor torácico atípico y, por último,
si la respuesta es positiva únicamente a una pregunta o no se
responde positivamente a ninguna de ellas se trata de un dolor torácico
no coronario.
Exploración
física
En todo paciente que presente dolor torácico debe realizarse:
- Determinación de las constantes físicas: temperatura,
presión arterial, frecuencia cardiaca, glucemia, etc.
- Inspección torácica: hematoma, lesiones herpéticas,
etc.
- Exploración osteo-muscular: articulaciones condroesternales,
columna cervical y dorsal, del hombro, etc.
- Inspección, palpación y auscultación cardiopulmonar
y del cuello.
- Inspección, palpación y auscultación del abdomen.
- Exploración de las extremidades: pulsos periféricos,
maniobra de Homans, etc.
Mediante la historia clínica se podrá establecer el perfil
clínico del dolor torácico, que poseerá características
isquémicas, pleuro-pulmonares o pericárdicas, osteo-musculares
o mecánicas, abdominales o psicogénicas.
Las propiedades de los diferentes perfiles clínicos del dolor
torácico son:
Perfil isquémico
Dolor opresivo retroesternal, con irradiación típica (cuello
o mandíbula, hombros o brazos, epigastrio o espalda), síntomas
acompañantes (cortejo vegetativo, disnea) y respuesta a nitritos.
Si la duración del dolor se establece en torno a los 15-20 minutos
(Figura 1), orientará hacia un episodio de angina y, si por el
contrario, se prolonga más allá de 30-40 minutos debe
sospecharse la existencia de un infarto agudo de miocardio (IAM) o una
disección aórtica.
En el caso del IAM deben cumplirse al menos dos de estos tres criterios
diagnósticos:
- Dolor torácico típico.
- Electrocardiograma (ECG) característico.
- Enzimas (CK, CKMB, GOT, LDH) elevados.
Una excepción a esta norma se da ante el paciente diabético,
en el que el dolor puede ser atípico o incluso no existir.
La disección aórtica produce un dolor intenso y típico,
y con frecuencia se acompaña de ausencia de pulsos en algún
nivel.
Por último, como regla general, puede decirse que los "pinchazos"
y el dolor localizado "a punta de dedo" no suelen corresponder
al perfil isquémico.
Perfil pleuro-pulmonar
o pericárdico
Dolor habitualmente punzante en un hemitórax, que suele modificarse
con los cambios posturales, los movimientos respiratorios y la tos.
La duración e irradiación son variables y el dolor puede
acompañarse de fiebre, disnea, tos y/o expectoración.
Este perfil incluye los casos de neumonía, tromboembolismo pulmonar,
pericarditis aguda, etc.
Perfil osteo-muscular
o mecánico
Dolor de larga duración y características variables, que
suele provocarse o modificarse con los movimientos o la palpación,
aliviarse con el reposo y en el que, con frecuencia, existe un antecedente
traumático. Este perfil incluye los traumatismos, el síndrome
de Tietze, traumatismos costales, etc.
Perfil abdominal
Muchos procesos abdominales pueden cursar con dolor torácico,
por ejemplo: cólico hepático, úlcera péptica,
meteorismo, pancreatitis aguda, etc. Debe saberse que, en determinadas
ocasiones, la pancreatitis origina cambios en la onda T del ECG.
Perfil psicogénico
Suele tener las características de dolor torácico atípico.
No se modifica ni cambia con la actividad habitual del paciente y no
suele interrumpir el sueño. Con frecuencia se acompaña
de disnea "suspirosa". La ansiedad, los trastornos de pánico
y la depresión son las causas más frecuentes. No se debe
olvidar que los pacientes con patología psicógena pueden
ser portadores también de cardiopatía isquémica.
Es frecuente, especialmente en los ancianos, la coexistencia de varios
dolores de diferentes etiologías, a veces asociados a cardiopatía
isquémica subyacente. En estos casos deben comprobarse las características
y el perfil de cada uno de ellos.
Pruebas complementarias
- Imprescindibles: radiografía (Rx) póstero-anterior de
tórax y ECG.
- Optativas: analítica sanguínea con hemograma, bioquímica
con enzimas cardíacos (CK, CKMB, GOT, LDH), gasometría
arterial, etc.
La Rx de tórax, el ECG y la analítica sanguínea
son pruebas complementarias practicables en AP. Su solicitud estará
mediada por las características de urgencia o no que aporte el
diagnóstico clínico. Por ello, se destaca una vez más
la importancia de realizar en estos pacientes una historia clínica
lo más detallada y completa posible.
La Rx de tórax, aunque está al alcance de todos los médicos
de AP, tiene la limitación del desplazamiento del paciente a
un centro especializado para su realización, lo que origina que
en este caso, sea determinante el factor tiempo.
El ECG, también está disponible para la mayoría
de los médicos de AP, en consulta y turnos de Atención
Continuada, siendo posible su realización e interpretación
de forma inmediata.
La analítica también puede practicarse en AP, pero como
en el caso de la Rx, el factor tiempo influye en su solicitud.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Las principales patologías que deben considerarse en el diagnóstico
diferencial del dolor torácico son el angor, el IAM, la disección
aórtica, el tromboembolismo e infarto pulmonares, el neumotórax,
la mediastinitis (rotura esofágica) y la pericarditis (Tabla
VII).
Siempre deben tenerse presentes las causas de dolor torácico
de origen no cardíaco, entre las que destacan los trastornos
esofágicos, la hiperventilación, las crisis de pánico
y los trastornos de ansiedad. Aproximadamente la mitad de estos pacientes
pueden tener sintomatología de dolor torácico y discapacidad.
Las características particulares del dolor torácico, según
las diferentes patologías causantes, pueden facilitar el diagnóstico
diferencial de este síndrome:
Patología
cardiovascular
Es característico el perfil isquémico. El dolor de la
angina se desencadena con el esfuerzo, el estrés, la digestión
o el ambiente frío, aparece gradualmente, no se relaciona con
los movimientos, suele relatarse como opresivo, quemante, urente o transfixivo,
se alivia con el reposo o uso de nitritos y con frecuencia coexisten
factores de riesgo de enfermedad coronaria, no siendo sugerente de angina
el dolor en el hemitórax derecho.
La disnea puede ser un equivalente anginoso en ciertos enfermos con
disfunción ventricular. La angina variante o de Prinzmetal aparece
por la noche y el ECG muestra elevación del segmento ST sin que
se detecten alteraciones enzimáticas.
En el infarto agudo de miocardio el dolor es más constante e
intenso que en el angor, es rebelde a los nitritos y suele acompañarse
de cortejo vegetativo (nauseas, vómitos y sudoración),
aunque en los ancianos y pacientes diabéticos la presentación
puede ser más silente. Además pueden detectarse signos
de hipoperfusión periférica por reacción vagal
o bajo gasto, y auscultarse un cuarto tono o soplos de regurgitación
mitral por disfunción o rotura de los músculos papilares
o de las cuerdas tendinosas.
En la pericarditis aguda el dolor suele ser precordial, agudo, intenso,
irradiado al cuello y espalda. Frecuentemente, se alivia con la sedestación
y se agrava con el decúbito, la tos, los movimientos respiratorios
y la deglución. En ocasiones, el dolor es constante, opresivo
e irradiado a algún brazo, como en el infarto agudo de miocardio,
lo que convierte en imprescindible la determinación enzimática
seriada. A menudo se detectan roces pericárdicos y en ocasiones
existe el antecedente de un síndrome gripal en los días
precedentes que sugeriría etiología viral.
El prolapso de la válvula mitral ocasiona dolores sordos, prolongados
y erráticos de localización subesternal. Una auscultación
cuidadosa descubre el clic mesosistólico y el soplo telesistólico,
que se intensifican con la sedestación y las maniobras de Valsalva.
La regurgitación aórtica crónica severa con gran
dilatación del ventrículo izquierdo, la miocardiopatía
hipertrófica idiopática y la estenosis aórtica
con gradiente importante son ejemplos de cardiopatías reconocibles
por la auscultación, en las que puede existir dolor torácico
de perfil variable o simplemente anginoso.
En la disección aórtica el dolor precordial suele ser
muy intenso desde el primer momento, se irradia típicamente a
la espalda o a la inversa cuando se inicia en la aorta descendente y
suele existir antecedente de HTA severa u otras enfermedades predisponentes.
Es propio de este cuadro observar un ensanchamiento mediastínico
en la Rx de tórax, notar una ausencia o atenuación de
algún pulso radial o carotídeo a la palpación y
auscultar el soplo de insuficiencia aórtica.
Trastornos esofágicos
Hasta el 50 por ciento de los pacientes sometidos a arteriografía
coronaria con resultado normal, en la exploración tienen anomalías
esofágicas demostrables. Por otro lado, el cincuenta por ciento
de los pacientes con enfermedad coronaria tienen afectación esofágica.
Estas circunstancias originan que el diagnóstico diferencial
entre el dolor torácico coronario y el de causa esofágica
sea complejo. Aunque los mecanismos específicos que producen
el dolor torácico no se conocen adecuadamente, este se atribuye
habitualmente al estímulo de quimiorreceptores (ácidos
y bilis) y/o mecanorreceptores (espasmo y distensión), pareciendo
tener un origen multifactorial que puede ser diferente en cada paciente.
Sugieren un origen esofágico del dolor torácico su persistencia
durante horas, la interrupción del sueño o relación
con las comidas, el alivio con el uso de antiácidos y la existencia
de otros síntomas esofágicos como pirosis, disfagia o
regurgitación.
Por otro lado, está bien documentado que el reflujo gastroesofágico
puede ser desencadenado por el ejercicio intenso, y consigue producir
un dolor torácico de esfuerzo que simula una angina, incluso
en la prueba de esfuerzo.
Para aumentar la complejidad diagnóstica, las pruebas de motilidad
y provocación esofágica (perfusión ácida
y distensión con balón) no son lo suficientemente sencillas
e inocuas, y su sensibilidad no es elevada.
Por último, existe una relación, sin que esté demostrada
causa-efecto, entre los trastornos esofágicos y los psicológicos,
siendo más frecuentes en aquellos la ansiedad, somatización
y depresión.
El abordaje de los pacientes con dolor torácico recidivante en
AP debe contemplar la realización de pruebas complementarias
(tránsito esófago-gastro-duodenal con bario, radiografías
seriadas e incluso endoscopia) y prescripción de tratamiento
antirreflujo durante uno o dos meses, período tras el que, si
no se observase una respuesta adecuada, se recomendaría la derivación
al nivel especializado para la realización de unas exploraciones
complementarias más complejas.
Trastornos pleuro-pulmonares
El dolor pleuro-pulmonar suele localizarse en el hemitórax afectado,
tiene características pleuríticas y perfil pleuro-pulmonar
o pericárdico, presenta frecuentemente disnea, expectoración,
fiebre, tos y/o hemoptisis, según la patología causante
de la enfermedad.
La hipertensión pulmonar primaria o secundaria, y en general,
las enfermedades que provocan disnea, suelen acompañarse de dolor
torácico difuso o mal localizado, aunque suele referirse al plano
anterior del tórax.
La embolia pulmonar y las enfermedades mediastínicas cursan con
dolor retroesternal intenso de perfil pleurítico irradiado a
los hombros cuando la patología de base es aguda, siendo el dolor
opresivo y constante cuando tiene un carácter crónico.
La neumonía suele presentar un perfil pleuro-pulmonar, con dolor
en el costado, fiebre, tos y hemoptisis.
En todos estos casos, una completa anamnesis que incluya los antecedentes
del paciente, la detección de hipoxemia, cianosis o aumento del
trabajo respiratorio y el complemento de la Rx de tórax son muy
importantes para establecer el diagnóstico.
Trastornos neuromusculares
y osteoarticulares
El dolor torácico de los trastornos neuromusculares y osteoarticulares
suele presentar un perfil osteo-muscular o mecánico.
La neuritis herpética suele ocasionar neuralgias urentes o lancinantes,
de distribución metamérica, con hipersensibilidad al roce
de la piel. Una observación cuidadosa podrá detectar las
lesiones cutáneas características.
La radiculopatía compresiva (espondilitis, espondiloartrosis,
hernia discal) manifiesta parestesias o déficit neurológicos
en el territorio de los miembros superiores.
En la patología muscular suele descubrirse un antecedente traumático
o laboral.
Otras enfermedades como las metástasis óseas, espondiloartropatías
seronegativas, patología de la mama en la mujer, pueden manifestarse
con dolor torácico.
Trastornos psiquiátricos
Los trastornos psiquiátricos suelen acompañarse de disnea
y suspiros. La ansiedad y la depresión son causas frecuentes
de dolor torácico precordial, frecuentemente atípico.
CRITERIOS
DE DERIVACIÓN
La derivación a la Atención Especializada (AE) dependerá
del diagnóstico clínico efectuado en AP. En general, pueden
establecerse (Figura 1) los siguientes criterios de derivación:
- Dolor torácico de características mecánicas u
osteo-musculares.
Se debe tratar la causa específica, solicitándose, si
fuera preciso, pruebas complementarias como la Rx de tórax, analítica
con pruebas reumáticas, etc., para determinar el diagnóstico
y valorar su derivación a la AE.
- Dolor torácico de características pleuro-pulmonares
o pericárdicas.
- Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar, neumotórax, mediastinitis
y/o pericarditis se derivará al Servicio de Urgencias.
- La neumonía, en principio, se puede diagnosticar y tratar en
AP.
- Dolor torácico de características isquémicas.
- La angina estable debe derivarse vía normal a consulta de Cardiología.
- La angina estable de comienzo reciente (antigüedad inferior a
un mes) debe derivarse con carácter preferente a la consulta
de Cardiología. Esta entidad se considera "inestable"
cuando tiene un carácter progresivo o se desencadena incluso
desde su inicio con esfuerzos mínimos o inferiores a los ordinarios
(clases III y IV de la Canadian Cardiovascular Society).
- La angina inestable, angina de Prinzmetal, infarto agudo de miocardio
y disección aórtica obligan a la derivación al
Servicio de Urgencias.
- En el paciente diabético que presenta dolor torácico
se recomienda su derivación al Servicio de Urgencias, dado que
en estos individuos el dolor puede ser atípico o incluso no existir,
debiendo realizarse la analítica (CK, CKMB) específica
y, en determinadas circunstancias, otras pruebas complementarias (prueba
de esfuerzo, talio-dipiridamol, ecocardiograma de estrés, coronariografía),
para llegar al diagnóstico definitivo.
Ante un dolor torácico claramente coronario o con razonables
dudas diagnósticas, debe antiagregarse al paciente independientemente
del tipo de derivación que se realice.
Los criterios de Diamond (Tabla VI) pueden ser de utilidad para orientar
al médico de AP sobre las características de la derivación
que se debe realizar (Tabla VIII), urgente al hospital o, preferente
o normal a la consulta de AE.
- Otros tipos de dolor torácico
El dolor torácico de origen digestivo o psicógeno puede
requerir, en determinadas circunstancias, el estudio y valoración
con carácter normal o preferente por el especialista de digestivo
o psiquiatría respectivamente.
En resumen ante una situación de dolor torácico precordial
hay que pensar en seis patologías que son indicativas de derivación
urgente al servicio de urgencias hospitalario:
1. Infarto agudo de miocardio.
2. Angina inestable.
3. Disección aórtica.
4. Emergencia hipertensiva.
5. Tromboembolismo pulmonar.
6. Neumotórax.
DIFICULTADES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
La anamnesis, exploración física y diagnóstico
en general no deben presentar ninguna complicación para el médico
general/de familia.
En lo referente a la solicitud o realización de pruebas complementarias,
debe considerarse que no debe entrañar ninguna dificultad para
el médico de AP la realización e interpretación
del ECG, ni la solicitud y comprensión de la analítica
y la Rx de tórax, siempre que se trate de un dolor torácico
de características mecánicas u osteo-musculares.
En general, en el caso de la angina estable, la derivación (Tabla
VIII) se debe realizar con carácter normal a la consulta de AE,
solicitando el médico de AP la analítica, el ECG y la
Rx póstero-anterior de tórax, que el paciente aportará
en su día a la consulta del especialista.
Sin embargo, en algunos casos de dolor torácico en los que se
presume una etiología digestiva (pancreatitis, colecistitis,
ulcus, espasmo esofágico) o psicógena, en la mayoría
de los de origen pleuro-pulmonar y pericárdico (tromboembolismo
pulmonar, neumotórax o pericarditis), y en casi todos los que
se sospecha angina estable (el síndrome coronario agudo y la
disección aórtica son de obligada derivación a
Urgencias), la duda diagnóstica, el desplazamiento y/o el tiempo
empleado en la solicitud, cita y realización de las pruebas complementarias
practicables en AP determinan que sea frecuente la derivación
a Urgencias.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que en la mayoría de los
casos de dolor torácico de perfil isquémico, el tiempo
que transcurre desde el inicio de la sintomatología y la atención
hospitalaria en caso de que el origen sea un síndrome coronario
agudo, es vital. Existen distintos factores que influyen en el tiempo
que transcurre desde el inicio de los síntomas de dolor torácico
de perfil isquémico y el ingreso en una unidad coronaria:
- En primer lugar está el tiempo que tarda el paciente en solicitar
ayuda médica, que suele ser superior a una hora.
- En segundo lugar debe contabilizarse el tiempo originado por el transporte,
que puede oscilar desde 20 minutos a más de una hora.
- En tercer lugar debe contarse con el retraso intrahospitalario hasta
llegar a la unidad coronaria, que suele ser de una hora.
La intensidad leve del dolor, el vivir acompañado y la aparición
nocturna de los síntomas, suelen estar asociados con un retraso
en la llegada al hospital, mientras que la llegada precoz suele estar
asociada al comienzo de los síntomas fuera del domicilio, la
cercanía del domicilio al hospital, vivir sólo y la intensidad
fuerte del dolor.
En general la mediana de tiempo que transcurre hasta que el paciente
es tratado en una unidad coronaria es de dos horas.
Para finalizar, una buena interrelación entre la AP y la AE (cardiología,
medicina interna, etc.) es esencial para conseguir una optimización
del manejo de estos pacientes. La creación de grupos de trabajo
constituidos por especialistas hospitalarios y extrahospitalarios, y
médicos de AP, con la posterior elaboración de protocolos
locales consensuados conjuntos entre ambos niveles asistenciales, han
demostrado mejorar la calidad de la asistencia prestada a estos pacientes
y evitar parte de su excesivo trasiego a los Servicios de Urgencia hospitalarios
y consultas de AE.
Algunas consideraciones sobre las dificultades diagnósticas que
encierra el dolor torácico son:
1. El 5 por ciento de los pacientes dados de alta desde el servicio
de urgencias, por considerar que su dolor no era coronario, pueden desarrollar
infarto en las siguientes horas o días.
2. Entre el 15 y el 30 por ciento de los IAM y enfermedad coronaria
tienen presentación atípica.
3. El ECG puede ser normal o anormal pero no diagnóstico entre
el 10 y el 40 por ciento de los casos de angina inestable e IAM respectivamente.
4. Los niveles enzimáticos son normales en las primeras horas
del IAM.
5. El aneurisma de aorta debe sospecharse en casos de dolor agudo irradiado
a espalda en pacientes con HTA.
6. En los pacientes encamados, con cirugía reciente o patología
venosa de los miembros inferiores, ante todo dolor torácico que
se acompañe de taquipnea, disnea o hipotensión debe sospecharse
un tromboembolismo pulmonar, aunque los signos exploratorios y electrocardiográficos
no sean típicos.
7. En pacientes jóvenes sanos con dolor que aumente con la inspiración
hay que descartar un neumotórax espontáneo.
8. La urgencia/emergencia hipertensiva puede manifestarse con dolor
precordial, disnea, cefalea o mareo. En estos pacientes debe descartarse
enfermedad coronaria.
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