Insuficiencia Cardiaca Congestiva Crónica
en Atención primaria
Tratamiento
Los cambios fisiopatológicos que se producen en el síndrome
clínico de la ICCC son complejos y comprenden anormalidades en
la sístole y la diástole cardíacas.
La disfunción sistólica y diastólica originan desiguales
manifestaciones clínicas, los hallazgos físicos en ellas
observados son distintos, y su tratamiento y pronóstico son diferentes,
por lo que, como se ha dicho anteriormente, es esencial que el médico
de familia realice una correcta aproximación a su diagnóstico
en AP.
Más adelante, en el nivel especializado, la ecocardiografía
logrará el diagnóstico definitivo del tipo de disfunción,
evaluará la función del VI e incluso calculará
su FEVI.
En líneas generales puede decirse que en la disfunción
sistólica se evidencia una FEVI disminuida, ordinariamente inferior
al 45 por ciento, mientras que en la disfunción diastólica
se observa un llenado ventricular reducido con una FEVI normal.
Por otro lado, debe saberse que la mayoría de los datos disponibles
en la actualidad sobre la eficacia de los diferentes fármacos
en la ICCC proceden de estudios que se han llevado a cabo en pacientes
con disfunción sistólica, es decir, en enfermos que presentaban
una FEVI inferior a la normal.
El adecuado abordaje terapéutico de la ICCC requiere un enfoque
multifactorial e individualizado, debiendo cumplir los siguientes objetivos:
- Averiguar y, si es posible, abordar la causa subyacente.
- Identificar los factores agravantes y precipitantes de la enfermedad
e intervenir sobre ellos.
- Establecer el tipo de disfunción ventricular existente.
- Valorar la clase funcional (clasificación de la NYHA).
- Subsanar la sobrecarga hidrosalina si existe.
- Corregir los principales síntomas: disnea, astenia, etc.
- Mejorar el pronóstico.
La elección de una determinada medida en el tratamiento de las
enfermedades debe regirse por criterios de evidencia científica.
En el caso del tratamiento de la ICCC, este trabajo ha seguido las recomendaciones
que hace al respecto la Sociedad Europea de Cardiología en la
Guía publicada en 2001, en la cual clasifica la evidencia científica
en los siguientes grados:
- Nivel de evidencia A: al menos dos estudios randomizados respaldan
su empleo.
- Nivel de evidencia B: un estudio randomizado y/o meta-análisis
apoya/n su uso.
- Nivel de evidencia C: consensos oficiales de expertos basados en estudios
y experiencia clínica recomiendan su utilización.
En líneas generales, el tratamiento de la ICCC debe incluir una
dieta hiposódica, la recomendación de practicar una actividad
física acorde a las limitaciones del paciente y el uso de determinados
fármacos.
En determinadas circunstancias, el tratamiento de la ICCC puede requerir
la cirugía y, algunas veces, el trasplante cardíaco.
El tratamiento farmacológico de la ICCC debe mejorar la sintomatología
y el pronóstico del paciente, reducir la impedancia a la eyección
del VI mediante la dilatación de los vasos sanguíneos
periféricos y la mejora de la función del corazón,
y/o actuar sobre la remodelación cardiaca.
Debe saberse que la causa más frecuente de recaída y reingreso
en los pacientes con ICCC es el incumplimiento terapéutico. Por
ello resulta esencial establecer programas educacionales dirigidos al
paciente y sus familiares que faciliten el conocimiento de la enfermedad,
su significado y su pronóstico. En estos programas se deberá
hacer especial énfasis, incluso en ausencia de síntomas,
en la importancia del cumplimiento terapéutico higiénico-dietético
y farmacológico, así como prestar apoyo psicológico
al paciente y a sus familiares ante el estrés psíquico
que supone la enfermedad.
Dicho todo esto, debe decirse que el médico de familia, debidamente
formado y en estrecha relación con el especialista, debe convertirse
en el principal protagonista del tratamiento no farmacológico
del paciente diagnosticado de ICCC, del inicio y control del tratamiento
con fármacos en las formas no complicadas de la enfermedad, y
del seguimiento de estos enfermos.
TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO
En el tratamiento de la ICCC son fundamentales las medidas no farmacológicas
(nivel de evidencia C), como son:
- Dieta hiposódica: se evitarán los alimentos salados
(precocinados, enlatados, embutidos, aceitunas, lácteos, etc.)
y la adición de sal a los alimentos después de cocinados.
En líneas generales el contenido en sodio no debe superar los
3 gr/día.
- Ejercicio físico: en la ICCC estable se recomienda mantener
una actividad física acorde con las posibilidades del paciente.
El paseo diario, con incremento progresivo de la distancia caminada
en el transcurso de semanas o meses, controlando la aparición
de sintomatología específica, es la medida más
recomendable.
- Actividad sexual: no es posible dictar unas normas para la generalidad
de los pacientes. Si no están contraindicados, puede ser recomendable
el empleo de nitratos sublinguales antes de la actividad sexual. Los
pacientes en la clase funcional II de la NYHA tienen un riesgo intermedio
y los de las clases III y IV tienen un riesgo elevado de descompensación
cardíaca causada por la actividad sexual.
- Viajes: la altitud extrema o los lugares muy calurosos o húmedos
pueden descompensar al paciente con ICCC. En general son preferibles
los transportes en avión a los realizados en cualquier otro medio
que implique muchos días de viaje. En pacientes con ICCC severa,
los vuelos de muy larga duración pueden ocasionar complicaciones
(deshidratación, edemas en miembros inferiores, trombosis venosa,
etc.).
- Supresión de hábitos tóxicos: prohibición
absoluta del consumo de alcohol y tabaco.
- Fármacos a evitar: en general, debe evitarse en el paciente
con ICCC el empleo de antiinflamatorios no esteroideos, antiarrítmicos
de la clase I, bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo, diltiazem,
dihidropiridinas de primera generación), antidepresivos tricíclicos,
corticosteroides y litio.
- Control del balance hídrico: la restricción del aporte
líquido es fundamental en caso de existir hiponatremia.
- Control del peso diario matutino en ayunas: facilita la detección
de retención hidrosalina y puede evitar el sobrepeso.
Igualmente, en todo paciente diagnosticado de ICCC se recomienda la
vacunación anual antigripal y antineumocócica, así
como el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular y
de otros eventos cardíacos como las arritmias.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Para lograr los objetivos del tratamiento de la ICCC, es necesario (Tabla
IX):
- Suprimir el edema y aumentar el gasto cardíaco por medio del
efecto que sobre la precarga y la poscarga ejercen fármacos como
los diuréticos y vasodilatadores como los IECA, ARA II y nitratos.
- Inhibir los mecanismos neurohormonales mediante el empleo de IECA,
ARA II, betabloqueadores (BB) y digoxina.
- Aumentar la contractilidad cardíaca.
Los fármacos más frecuentemente utilizados en el tratamiento
de la ICCC son los siguientes (Tabla X):
Diuréticos
Son unos fármacos muy efectivos y constituyen la primera opción
terapéutica en los pacientes sintomáticos, especialmente
si existe edema pulmonar y/o periférico (nivel de evidencia A).
Igualmente, mejoran la disnea e incrementan la tolerancia al ejercicio
(nivel de evidencia B).
En la ICCC se aconseja que el inicio del tratamiento con diuréticos
se realice con tiazidas o con uno de asa a dosis bajas, con incremento
progresivo de la posología hasta controlar los síntomas
(Tabla XI).
En el caso de que existan edemas persistentes, insuficiencia renal o
edad avanzada se recomienda la utilización de diuréticos
de asa. Igualmente debe saberse que en el caso de existir insuficiencia
renal los diuréticos tiazídicos generalmente no son efectivos
cuando la filtración glomerular es inferior a 30 ml/min.
En los estadios avanzados de la ICCC, y especialmente en las formas
edematosas, se recomienda la asociación de espironolactona al
tratamiento habitual de la enfermedad (nivel de evidencia B). Este diurético
ahorrador de potasio ha demostrado recientemente (estudio RALES) que
añadido a bajas dosis (25 mg/día) a la terapia convencional
en pacientes con ICCC en la clase funcional III ó IV de la NYHA
y FEVI inferior al 35 por ciento, disminuye los riesgos de mortalidad
global (29 por ciento), muerte cardíaca (30 por ciento) y hospitalizaciones
(36 por ciento), salvando una vida por cada nueve enfermos tratados
en dos años, con un coste de 25 pesetas (0,15 e) al día
por paciente. De igual forma, en los enfermos en la clase funcional
II de la NYHA también puede ser útil la asociación
de la espironolactona a los diuréticos de asa para contrarrestar
las pérdidas de potasio y magnesio.
Los diuréticos producen ciertos efectos adversos en el sistema
neurohormonal. Por ello, se recomienda que su empleo se realice siempre
en asociación a un IECA (nivel de evidencia C) y nunca en monoterapia,
y se preste especial atención a la aparición de posibles
reacciones adversas, como pueden ser la hipotensión postural,
hipopotasemia, hipomagnesemia, hiperpotasemia cuando se asocian diuréticos
ahorradores de potasio e IECA, hiperglucemia y dislipidemia.
Inhibidores del
enzima convertidor de la angiotensina
Son muy numerosos los ensayos clínicos controlados (CONSENSUS,
SOLVD, SAVE, TRACE, V-Heft-II, ATLAS, etc.) que han demostrado como
los IECA mejoran la sintomatología, la calidad de vida y la tolerancia
al ejercicio, disminuyen la progresión de la enfermedad y aumentan
la supervivencia en los pacientes con disfunción sintomática
(nivel de evidencia A) y asintomática del VI en la ICCC con FEVI
disminuida (nivel de evidencia A).
De igual modo, en los pacientes con ICCC, infarto agudo de miocardio
previo y FEVI normal tratados con diuréticos, también
los IECA han demostrado mejorar de manera significativa la clase funcional
de la NYHA, la tolerancia al ejercicio, FEVI y función diastólica
del VI, así como reducir el índice cardiotorácico
y la masa ventricular izquierda.
Sin embargo, a pesar de la eficacia demostrada por los IECA, el empleo
de estos fármacos, especialmente en AP, sigue siendo escaso y
a dosis reducidas. Es posible que estas circunstancias estén
favorecidas por la existencia de un ajuste posológico eficaz
complicado, sus posibles efectos adversos y el desconocimiento de sus
beneficios.
Para concluir, puede decirse que los IECA están indicados en
la ICCC clínica y en la disfunción ventricular asintomática
con FEVI inferior al 35 por ciento, salvo que existan contraindicaciones
específicas para su uso. Este hecho obliga a que los médicos
de familia conozcan perfectamente la correcta posología de estos
fármacos (Tabla XII), las precauciones a observar y sus posibles
reacciones adversas (Tabla XIII).
Antagonistas
de los receptores de la angiotensina II
Las principales ventajas de los ARA II frente a los IECA son la ausencia
de producción de tos y otros efectos adversos como el angioedema,
la disfunción renal y la hipotensión en la primera dosis.
De hecho, en la mayoría de los estudios realizados, los efectos
secundarios de estos fármacos son comparables a los del placebo.
Por otro lado, es conocido que los IECA no actúan sobre la angiotensina
II producida por vías diferentes (convertasa y/o quimasa) a los
del enzima convertidor de la angiotensina, vías que alcanzan
los ARA II, así como el efecto favorable que alguno de estos
fármacos puede ejercer sobre la uricemia (losartán).
El losartán, prototipo de los ARA II, ha demostrado en el estudio
ELITE II que reduce la morbimortalidad de forma similar a captopril
pero con mejor tolerabilidad.
De igual forma, el valsartán ha demostrado también recientemente
por medio del estudio Val-HeFT (VALsartan HEart Failure Trial), realizado
en pacientes con ICCC estable crónica en la clases funcionales
II-IV de la NYHA, con FEVI inferior al 40 por ciento y tratamiento convencional
con diuréticos, IECA, BB y/o digoxina, que su empleo ejerce un
efecto neutro sobre la mortalidad, pero disminuye la morbilidad y mortalidad
combinadas por todas las causas en un 13,3 por ciento, y las hospitalizaciones
en un 27,5 por ciento, mejorando significativamente la clase funcional,
la FEVI y los signos y síntomas de la enfermedad, así
como la calidad de vida de los pacientes.
Otros grandes ensayos clínicos que se están llevando a
cabo con ARA II en la ICCC son el CHARM, con candesartán, y RESOLVD,
con candesartán-
enalapril. Estos grandes estudios incluyen varios miles de pacientes
y permitirán conocer con detalle la utilidad de estos nuevos
fármacos en esta enfermedad, así como el posible beneficio
de su asociación con los IECA.
Por otro lado, debe decirse que los estudios que se han realizado hasta
ahora con los ARA II han observado una posible interacción negativa
entre estos fármacos y los BB, la cual deberá ser esclarecida
en el futuro.
En el momento actual se puede decir que los ARA II son tan efectivos
en el tratamiento de la ICCC, en términos de reducción
de mortalidad, como los IECA (nivel de evidencia B). Por ello, se puede
decir que los ARA II están indicados en caso de intolerancia
claramente demostrada a los IECA (nivel de evidencia C) y en combinación
con éstos últimos (nivel de evidencia B).
Nitratos
Son fármacos vasodilatadores que, aunque disminuyen algo la poscarga,
fundamentalmente reducen la precarga produciendo, entre otros, un efecto
de relajación derivado del endotelio y mediado por el óxido
nítrico.
El principal inconveniente de los nitratos es la tolerancia, por lo
que su administración se debe realizar con intervalos libres
de medicación para restablecer la capacidad de reacción
del organismo ante estos fármacos. También pueden causar
taquicardia, circunstancia que puede atenuarse asociando un betabloqueante
(BB), y están contraindicados en caso de hipotensión franca
con presión arterial sistólica inferior a 80 mm Hg.
El dinitrato de isosorbide, cuya dosis inicial oral es de 10 mg tres
veces al día con sucesivos ajustes hasta lograr la dosis máxima
de 40 mg tres veces al día, dejando un intervalo libre de fármaco
de 10-12 horas para prevenir la tolerancia, suele asociarse a hidralazina,
cuya dosis inicial oral debe ser de 10-25 mg tres veces al día,
con ajustes posteriores hasta conseguir una dosis de 100 mg tres veces
por día.
En resumen, los resultados del V-HeFT-II, que reveló mayor beneficio
con los IECA que con la asociación de nitrato e hidralazina (el
V-HeFT-I demostró que esta asociación reduce la mortalidad
frente a placebo en la ICCC con FEVI disminuida e incluso en el pequeño
subgrupo con FEVI normal) y ELITE II sugieren que si un paciente con
ICCC no tolera los IECA se emplee un ARA II mejor que la combinación
de nitrato e hidralazina (nivel de evidencia B) y, si esta situación
tampoco fuera posible, se debería entonces indicar aquella asociación.
Bloqueadores
de los canales del calcio
Los bloqueadores de los canales del calcio (BCC) son potentes vasodilatadores
sistémicos y coronarios, con acción inotrópica
negativa, que activan la respuesta neurohormonal de los sistemas adrenérgico,
renina-angiotensina y arginina-vasopresina.
Los BCC de primera generación (nifedipino, diltiazem y verapamilo)
están contraindicados en la disfunción ventricular asintomática
por no mejorar la tolerancia al ejercicio y poder precipitar o agravar
la ICCC.
Recientes estudios realizados con los BCC felodipino (V-HeFT-III) y
amlodipino (PRAISE II) parecen avalar la seguridad de estos fármacos
en la ICCC. Estos BCC, aunque no mejoran la supervivencia de estos enfermos,
tampoco empeoran su pronóstico (nivel de evidencia A).
La mayoría de los BCC no deberían emplearse en el tratamiento
de la ICCC (nivel de evidencia C), excepto en la disfunción diastólica,
en la que son de elección fármacos cronotropo-negativos,
como los BB adrenérgicos y el verapamilo, los cuales alargan
el período de diástole favoreciendo el llenado del VI
a presiones bajas y mejoran la capacidad de ejercicio y la velocidad
pico de llenado ventricular izquierdo.
Fármacos
inotrópico-positivos
La digoxina mejora la calidad de vida, capacidad funcional y sintomatología,
no empeora el pronóstico, es de primera elección en la
fibrilación auricular rápida, y reduce la mortalidad por
ICCC progresiva y el número de hospitalizaciones (nivel de evidencia
B).
La digoxina tiene un efecto inotrópico (probablemente también
vasodilatador y diurético) y no debe utilizarse en el tratamiento
de la ICCC en ritmo sinusal con FEVI normal (disfunción diastólica).
En la ICCC en ritmo sinusal con FEVI reducida (disfunción sistólica)
la digoxina se debe emplear en los casos en los que no se obtiene mejoría
con la combinación de diuréticos e IECA (triple terapia),
o en los que no se toleran los IECA, los ARA II, ni la asociación
dinitrato de isosorbide-hidralazina.
La digitalización se debe iniciar con 0,25 mg/día si la
función renal es normal, obteniendo niveles adecuados en una
semana. La dosis usual de mantenimiento debe oscilar entre 0,25 y 0,375
mg al día los siete días de la semana en la población
adulta, y entre 0,625 y 0,125 mg (ocasionalmente 0,25 mg) en los ancianos.
En el tratamiento con digoxina deben evitarse tanto la infradosificación
como las pausas de tratamiento superiores a 24 horas.
Sin embargo, debe saberse que este fármaco tiene un estrecho
margen terapéutico (los niveles plasmáticos efectivos
deben oscilar entre 0,8 y 1,9 ng/ml) y, por lo tanto es capaz de ocasionar
determinados efectos adversos (Tabla XIV). Estas reacciones adversas
de la digoxina son más frecuentes en los ancianos, dado que en
estos pacientes el deterioro de la función renal relacionado
con la edad y la reducción de la masa muscular aumentan los niveles
séricos del fármaco. En este sentido deben recordarse
los resultados de un reciente estudio llevado a cabo en pacientes muy
ancianos diagnosticados de ICCC (edad media de 85 años) que recibían
tratamiento con un IECA o digoxina, según los cuales el empleo
de este fármaco se asoció a una mayor mortalidad y un
mayor deterioro físico.
Otras circunstancias que también pueden causar una digoxinemia
elevada son la interacción con otros fármacos de uso común
en el paciente cardiópata como el verapamilo, la espironolactona,
amiodarona, propafenona, quinidina, eritromicina y tetracicilina entre
otros, así como la coexistencia de hipotiroidismo, hipokaliemia
o hipomagnesemia.
La digoxina está contraindicada en caso de bradicardia, bloqueos
aurículo-ventriculares de segundo y tercer grado, enfermedad
del seno, síndrome de Wolf-Parkinson-White, síndrome del
seno carotídeo, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva,
hipokaliemia e hipercalcemia.
La digoxinemia se debe cuantificar siempre en los casos en los que se
observe un agravamiento de la ICCC, signos electrocardiográficos
o síntomas clínicos de toxicidad, asociación en
el tratamiento del paciente de fármacos que puedan causar interacción
medicamentosa o deterioro de la función renal.
En caso de sospecharse insuficiencia renal, debido al estrecho margen
terapéutico de la digoxina, puede calcularse el Aclaramiento
de Creatinina (AC) en varones mediante la fórmula de Cockroft
y Gault (en la mujer este valor debe multiplicarse por 0,85):
(140-edad en años)
x peso (Kg)
AC =
72 x creatinina sérica (mg/dl)
Debe saberse que
ante la observación de una digoxinemia superior a 2 ng/ml se
recomienda suspender la administración del fármaco y ajustar
convenientemente su posología.
Otros agentes inotrópicos-positivos como la amrinona, milrinona,
vesnarinona e ibopamina han demostrado en diversos estudios (PRIME II
entre otros) que no son de utilidad en el tratamiento crónico
de la ICCC e incluso aumentan su mortalidad, probablemente por incrementar
la producción de arritmias (nivel de evidencia A).
Betabloqueadores
Los BB actúan sobre el sistema neurohormonal endógeno,
centrando su acción en la inhibición del sistema nervioso
simpático y ejerciendo su acción de forma selectiva sobre
los b1 receptores (metoprolol y bisoprolol), b1 y b2 receptores (propranolol)
o b1, b2 y a1 receptores adrenérgicos (carvedilol).
Estos fármacos, hasta hace unos años contraindicados en
el tratamiento de la ICCC, han demostrado reducir el riesgo de mortalidad
total, muerte cardiovascular e ingresos hospitalarios.
Los BB deben manejarse con precaución ya que pueden descompensar
la enfermedad, y su posología inicial debe ser reducida para
posteriormente incrementarla de forma progresiva (Tabla XV). Pueden
utilizarse junto a la digoxina, diuréticos e IECA y, en general,
se estima que su utilización en el tratamiento de la ICCC puede
disminuir la mortalidad en torno al 32 por ciento.
Diversos estudios han demostrado (nivel de evidencia A) la utilidad
de algunos BB en el tratamiento de la ICCC. Así, el empleo de
carvedilol (estudios Americano, Australiano-Nueva Zelanda y recientemente
el CAPRICORN) disminuye la progresión de la ICCC y el número
de hospitalizaciones. Igualmente, el uso de bisoprolol (estudio CIBIS-II)
incrementa la capacidad funcional del ventrículo izquierdo y
la supervivencia en la ICCC estable. Por último, también
la utilización de metoprolol (estudio MERIT-HF) mejora claramente
la supervivencia en la ICCC en clase funcional II-IV de la NYHA tratada
con IECA, diuréticos y digoxina.
Por el contrario, no parece existir el denominado efecto de clase entre
los BB, ya que el empleo de bucindolol no ha demostrado reducir la mortalidad
en la ICCC (estudio BEST).
En base a esta información, debe saberse que en la actualidad
se está investigando (estudio Seniors) el efecto de nebivolol
en pacientes ancianos diagnosticados de ICCC y que, hoy por hoy, únicamente
carvedilol, bisoprolol y metoprolol están recomendados en el
tratamiento de la ICCC.
Al iniciar el tratamiento con BB puede haber descompensaciones y empeoramiento
de la ICCC que requieren ajustar la dosis de diuréticos y/o IECA,
por lo que se vigilará estrechamente al paciente durante las
4-6 primeras semanas (titulación de dosis), período tras
el que suele aparecer mejoría clínica y hemodinámica
(FEVI) significativas.
Las principales reacciones adversas de los BB son la hipotensión
(se evitará una presión arterial sistólica inferior
a 90 mm Hg), retención de fluidos y empeoramiento de la ICCC
(la vasodilatación renal y sistémica de carvedilol no
ha sido observada con otros BB), bradicardia (se mantendrá la
frecuencia cardíaca por encima de los 50 latidos por minuto)
y bloqueo cardíaco.
Las contraindicaciones clásicas de los BB son la hipotensión
sintomática, bradicardia, enfermedad del seno, bloqueos aurículo-ventriculares
de grado II y III (si no es portador de marcapasos) y asma bronquial.
Se debe tener precaución en los trastornos depresivos, dado que
el uso de estos fármacos puede empeorarlos.
Otras alternativas
terapéuticas
Antiarrítmicos
Aunque hasta ahora la prevención de arritmias ventriculares en
la ICCC con antiarrítmicos no ha logrado reducir la mortalidad
global ni súbita (nivel de evidencia C), es habitual su uso por
las frecuentes complicaciones arritmogénicas.
Se estima que el 30-50 por ciento de los pacientes con ICCC fallecen
de forma súbita por una arritmia. Este hecho es mucho más
frecuente en las clases funcionales I-III de la NYHA, ya que en la clase
IV suelen hacerlo por el propio carácter refractario de la ICCC.
La amiodarona parece ser de elección en el tratamiento de la
taquicardia ventricular sintomática, especialmente si la FEVI
es superior al 30 por ciento. Los resultados del "Amiodarone Trials
Meta-Analysis Investigators", indican que la profilaxis con amiodarona
en pacientes con ICCC y disfunción ventricular izquierda importante,
con alto riesgo de muerte súbita y/o arritmia grave, es un tratamiento
razonable (nivel de evidencia B).
Anticoagulantes
Los anticoagulantes se emplean en la prevención de las frecuentes
complicaciones embolígenas de la ICCC (nivel de evidencia C).
Suelen utilizarse los dicumarínicos (acenocumarol), el INR (Razón
Normalizada Internacional) debe mantenerse entre 2,0 y 3,0 y sus principales
indicaciones son la historia de embolismo pulmonar o sistémico,
fibrilación auricular paroxística o crónica, evidencia
ecocardiográfica de trombo mural y, aunque no demostrado de forma
concluyente, la disfunción ventricular sistólica severa.
TRATAMIENTO
SEGÚN LA FASE EVOLUTIVA Y EL TIPO DE DISFUNCIÓN VENTRICULAR
Con los métodos diagnósticos que en la actualidad dispone
el médico de familia puede llevarse a cabo un diagnóstico
razonablemente certero de la ICCC en AP y evaluar la conveniencia o
no de efectuar un estudio hospitalario inmediato, en cuyo caso (ver
criterios de derivación) se procederá a su remisión.
Así, si la evaluación clínica y valoración
funcional de la ICCC no pronostican una disfunción ventricular
grave (en general grado II y algunos III de la NYHA), debe solicitarse
un estudio ecocardiográfico e iniciarse el tratamiento de la
enfermedad, incluido el farmacológico, de forma inmediata (Figura
4).
Posteriormente, una vez encaminado en AP el diagnóstico hacia
disfunción sistólica o diastólica, hecho de capital
importancia ya que como se ha dicho su pronóstico y tratamiento
son diferentes, se debe indicar el tratamiento apropiado (Tabla XVI)
a la FEVI que posea el paciente.
Disfunción
sistólica
El manejo de la insuficiencia cardíaca por disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo aparece recogido en
la Figura 5 y se detalla a continuación.
Disfunción
asintomática
IECA: se emplearán en pacientes asintomáticos con disfunción
sistólica y FEVI no superior al 35 por ciento, a la dosis apropiada
para prolongar la supervivencia, siempre y cuando no esté contraindicado
su uso. Cuando la FEVI es superior al 35 por ciento, estos fármacos
también han demostrado detener la progresión de la ICCC.
ICCC ligera,
clase funcional II de la NYHA
IECA: también en este caso son los fármacos de elección,
sea cual sea la etiología, edad o sexo del paciente.
Se debe valorar el uso de ARA II o la asociación de hidralazina
y nitrato cuando estén contraindicados los IECA.
Diuréticos: se pautará inicialmente un diurético
tiazídico a la dosis mínima eficaz si existen síntomas
congestivos, y será sustituido por uno de asa en caso de ineficacia.
Nunca se emplearán en monoterapia en tratamientos crónicos.
Digoxina: de elección en la fibrilación auricular rápida
(frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto). Se debe
emplear en ritmo sinusal si no se controlan los síntomas con
IECA y diuréticos a dosis elevadas.
BB: debe considerarse su empleo en el tratamiento habitual de la ICCC,
principalmente en la disfunción miocárdica de origen desconocido
o isquémico en clases funcionales II y III, siempre que exista
una frecuencia cardíaca basal superior a 70 latidos por minuto,
presión arterial sistólica superior a 90 mm Hg, y sean
pacientes estables en los que no se ha modificado la dosis de IECA y/o
diurético en el último mes.
ICCC moderada,
clase funcional III de la NYHA
Generalmente suele emplearse la combinación de IECA, digoxina
y diurético de asa asociado a dosis bajas de espironolactona.
Se debe asociar un BB.
Los ARA II y la asociación de hidralazina y nitratos son una
alternativa a los IECA, pudiéndose administrar los nitratos solos
en las formas muy severas para reforzar la acción de los IECA
y diuréticos.
ICCC severa,
clase funcional IV de la NYHA
Esta clase funcional de la ICCC es de manejo hospitalario.
Disfunción
diastólica
La etiología de la ICCC debe sugerir el uso de los diferentes
agentes terapéuticos, manteniéndose el ritmo sinusal y
reduciéndose la frecuencia ventricular con un BB para aumentar
el tiempo de llenado del VI.
Se aconseja reducir la masa ventricular izquierda con el empleo de un
IECA y mejorar la relajación ventricular izquierda con un IECA,
BB o BCC.
No está indicada la digoxina, excepto que coexistiese fibrilación
auricular rápida, por el deterioro que este fármaco puede
ocasionar en la diástole.
En general, se emplearán los siguientes agentes terapéuticos:
- Dieta hiposódica y diuréticos: se deben pautar a todos
los pacientes inicialmente.
- IECA o BCC (verapamilo): en caso de no obtenerse respuesta con la
dieta hiposódica y diuréticos, ya que estos fármacos
parecen mejorar la función diastólica.
- BB o la asociación dinitrato de isosorbide e hidralazina: si
aún persiste mal control de la ICCC.
- Dieta hiposódica, diuréticos y nitratos: en caso de
congestión pulmonar.
|Sumario
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