Insuficiencia Cardiaca Congestiva Crónica
en Atención primaria
Diagnóstico
El diagnóstico provisional de la ICCC es esencialmente clínico
y está basado en la realización de una correcta anamnesis
y una completa exploración física.
Además, la realización de unas sencillas exploraciones
complementarias al alcance de cualquier médico de AP, como la
analítica, el electrocardiograma (ECG) y radiografía (Rx)
póstero-anterior y lateral de tórax posibilitan una buena
aproximación al diagnóstico de este síndrome, hasta
que éste se confirme mediante la ecocardiografía, técnica
que ratificará la existencia de una disfunción sistólica
con una FEVI disminuida, disfunción diastólica u obstrucción
cardíaca.
Por último, debe decirse que siempre que sea posible se debe
identificar el mecanismo fisiopatológico de la ICCC, y averiguar
la cardiopatía causal si existe, ya que el tratamiento más
adecuado de la enfermedad, al menos en los primeros estadios de la misma,
es el etiológico.
Anamnesis
y exploración física
Al realizar la anamnesis se debe interrogar al paciente sobre la fecha
aproximada de comienzo de la ICCC y si se obtuvo respuesta anteriormente
con el empleo de algún tipo de tratamiento. Igualmente, se debe
preguntar sobre la existencia de factores de riesgo (Tabla II) e identificar
sus principales síntomas y signos.
Los principales síntomas y signos de ICCC son:
- Disnea (y/o tos), disnea de reposo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna.
- Fatigabilidad (síntoma de bajo gasto).
- Edema periférico con fóvea (maleolar, sacro), pulmonar,
ascitis, anasarca (aumento de peso de unos 5 Kg.).
- Hepatomegalia.
- Crepitantes bibasales que ocupen al menos un tercio de los campos
pulmonares y no desaparezcan con la tos.
- Tercer ruido cardíaco o galope ventricular (S3), signo sugerente
de disfunción sistólica severa.
- Galope auricular por cuarto ruido cardíaco (S4) que, en ausencia
de cardiomegalia, sugiere disfunción diastólica.
- Ingurgitación yugular.
- Cardiomegalia con desplazamiento del ápex más allá
del quinto espacio intercostal izquierdo.
- Soplos cardíacos.
Pero el diagnóstico clínico de la ICCC no siempre es fácil.
Así, en algunas ocasiones la enfermedad muestra una sintomatología
florida y su reconocimiento se realiza de una forma sencilla. Sin embargo,
otras veces su diagnóstico puede verse dificultado por exteriorizar
el paciente exclusivamente disnea de esfuerzo y/o fatigabilidad muscular,
relatados como una incapacidad para el esfuerzo en la que se asocian
una astenia intensa y disnea, síntomas que, por otro lado, pueden
estar presentes en patologías muy frecuentes.
La disnea, asociada o no a la fatiga muscular, es el síntoma
cardinal de la ICCC. Este síntoma permite clasificar a los pacientes,
según la limitación al ejercicio que ocasione, en las
cuatro clases funcionales que define la New York Heart Association (NYHA),
las cuales facilitan al clínico la realización de una
valiosa aproximación al pronóstico, evolución y
respuesta al tratamiento de la enfermedad (Tabla V).
Por otro lado, la pobre sensibilidad de la clínica de la ICCC
originó que, a raíz del estudio de Framingham, con el
fin de mejorar la capacidad diagnóstica y evitar falsos positivos
y falsos negativos, se establecieran unos criterios clínicos
mayores y menores. Estos son los denominados criterios de Framingham,
que son en la actualidad los más conocidos y utilizados (Figura
3), y permiten establecer el diagnóstico clínico de ICCC
cuando se observan al menos dos criterios de los denominados mayores,
o uno mayor y dos menores, dado que los criterios menores únicamente
se consideran válidos si se excluyen otras causas.
Radiografía
de Tórax
La Rx póstero-anterior y lateral de tórax debe realizarse
siempre en la valoración inicial del paciente con ICCC, así
como cuando se observen signos de empeoramiento. La Rx de tórax
puede facilitar en gran medida la identificación de la patología
causal y ayudar al clínico a evaluar la severidad y la evolución
de la enfermedad.
La presencia de cardiomegalia (índice cardio-torácico
superior al 50 por ciento) en la Rx póstero-anterior de tórax
de un paciente que presente sintomatología propia de la enfermedad,
sugiere ICCC sistólica, se considera un signo de severidad y
tiene valor pronóstico. Su ausencia es propia de la ICCC diastólica
o apunta error diagnóstico, aunque una silueta cardíaca
normal o una cardiomegalia discreta no deben descartar de forma concluyente
la enfermedad.
Otros signos que pueden observarse en la Rx de tórax son:
- Redistribución vascular.
- Edema intersticial pulmonar (líneas A y B de Kerley, edema
cisural, agrisado de la región perihiliar, derrame pleural bilateral).
- Edema alveolar.
En un estudio realizado en España, en el ámbito de la
AP, el hallazgo radiológico que con mayor frecuencia se encontró
en una muestra de 350 pacientes con criterios clínicos de ICCC
(estudio ICAP) fue la cardiomegalia (77,9 por ciento), seguido de la
redistribución vascular (28,2 por ciento) y del edema intersticial
(18,5 por ciento).
Electrocardiograma
El ECG se debe realizar siempre ante la sospecha ICCC en la valoración
inicial. En esta visita es frecuente encontrar hallazgos patológicos
como fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda,
bloqueos de la conducción intraventricular, isquemia, necrosis,
etc.
Igualmente, el ECG debe practicarse ante la aparición de una
evolución anormal de la enfermedad, ante la presencia de síntomas
o signos de gravedad (arritmias, palpitaciones, dolor torácico,
etc.) y cuando se pretende evaluar posibles alteraciones ocasionadas
por el empleo de determinados fármacos en su tratamiento (digital,
diuréticos, antiarrítmicos, etc.).
Aunque no existen unas características electrocardiográficas
especificas de la ICCC, una estricta normalidad de esta prueba complementaria
hace poco probable la existencia de la enfermedad.
Analítica
La analítica completa se debe solicitar también siempre
en la valoración inicial y posteriormente, según las circunstancias
individuales que se observen en cada paciente.
Los electrolitos deben evaluarse cada seis meses si el paciente recibe
tratamiento con diuréticos u otros fármacos que puedan
alterarlos, como los IECA y los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II), y si se observan extrasístoles ventriculares
en el ECG.
De igual manera, en determinadas ocasiones puede ser necesario también
comprobar en la analítica del paciente el nivel plasmático
de determinados fármacos, como la digital, para proceder a su
adecuado ajuste posológico.
En base a las recomendaciones realizadas por diferentes grupos de expertos,
puede decirse que las determinaciones básicas que se deben realizar
al paciente con sospecha o diagnóstico de ICCC en el ámbito
de la AP son:
- Hemograma: la anemia puede ser la única causa de disnea o agravar
el cuadro clínico de la ICCC cuando la hemoglobina es inferior
a 5 gr/dl o el hematócrito menor del 25 por ciento.
- Ionograma: puede revelar elevaciones o disminuciones patológicas
de la natremia y/o potasemia.
- Glucemia: la diabetes mellitus conduce frecuentemente a ICCC (CI,
miocardiopatía) y es una patología de mayor incidencia
en esta enfermedad.
- Perfil hepático: con frecuencia puede observarse su alteración
como consecuencia del compromiso hemodinámico existente (estasis
o bajo gasto) o del tratamiento de la propia enfermedad.
- Perfil renal: la función renal puede verse alterada como consecuencia
de la propia ICCC o de su tratamiento. El fallo renal con hipervolemia
y sobrecarga de volumen puede producir todas los síntomas de
la ICCC. Por otro lado, es conocido que las causas más frecuentes
del aumento de la creatinina plasmática son el tratamiento con
diuréticos y/o el bajo gasto cardíaco.
- Orina elemental: la observación de proteinuria o glucosuria
pueden sugerir la existencia de determinadas nefropatías que
suelen favorecer o complicar la ICCC.
Ecocardiografía
La ecocardiografía debe realizarse siempre en la valoración
inicial del paciente con ICCC.
La ecocardiografía es la técnica de elección para
la evaluación de la disfunción ventricular y el establecimiento
del diagnóstico etiológico de la enfermedad.
Esta prueba diagnóstica permite evaluar la FEVI (normal si es
igual o superior al 50 por ciento) y el estado de las válvulas.
Como se ha indicado previamente la FEVI es un factor pronóstico
muy importante en el paciente con ICCC. Por ello, la ecocardiografía
también facilita la evaluación pronóstica del paciente
al evaluar este parámetro.
Sin embargo, la evaluación de la función diastólica
del VI es más complicada. En la práctica clínica
se considera que un paciente padece una disfunción diastólica
cuando ante la presencia de un cuadro clínico de ICCC la FEVI
es ecocardiográficamente normal.
En la CI, causa igualmente frecuente de ICCC en nuestro medio, la ecocardiografía
puede efectuar un análisis detallado de la contractilidad segmentaria
del VI y, por lo tanto, permite evaluar la repercusión funcional
de la misma.
Otros procedimientos diagnósticos
En determinadas situaciones, otras pruebas complementarias pueden colaborar
en el estudio y valoración de la ICCC. Entre ellas destacan:
- El ECG ambulatorio (holter).
- Cateterismo cardíaco y coronariografía.
- Cardiología nuclear.
- Prueba de esfuerzo.
- Otras analíticas especiales:
- Iones: calcemia, fosforemia, magnesemia, sideremia, etc.
- Estudios hormonales: hormona tiroestimulante y tiroxina si existe
o se sospecha patología tiroidea o en el tratamiento de las arritmias
con amiodarona.
- Determinaciones neurohormonales: renina, angiotensina II, noradrenalina,
aldosterona, péptido natriurético auri-
cular, etc.
- Gases arteriales.
- Serología vírica: Coxsakie B, citomegalovirus, Echo
B y Borrelia burgdorferi en la enfermedad de Lyme.
- Biopsia endomiocárdica: en el caso de miocardiopatías,
rechazo postrasplante, miocarditis, sarcoidosis, etc.
- Estudios genéticos.
Para finalizar debe decirse que en muy pocas ocasiones debe demorarse
el inicio del tratamiento de la ICCC por tener que esperar a los resultados
de las pruebas complementarias solicitadas. Como recomiendan diversos
autores, el médico de familia puede y debe realizar un diagnóstico
razonablemente certero de este síndrome e instaurar el tratamiento
apropiado mientras espera el resultado de la ecocardiografía,
prueba que desafortunadamente todavía no tiene a su alcance y,
como es sabido, resulta imprescindible para efectuar el diagnóstico
definitivo de la enfermedad.
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